Hepatitis

La hepatitis viral aguda sigue tres fases distintas:

1. La fase prodrómica inicial (síntomas previos) incluye síntomas inespecíficos y similares a los de la gripe, comunes en muchas infecciones virales agudas. Estos incluyen fatiga , náuseas , vómitos , falta de apetito, dolor articular y dolores de cabeza. ^{[ 18 ] [ 19 ]} La fiebre, cuando está presente, es más común en casos de hepatitis A y E. ^{[ 18 ]} Al final de esta fase, las personas pueden experimentar síntomas específicos del hígado, como coluria (orina oscura) y heces de color arcilla. ^{[ 18 ] [ 19 ]}
2. El color amarillento de la piel y la esclerótica sigue al pródromo después de aproximadamente 1-2 semanas y puede durar hasta 4 semanas. ^{[ 18 ] [ 19 ]} Los síntomas inespecíficos que se observan en el pródromo generalmente se resuelven para entonces, pero las personas desarrollarán un agrandamiento del hígado y dolor o molestia en la parte superior derecha del abdomen. ^{[ 18 ]} Entre el 10 y el 20 % de las personas también experimentarán un agrandamiento del bazo , mientras que algunas personas también experimentarán una leve pérdida de peso involuntaria. ^{[ 18 ] [ 20 ]}
3. La fase de recuperación se caracteriza por la resolución de los síntomas clínicos de la hepatitis con elevaciones persistentes en los valores de laboratorio hepáticos y, potencialmente, un hígado persistentemente agrandado. ^{[ 18 ]} Se espera que todos los casos de hepatitis A y E se resuelvan completamente después de 1 a 2 meses. ^{[ 18 ]} La mayoría de los casos de hepatitis B también son autolimitados y se resolverán en 3 a 4 meses. Pocos casos de hepatitis C se resolverán por completo. ^{[ 18 ]}

Sin embargo, en ocasiones, la hepatitis aguda puede causar insuficiencia hepática . La insuficiencia hepática puede ser potencialmente mortal y provocar un coma o incluso la muerte. ^{[ 22 ]}

Tanto la hepatitis inducida por fármacos como la hepatitis autoinmune pueden presentarse de forma muy similar a la hepatitis viral aguda, con ligeras variaciones en los síntomas según la causa. ^{[ 23 ] [ 24 ]} Los casos de hepatitis inducida por fármacos pueden manifestarse con signos sistémicos de una reacción alérgica, como erupción cutánea, fiebre, serositis (inflamación de las membranas que recubren ciertos órganos), eosinófilos elevados (un tipo de glóbulo blanco) y supresión de la actividad de la médula ósea . ^{[ 23 ]}

La hepatitis fulminante, o muerte celular hepática masiva , es una complicación rara y potencialmente mortal de la hepatitis aguda que puede ocurrir en casos de hepatitis B, D y E, además de la hepatitis inducida por fármacos y la hepatitis autoinmune. ^{[ 18 ] [ 23 ] [ 24 ]} La complicación ocurre con mayor frecuencia en casos de coinfección por hepatitis B y D a una tasa del 2-20% y en mujeres embarazadas con hepatitis E a una tasa del 15-20% de los casos. ^{[ 18 ] [ 19 ]} Además de los signos de hepatitis aguda, las personas también pueden presentar signos de coagulopatía (estudios de coagulación anormales con hematomas y sangrado fáciles) y encefalopatía (confusión, desorientación y somnolencia ). ^{[ 18 ] [ 19 ]} La mortalidad debido a la hepatitis fulminante suele ser el resultado de varias complicaciones que incluyen edema cerebral , hemorragia gastrointestinal , sepsis , insuficiencia respiratoria o insuficiencia renal . ^{[ 18 ]}

Se observa que los casos agudos de hepatitis se resuelven bien en un período de seis meses. Cuando la hepatitis continúa durante más de seis meses, se denomina hepatitis crónica. ^{[ 25 ]} La hepatitis crónica suele ser asintomática al principio de su curso y se detecta solo mediante estudios de laboratorio hepáticos con fines de cribado o para evaluar síntomas inespecíficos. ^{[ 20 ] [ 21 ]} A medida que la inflamación progresa, los pacientes pueden desarrollar síntomas constitucionales similares a los de la hepatitis aguda, incluyendo fatiga, náuseas, vómitos, falta de apetito y dolor articular. ^{[ 21 ]} También puede presentarse ictericia, pero mucho más tarde en el proceso de la enfermedad y suele ser un signo de enfermedad avanzada. ^{[ 21 ]} La hepatitis crónica interfiere con las funciones hormonales del hígado, lo que puede provocar acné, hirsutismo (crecimiento anormal del vello) y amenorrea (ausencia de menstruación) en las mujeres. ^{[ 21 ]} El daño extenso y la cicatrización del hígado con el tiempo definen la cirrosis , una condición en la que la capacidad del hígado para funcionar se ve permanentemente impedida. ^{[ 20 ]} Esto produce ictericia, pérdida de peso, coagulopatía, ascitis (acumulación de líquido abdominal) y edema periférico (hinchazón de las piernas). ^{[ 21 ]} La cirrosis puede provocar otras complicaciones potencialmente mortales, como encefalopatía hepática , varices esofágicas , síndrome hepatorrenal y cáncer de hígado . ^{[ 20 ]}

La hepatitis autoinmune es una enfermedad crónica causada por una respuesta inmune anormal contra las células hepáticas. ^{[ 48 ]} Se cree que la enfermedad tiene una predisposición genética ya que está asociada con ciertos antígenos leucocitarios humanos involucrados en la respuesta inmune. ^{[ 49 ]} Como en otras enfermedades autoinmunes, pueden estar presentes autoanticuerpos circulantes y son útiles para el diagnóstico. ^{[ 50 ]} Los autoanticuerpos encontrados en pacientes con hepatitis autoinmune incluyen el anticuerpo antinuclear (ANA) sensible pero menos específico , el anticuerpo del músculo liso (SMA) y el anticuerpo citoplasmático antineutrófilo perinuclear atípico (p-ANCA) . ^{[ 50 ]} Otros autoanticuerpos que son menos comunes pero más específicos de la hepatitis autoinmune son los anticuerpos contra el microsoma hepatorrenal 1 (LKM1) y el antígeno hepático soluble (SLA). ^{[ 50 ]} La hepatitis autoinmune también puede ser desencadenada por fármacos (como nitrofurantoína , hidralazina y metildopa ), después de un trasplante de hígado o por virus (como el virus de la hepatitis A, el virus de Epstein-Barr o el sarampión ). ^{[ 34 ]}

La hepatitis autoinmune puede presentarse en cualquier punto del espectro, desde asintomática hasta hepatitis aguda o crónica, e incluso insuficiencia hepática fulminante. ^{[ 34 ]} Los pacientes son asintomáticos entre el 25 % y el 34 % de las veces, y el diagnóstico se sospecha en función de pruebas de función hepática anormales. ^{[ 50 ]} Algunos estudios muestran que entre el 25 % y el 75 % de los casos presentan signos y síntomas de hepatitis aguda. ^{[ 34 ] [ 51 ]} Al igual que otras enfermedades autoinmunes, la hepatitis autoinmune suele afectar a mujeres jóvenes (aunque puede afectar a pacientes de cualquier sexo y edad), y los pacientes pueden presentar signos y síntomas clásicos de autoinmunidad, como fatiga, anemia, anorexia, amenorrea , acné, artritis, pleuritis , tiroiditis , colitis ulcerosa , nefritis y erupción maculopapular . ^{[ 34 ]} La hepatitis autoinmune aumenta el riesgo de cirrosis, y el riesgo de cáncer de hígado aumenta aproximadamente un 1 % por cada año de enfermedad. ^{[ 34 ]}

Muchas personas con hepatitis autoinmune tienen otras enfermedades autoinmunes . ^{[ 52 ]} La hepatitis autoinmune es distinta de otras enfermedades autoinmunes del hígado, como la cirrosis biliar primaria y la colangitis esclerosante primaria , las cuales también pueden provocar cicatrización, fibrosis y cirrosis hepática. ^{[ 34 ] [ 50 ]}

Las causas genéticas de la hepatitis incluyen la deficiencia de alfa-1-antitripsina , la hemocromatosis y la enfermedad de Wilson . ^{[ 34 ]} En la deficiencia de alfa-1-antitripsina, una mutación codominante en el gen de la alfa-1-antitripsina produce la acumulación anormal de la proteína AAT mutante dentro de las células hepáticas, lo que conduce a una enfermedad hepática. ^{[ 53 ]} La hemocromatosis y la enfermedad de Wilson son enfermedades autosómicas recesivas que implican un almacenamiento anormal de minerales. ^{[ 34 ]} En la hemocromatosis, se acumulan cantidades excesivas de hierro en múltiples sitios del cuerpo, incluido el hígado, lo que puede conducir a la cirrosis. ^{[ 34 ]} En la enfermedad de Wilson, se acumulan cantidades excesivas de cobre en el hígado y el cerebro, causando cirrosis y demencia. ^{[ 34 ]}

Cuando el hígado está afectado, la deficiencia de alfa-1-antitripsina y la enfermedad de Wilson tienden a presentarse como hepatitis en el período neonatal o en la infancia. ^{[ 34 ]} La hemocromatosis generalmente se presenta en la edad adulta, con el inicio de la enfermedad clínica usualmente después de los 50 años. ^{[ 34 ]}

La hepatitis isquémica (también conocida como hígado de choque) se produce por una disminución del flujo sanguíneo al hígado, como en casos de choque, insuficiencia cardíaca o insuficiencia vascular. ^{[ 54 ]} Esta afección se asocia con mayor frecuencia a la insuficiencia cardíaca , pero también puede ser causada por choque o sepsis . Los análisis de sangre de una persona con hepatitis isquémica mostrarán niveles muy elevados de enzimas transaminasas ( AST y ALT ). La afección generalmente se resuelve si se trata con éxito la causa subyacente. La hepatitis isquémica rara vez causa daño hepático permanente. ^{[ 55 ]}

La hepatitis también puede ocurrir en neonatos y es atribuible a una variedad de causas, algunas de las cuales no se observan típicamente en adultos. ^{[ 56 ]} La infección congénita o perinatal con los virus de la hepatitis, toxoplasma , rubéola , citomegalovirus y sífilis puede causar hepatitis neonatal. ^{[ 56 ]} Las anomalías estructurales como la atresia biliar y los quistes del colédoco pueden provocar daño hepático colestásico que conduce a hepatitis neonatal. ^{[ 56 ]} Las enfermedades metabólicas como los trastornos de almacenamiento de glucógeno y los trastornos de almacenamiento lisosomal también están implicadas. ^{[ 56 ]} La hepatitis neonatal puede ser idiopática , y en tales casos, la biopsia a menudo muestra células multinucleadas grandes en el tejido hepático. ^{[ 57 ]} Esta enfermedad se denomina hepatitis de células gigantes y puede estar asociada con infección viral, trastornos autoinmunes y toxicidad de fármacos. ^{[ 58 ] [ 59 ]}

La vía por la cual los virus hepáticos causan hepatitis viral se comprende mejor en el caso de la hepatitis B y C. ^{[ 18 ]} Los virus no activan directamente la apoptosis (muerte celular). ^{[ 18 ] [ 60 ]} Más bien, la infección de las células hepáticas activa los brazos innato y adaptativo del sistema inmunitario que conducen a una respuesta inflamatoria que causa daño y muerte celular, incluida la apoptosis inducida por virus a través de la inducción de la vía de señalización mediada por el receptor de muerte. ^{[ 18 ] [ 60 ] [ 61 ] [ 62 ]} Dependiendo de la fuerza de la respuesta inmunitaria, los tipos de células inmunitarias involucradas y la capacidad del virus para evadir la defensa del cuerpo, la infección puede conducir a la eliminación (enfermedad aguda) o a la persistencia (enfermedad crónica) del virus. ^{[ 18 ]} La presencia crónica del virus dentro de las células hepáticas resulta en múltiples oleadas de inflamación , lesión y cicatrización de heridas que con el tiempo conducen a cicatrices o fibrosis y culminan en carcinoma hepatocelular . ^{[ 60 ] [ 63 ]} Las personas con respuesta inmunitaria deficiente tienen mayor riesgo de desarrollar una infección crónica. ^{[ 18 ]} Las células asesinas naturales son los principales impulsores de la respuesta innata inicial y crean un entorno de citocinas que resulta en el reclutamiento de células T colaboradoras CD4 y células T citotóxicas CD8 . ^{[ 64 ] [ 65 ]} Los interferones de tipo I son las citocinas que impulsan la respuesta antiviral. ^{[ 65 ]} En la hepatitis B y C crónica, la función de las células asesinas naturales está deteriorada. ^{[ 64 ]}

La esteatohepatitis se observa tanto en la enfermedad hepática alcohólica como en la no alcohólica y es la culminación de una cascada de eventos que comenzaron con una lesión. En el caso de la esteatohepatitis no alcohólica , esta cascada se inicia por cambios en el metabolismo asociados con la obesidad, la resistencia a la insulina y la desregulación lipídica. ^{[ 66 ] [ 67 ]} En la hepatitis alcohólica , el consumo excesivo crónico de alcohol es el culpable. ^{[ 68 ]} Aunque el evento desencadenante puede ser diferente, la progresión de los eventos es similar y comienza con la acumulación de ácidos grasos libres (AGL) y sus productos de degradación en las células hepáticas en un proceso llamado esteatosis . ^{[ 66 ] [ 67 ] [ 68 ]} Este proceso inicialmente reversible supera la capacidad del hepatocito para mantener la homeostasis lipídica, lo que conduce a un efecto tóxico a medida que las moléculas de grasa se acumulan y se degradan en el contexto de una respuesta de estrés oxidativo . ^{[ 66 ] [ 67 ] [ 68 ]} Con el tiempo, esta deposición anormal de lípidos activa el sistema inmunitario a través del receptor tipo Toll 4 (TLR4), lo que resulta en la producción de citocinas inflamatorias como el TNF que causan daño y muerte de las células hepáticas. ^{[ 66 ] [ 67 ] [ 68 ]} Estos eventos marcan la transición a la esteatohepatitis y, en el contexto de una lesión crónica, eventualmente se desarrolla fibrosis , estableciendo eventos que conducen a la cirrosis y al carcinoma hepatocelular. ^{[ 66 ]} Microscópicamente, los cambios que se pueden observar incluyen esteatosis con hepatocitos grandes e hinchados ( balonamiento ), evidencia de daño celular y muerte celular (apoptosis, necrosis), evidencia de inflamación en particular en la zona 3 del hígado , grados variables de fibrosis y cuerpos de Mallory . ^{[ 66 ] [ 69 ] [ 70 ]}

La hepatitis viral se diagnostica principalmente mediante análisis de sangre para detectar niveles de antígenos virales (como el antígeno de superficie o el antígeno central de la hepatitis B ), anticuerpos antivirales (como el anticuerpo de superficie contra la hepatitis B o el anticuerpo contra la hepatitis A) o ADN/ARN viral. ^{[ 18 ] [ 34 ]} En la infección temprana (es decir, dentro de la primera semana), se encuentran anticuerpos IgM en la sangre. ^{[ 34 ]} En la infección tardía y después de la recuperación, los anticuerpos IgG están presentes y permanecen en el cuerpo hasta por años. ^{[ 34 ]} Por lo tanto, cuando un paciente es positivo para anticuerpos IgG pero negativo para anticuerpos IgM, se considera inmune al virus debido a una infección previa y recuperación o a una vacunación previa. ^{[ 34 ]}

En el caso de la hepatitis B, existen análisis de sangre para detectar múltiples antígenos virales (que son diferentes componentes de la partícula viral ) y anticuerpos. ^{[ 77 ]} La ​​combinación de positividad para antígenos y anticuerpos puede proporcionar información sobre la etapa de la infección (aguda o crónica), el grado de replicación viral y la infectividad del virus. ^{[ 77 ]}

El factor distintivo más evidente entre la esteatohepatitis alcohólica (EHA) y la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) es el antecedente de consumo excesivo de alcohol. ^{[ 78 ]} Por lo tanto, en pacientes con consumo nulo o mínimo de alcohol, es improbable que el diagnóstico sea hepatitis alcohólica. En aquellos que consumen alcohol, el diagnóstico puede ser igualmente probable, ya sea hepatitis alcohólica o no alcohólica, especialmente si existe obesidad, diabetes y síndrome metabólico concomitantes. En este caso, la hepatitis alcohólica y la no alcohólica pueden distinguirse por el patrón de anomalías en las enzimas hepáticas; específicamente, en la esteatohepatitis alcohólica, AST > ALT con una relación AST:ALT > 2:1, mientras que en la esteatohepatitis no alcohólica, ALT > AST con una relación ALT:AST > 1,5:1. ^{[ 78 ]}

Las biopsias hepáticas muestran hallazgos idénticos en pacientes con ASH y NASH, específicamente, la presencia de infiltración de polimorfonucleares , necrosis y apoptosis de hepatocitos en forma de degeneración balonizante , cuerpos de Mallory y fibrosis alrededor de venas y senos. ^{[ 34 ]}

La hepatitis A causa una enfermedad aguda que no progresa a enfermedad hepática crónica. Por lo tanto, la función del cribado es evaluar el estado inmunitario en personas con alto riesgo de contraer el virus, así como en personas con enfermedad hepática conocida en quienes la infección por hepatitis A podría provocar insuficiencia hepática. ^{[ 80 ] [ 81 ]} Las personas de estos grupos que no son inmunes pueden recibir la vacuna contra la hepatitis A. ^{[ 82 ]}

Entre las personas con alto riesgo y que necesitan someterse a pruebas de detección se incluyen: ^{[ 83 ] [ 84 ] [ 85 ]}

• Personas en contacto cercano (ya sea viviendo o teniendo contacto sexual) con alguien que tiene hepatitis A
• Personas que viajan a una zona con hepatitis A endémica
• Personas que no tienen acceso a agua potable
• Personas que consumen drogas ilícitas
• Personas con enfermedad hepática
• Personas con malos hábitos de higiene, como no lavarse las manos después de usar el baño o cambiar pañales.

La presencia de IgG anti-hepatitis A en la sangre indica una infección pasada por el virus o una vacunación previa. ^{[ 86 ]}

Los CDC , la OMS , el USPSTF y el ACOG recomiendan la detección sistemática de la hepatitis B para ciertas poblaciones de alto riesgo. ^{[ 87 ] [ 88 ] [ 89 ] [ 90 ]} Específicamente, estas poblaciones incluyen a las personas que:

• Inicio de la terapia inmunosupresora o citotóxica ^{[ 87 ]}
• Donantes de sangre, órganos o tejidos ^{[ 89 ]}
• Nacidos en países donde la prevalencia de hepatitis B es alta (definida como ≥2% de la población), independientemente de si han sido vacunados o no ^{[ 87 ] [ 88 ]}
• Nacidos en los Estados Unidos cuyos padres son de países donde la prevalencia de hepatitis B es muy alta (definida como ≥8% de la población) y que no fueron vacunados ^{[ 87 ] [ 88 ]}
• Se encontró que tenía enzimas hepáticas elevadas sin una causa conocida ^{[ 87 ].}
• VIH positivo ^{[ 87 ] [ 88 ] [ 89 ]}
• En contacto cercano con (es decir, vivir o tener relaciones sexuales con) personas que se sabe que tienen hepatitis B ^{[ 87 ] [ 88 ] [ 89 ]}
• Encarcelado ^{[ 89 ]}
• Usuarios de drogas intravenosas ^{[ 87 ] [ 88 ] [ 89 ]}
• Hombres que tienen sexo con hombres ^{[ 87 ] [ 88 ] [ 89 ]}
• En hemodiálisis ^{[ 87 ]}
• Embarazada ^{[ 87 ] [ 88 ] [ 90 ]}

El cribado consiste en un análisis de sangre que detecta el antígeno de superficie de la hepatitis B ( HBsAg ). Si el HBsAg está presente, una segunda prueba —generalmente realizada en la misma muestra de sangre— que detecta el anticuerpo contra el antígeno central de la hepatitis B (anti- HBcAg ) puede diferenciar entre infección aguda y crónica. ^{[ 87 ] [ 91 ]} Las personas de alto riesgo cuyos análisis de sangre dan negativo para HBsAg pueden recibir la vacuna contra la hepatitis B para prevenir futuras infecciones. ^{[ 87 ] [ 88 ] [ 89 ] [ 90 ]}

Los CDC , la OMS , el USPSTF , la AASLD y el ACOG recomiendan realizar pruebas de detección a personas con alto riesgo de infección por hepatitis C. ^{[ 90 ] [ 92 ] [ 93 ] [ 94 ] [ 11 ]} Estas poblaciones incluyen a personas que:

• Adultos en los Estados Unidos nacidos entre 1945 y 1965 ^{[ 94 ] [ 11 ]}
• Donantes de sangre u órganos. ^{[ 11 ]}
• Nacidos de madres positivas al VHC ^{[ 11 ]}
• VIH positivo ^{[ 92 ] [ 93 ] [ 94 ] [ 11 ]}
• Encarcelados o que lo hayan estado en el pasado ^{[ 92 ] [ 93 ] [ 94 ] [ 11 ]}
• Usuarios de drogas ilícitas intranasales ^{[ 92 ] [ 93 ] [ 94 ] [ 11 ]}
• Usuarios de drogas intravenosas (pasados ​​o actuales) ^{[ 92 ] [ 93 ] [ 94 ] [ 11 ]}
• Hombres que tienen sexo con hombres ^{[ 11 ]}
• En hemodiálisis a largo plazo, o que lo hayan estado en el pasado ^{[ 92 ] [ 93 ] [ 94 ] [ 11 ]}
• Embarazada y participando en conductas de alto riesgo ^{[ 90 ]}
• Receptores de productos sanguíneos u órganos antes de 1992 en los Estados Unidos ^{[ 92 ] [ 94 ] [ 11 ]}
• Receptores de tatuajes en un "entorno no regulado" ^{[ 94 ] [ 11 ]}
• Trabajadoras sexuales ^{[ 93 ]}
• Trabajadores en un entorno sanitario que han sufrido una lesión por pinchazo de aguja ^{[ 11 ]}

For people in the groups above whose exposure is ongoing, screening should be periodic, though there is no set optimal screening interval.^[94] The AASLD recommends screening men who have sex with men who are HIV-positive annually.^[11] People born in the US between 1945 and 1965 should be screened once (unless they have other exposure risks).^[92][94][11]

Screening consists of a blood test that detects anti-hepatitis C virus antibody. If anti-hepatitis C virus antibody is present, a confirmatory test to detect HCV RNA indicates chronic disease.^[93][11]

The CDC, WHO, USPSTF, AASLD, and ACOG recommend screening people at high risk for hepatitis D infection.^{[90][92][93][94][11]} These populations include people who are:

• Blood or organ donors.^[11]
• Incarcerated, or who have been in the past^{[92][93][94][11]}
• Intranasal illicit drug users^{[92][93][94][11]}
• Intravenous drug users (past or current)^{[92][93][94][11]}
• Sex workers^[93]
• Workers in a healthcare setting who have had a needlestick injury^[11]

Hepatitis D is extremely rare. Symptoms include chronic diarrhea, anal and intestinal blisters, dark or tea-coloured urine (due to increased secretion of bilirubin), and burnt-popcorn-scented breath.^{[87][88][89][95]}

Screening consists of a blood test that detects the anti-hepatitis D virus antibody. If the anti-hepatitis D virus antibody is present, a confirmatory test to detect HDV RNA DNA indicates chronic disease.^[93][11]

La hepatitis A generalmente no progresa a un estado crónico y rara vez requiere hospitalización. ^{[ 18 ] [ 83 ]} El tratamiento es de apoyo e incluye medidas como la hidratación intravenosa (IV) y el mantenimiento de una nutrición adecuada. ^{[ 18 ] [ 83 ]}

En raras ocasiones, las personas con el virus de la hepatitis A pueden desarrollar rápidamente insuficiencia hepática, denominada insuficiencia hepática fulminante , especialmente los ancianos y aquellos que tenían una enfermedad hepática preexistente, en particular la hepatitis C. ^{[ 18 ] [ 83 ]} Los factores de riesgo de mortalidad incluyen la edad avanzada y la hepatitis C crónica . ^{[ 18 ]} En estos casos, puede ser necesario un tratamiento de soporte más agresivo y un trasplante de hígado. ^{[ 18 ]}

La Asociación Estadounidense para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (AASLD-IDSA) recomiendan el tratamiento antiviral para todos los pacientes con infección crónica por hepatitis C, excepto aquellos con afecciones médicas crónicas adicionales que limitan su esperanza de vida. ^{[ 11 ]}

Una vez adquirido, la persistencia del virus de la hepatitis C es la norma, lo que resulta en hepatitis C crónica. El objetivo del tratamiento es la prevención del carcinoma hepatocelular (CHC). ^{[ 114 ]} La mejor manera de reducir el riesgo a largo plazo de CHC es lograr una respuesta virológica sostenida (RVS). ^{[ 114 ]} La RVS se define como una carga viral indetectable a las 12 semanas después de la finalización del tratamiento e indica una curación. ^{[ 115 ] [ 116 ]} Los tratamientos disponibles actualmente incluyen fármacos antivirales de acción indirecta y directa. ^{[ 115 ] [ 116 ]} Los antivirales de acción indirecta incluyen el interferón pegilado (PEG IFN) y la ribavirina (RBV), que en combinación han sido históricamente la base de la terapia para el VHC. ^{[ 115 ] [ 116 ]} La duración y la respuesta a estos tratamientos varían según el genotipo. ^{[ 115 ] [ 116 ]} Estos agentes son mal tolerados, pero aún se utilizan en algunas zonas con escasos recursos. ^{[ 115 ] [ 116 ]} En países con altos recursos, han sido reemplazados por agentes antivirales de acción directa, que aparecieron por primera vez en 2011; estos agentes se dirigen a las proteínas responsables de la replicación viral e incluyen las siguientes tres clases: ^{[ 115 ] [ 116 ]}

• Inhibidores de la proteasa NS3 y NS4A , incluidos telaprevir , boceprevir , simeprevir y otros.
• Inhibidores de NS5A , incluidos ledipasvir , daclatasvir y otros.
• Inhibidores de NS5B , incluidos sofosbuvir , dasabuvir y otros.

Estos fármacos se utilizan en diversas combinaciones, a veces combinados con ribavirina, según el genotipo del paciente , delimitado como genotipos 1-6. ^{[ 116 ]} El genotipo 1 (GT1), que es el genotipo más prevalente en los Estados Unidos y en todo el mundo, ahora se puede curar con un régimen antiviral de acción directa. ^{[ 116 ]} La terapia de primera línea para GT1 es una combinación de sofosbuvir y ledipasvir (SOF/LDV) durante 12 semanas para la mayoría de los pacientes, incluidos aquellos con fibrosis avanzada o cirrosis. ^{[ 116 ]} Ciertos pacientes con enfermedad temprana necesitan solo 8 semanas de tratamiento, mientras que aquellos con fibrosis avanzada o cirrosis que no han respondido al tratamiento previo requieren 24 semanas. ^{[ 116 ]} El costo sigue siendo un factor importante que limita el acceso a estos fármacos, particularmente en países con recursos limitados; el costo del régimen GT1 de 12 semanas (SOF/LDV) se ha estimado en US$94,500. ^{[ 115 ]}

La hepatitis D es difícil de tratar y no existen tratamientos eficaces. El interferón alfa ha demostrado ser eficaz para inhibir la actividad viral, pero solo de forma temporal. ^{[ 117 ]}

Al igual que la hepatitis A, el tratamiento de la hepatitis E es de apoyo e incluye reposo y asegurar una nutrición e hidratación adecuadas. ^{[ 118 ]} Puede ser necesaria la hospitalización en casos particularmente graves o en mujeres embarazadas. ^{[ 118 ]}

El tratamiento de primera línea de la hepatitis alcohólica es el tratamiento del alcoholismo. ^{[ 37 ]} Para quienes se abstienen completamente del alcohol ( abstemios ), es posible la reversión de la enfermedad hepática y una vida más larga; se ha demostrado que los pacientes en todas las etapas de la enfermedad se benefician de la prevención de daño hepático adicional. ^{[ 37 ] [ 68 ]} Además de la derivación a psicoterapia y otros programas de tratamiento, el tratamiento debe incluir evaluación y tratamiento nutricional y psicosocial. ^{[ 37 ] [ 68 ] [ 119 ]} Los pacientes también deben ser tratados adecuadamente para los signos y síntomas relacionados, como ascitis, encefalopatía hepática e infección. ^{[ 68 ]}

La hepatitis alcohólica grave tiene un mal pronóstico y es notoriamente difícil de tratar. ^{[ 37 ] [ 68 ] [ 119 ]} Sin ningún tratamiento, entre el 20 y el 50 % de los pacientes pueden morir en un mes, pero la evidencia muestra que el tratamiento puede prolongar la vida más allá de un mes (es decir, reducir la mortalidad a corto plazo). ^{[ 37 ] [ 119 ] [ 120 ]} Las opciones de tratamiento disponibles incluyen pentoxifilina (PTX), que es un inhibidor no específico del TNF , corticosteroides , como prednisona o prednisolona (CS), corticosteroides con N -acetilcisteína (CS con NAC) y corticosteroides con pentoxifilina (CS con PTX). ^{[ 119 ]} Los datos sugieren que los CS solos o los CS con NAC son los más eficaces para reducir la mortalidad a corto plazo. ^{[ 119 ]} Desafortunadamente, los corticosteroides están contraindicados en algunos pacientes, como aquellos que tienen hemorragia gastrointestinal activa, infección, insuficiencia renal o pancreatitis. ^{[ 37 ] [ 68 ]} En estos casos, se puede considerar la PTX caso por caso en lugar de la CS; algunas evidencias muestran que la PTX es mejor que ningún tratamiento y puede ser comparable a la CS, mientras que otros datos no muestran evidencia de beneficio sobre el placebo. ^{[ 119 ] [ 120 ]} Desafortunadamente, actualmente no existen tratamientos farmacológicos que disminuyan el riesgo de muerte de estos pacientes a largo plazo, a los 3-12 meses y más allá. ^{[ 119 ]}

Existen indicios débiles de que los extractos de cardo mariano podrían mejorar la supervivencia en la enfermedad hepática alcohólica y ciertos parámetros hepáticos (bilirrubina sérica y GGT ) sin causar efectos secundarios, pero no se puede emitir una recomendación firme a favor ni en contra del cardo mariano sin más estudios. ^{[ 121 ]} 

La función discriminante de Maddrey modificada puede utilizarse para evaluar la gravedad y el pronóstico de la hepatitis alcohólica, así como para evaluar la eficacia del tratamiento con corticosteroides en la hepatitis alcohólica.

El tratamiento principal de la EHNA consiste en la pérdida gradual de peso y el aumento de la actividad física. En Estados Unidos, no se han aprobado medicamentos para tratar esta enfermedad. ^{[ 122 ]}

La hepatitis autoinmune se trata comúnmente con inmunosupresores como los corticosteroides prednisona o prednisolona, ​​la versión activa de la prednisolona que no requiere síntesis hepática, ya sea sola o en combinación con azatioprina, y algunos han sugerido que la terapia combinada es preferible para permitir dosis más bajas de corticosteroides y reducir los efectos secundarios asociados, ^{[ 51 ]} aunque el resultado de la eficacia del tratamiento es comparativo. ^{[ 123 ]}

El tratamiento de la hepatitis autoinmune consta de dos fases: una inicial y otra de mantenimiento. La fase inicial consiste en dosis altas de corticosteroides que se reducen gradualmente durante varias semanas hasta alcanzar una dosis menor. Si se utiliza en combinación, también se administra azatioprina durante esta fase. Una vez completada la fase inicial, se inicia una fase de mantenimiento que consiste en dosis bajas de corticosteroides y, en la terapia combinada, azatioprina hasta que se normalicen los marcadores hepáticos en sangre. El tratamiento da como resultado que entre el 66 % y el 91 % de los pacientes alcancen valores normales en las pruebas hepáticas en dos años, con un promedio de 22 meses. ^{[ 51 ]}

Casi todos los pacientes con infecciones por hepatitis A se recuperan completamente sin complicaciones si estaban sanos antes de la infección. De manera similar, las infecciones agudas por hepatitis B tienen un curso favorable hacia la recuperación completa en el 95-99% de los pacientes. ^{[ 18 ]} Ciertos factores pueden indicar un peor pronóstico, como afecciones médicas concomitantes o síntomas iniciales como ascitis, edema o encefalopatía. ^{[ 18 ]} En general, la tasa de mortalidad por hepatitis aguda es baja: ~0,1% en total para los casos de hepatitis A y B, pero las tasas pueden ser más altas en ciertas poblaciones (superinfección con hepatitis B y D, mujeres embarazadas, etc.). ^{[ 18 ]}

A diferencia de la hepatitis A y B, la hepatitis C conlleva un riesgo mucho mayor de progresar a hepatitis crónica, que se aproxima al 85-90%. ^{[ 124 ]} Se ha informado que la cirrosis se desarrolla en al menos el 20% de los pacientes con hepatitis C crónica. ^{[ 125 ]}

Otras complicaciones raras de la hepatitis aguda incluyen pancreatitis , anemia aplásica , neuropatía periférica y miocarditis . ^{[ 18 ]}

Las infecciones agudas por hepatitis B tienen menos probabilidades de progresar a formas crónicas a medida que aumenta la edad del paciente, con tasas de progresión cercanas al 90 % en casos de transmisión vertical en lactantes en comparación con un riesgo del 1 % en adultos jóvenes. ^{[ 21 ]} En general, la tasa de supervivencia a cinco años para la hepatitis B crónica oscila entre el 97 % en casos leves y el 55 % en casos graves con cirrosis. ^{[ 21 ]}

La mayoría de los pacientes que contraen hepatitis D al mismo tiempo que hepatitis B (coinfección) se recuperan sin desarrollar una infección crónica. En personas con hepatitis B que posteriormente contraen hepatitis D (superinfección), la infección crónica es mucho más común, entre el 80 % y el 90 %, y la progresión de la enfermedad hepática se acelera. ^{[ 117 ] [ 129 ]}

La hepatitis C crónica progresa hacia la cirrosis, con una prevalencia estimada de cirrosis del 16 % a los 20 años de la infección. ^{[ 130 ]} Si bien la principal causa de mortalidad en la hepatitis C es la enfermedad hepática en etapa terminal, el carcinoma hepatocelular es una complicación adicional importante a largo plazo y una causa de muerte en la hepatitis crónica.

Las tasas de mortalidad aumentan con la progresión de la enfermedad hepática subyacente. Series de pacientes con cirrosis compensada por VHC han mostrado tasas de supervivencia a 3, 5 y 10 años del 96%, 91% y 79% respectivamente. ^{[ 131 ]} La tasa de supervivencia a 5 años se reduce al 50% si la cirrosis se descompensa.

La hepatitis alcohólica (HA) en su forma grave tiene una mortalidad de hasta el 50% al mes. ^{[ 68 ] [ 69 ] [ 139 ]} La mayoría de las personas que desarrollan HA son hombres, pero las mujeres tienen un mayor riesgo de desarrollar HA y sus complicaciones, probablemente debido a la alta grasa corporal y las diferencias en el metabolismo del alcohol. ^{[ 69 ]} Otros factores contribuyentes incluyen la edad más joven <60, el patrón de consumo excesivo de alcohol, el mal estado nutricional, la obesidad y la coinfección por hepatitis C. ^{[ 69 ]} Se estima que hasta el 20% de las personas con HA también están infectadas con hepatitis C. ^{[ 140 ]} En esta población, la presencia del virus de la hepatitis C conduce a una enfermedad más grave con una progresión más rápida a cirrosis, carcinoma hepatocelular y mayor mortalidad. ^{[ 69 ] [ 140 ] [ 141 ]} La obesidad aumenta la probabilidad de progresión a cirrosis en casos de hepatitis alcohólica. ^{[ 69 ]} Se estima que el 70% de las personas que tienen HA progresarán a cirrosis. ^{[ 69 ]}

Se proyecta que la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) se convierta en la principal causa de trasplante de hígado en los Estados Unidos para 2020, reemplazando la enfermedad hepática crónica debida a la hepatitis C. ^{[ 142 ]} Alrededor del 20-45% de la población de EE. UU. tiene EHGNA y el 6% tiene EHNA. ^{[ 34 ] [ 45 ]} La prevalencia estimada de EHNA en el mundo es del 3-5%. ^{[ 143 ]} De los pacientes con EHNA que desarrollan cirrosis , es probable que alrededor del 2% por año progrese a carcinoma hepatocelular . ^{[ 143 ]} A nivel mundial, la prevalencia estimada de carcinoma hepatocelular relacionado con EHGNA es del 15-30%. ^{[ 144 ]} Se cree que la EHNA es la causa principal de cirrosis en aproximadamente el 25% de los pacientes en los Estados Unidos, lo que representa el 1-2% de la población general. ^{[ 144 ]}

Los primeros relatos de un síndrome que ahora se considera hepatitis comenzaron a aparecer alrededor del año 3000 a. C. Las tablillas de arcilla que servían como manuales médicos para los antiguos sumerios describieron las primeras observaciones de ictericia. Los sumerios creían que el hígado era la morada del alma y atribuyeron los hallazgos de ictericia al ataque al hígado por parte de un demonio llamado Ahhazu . ^{[ 145 ]}

Hacia el año 400 a. C., Hipócrates documentó por primera vez una epidemia de ictericia, destacando en particular la evolución fulminante de un grupo de pacientes que fallecieron en un plazo de dos semanas. Escribió: «La bilis contenida en el hígado se llena de flema y sangre, y brota... Tras tal brote, el paciente pronto delira, se enfurece, dice incoherencias y ladra como un perro». ^{[ 146 ]}

Dadas las precarias condiciones sanitarias de la guerra, la ictericia infecciosa desempeñó un papel importante como causa principal de mortalidad entre las tropas en las Guerras Napoleónicas, la Guerra de Independencia de Estados Unidos y ambas Guerras Mundiales. ^{[ 147 ]} Durante la Segunda Guerra Mundial, se estima que más de 10 millones de soldados se vieron afectados por la hepatitis.

Durante la Segunda Guerra Mundial, los soldados recibieron vacunas contra enfermedades como la fiebre amarilla , pero estas vacunas se estabilizaron con suero humano, presumiblemente contaminado con virus de la hepatitis, lo que a menudo provocó epidemias de hepatitis. ^{[ 148 ]} Se sospechó que estas epidemias se debían a un agente infeccioso distinto, y no al propio virus de la fiebre amarilla, tras observarse 89 casos de ictericia en los meses posteriores a la vacunación, de un total de 3100 pacientes vacunados. Tras cambiar la cepa del virus semilla, no se observaron casos de ictericia en las 8000 vacunaciones posteriores. ^{[ 149 ]}

Un investigador de la Universidad de Nueva York llamado Saul Krugman continuó esta investigación durante las décadas de 1950 y 1960, siendo sus experimentos más infames los realizados con niños con discapacidad intelectual en la Escuela Estatal de Willowbrook, en Nueva York, un centro urbano superpoblado donde las infecciones por hepatitis eran altamente endémicas entre el alumnado. Krugman inyectó a los estudiantes con gammaglobulina, un tipo de anticuerpo. Tras observar la protección temporal contra la infección que proporcionaba este anticuerpo, intentó inyectarles virus de la hepatitis vivos. Krugman también tomó heces de estudiantes infectados, las mezcló con batidos y se las dio de comer a los niños recién ingresados. ^{[ 150 ]}

Su investigación fue recibida con gran controversia, ya que se protestó por la ética cuestionable en torno a la población objetivo elegida. Henry Beecher fue uno de los principales críticos en un artículo publicado en el New England Journal of Medicine en 1966, argumentando que los padres desconocían los riesgos del consentimiento y que la investigación se realizó para beneficiar a otros a expensas de los niños. ^{[ 151 ]} Además, argumentó que las familias pobres con hijos con discapacidad intelectual a menudo se sentían presionadas a participar en el proyecto de investigación para obtener la admisión a la escuela, con todos los recursos educativos y de apoyo que ello conllevaba. ^{[ 152 ]} Otros miembros de la comunidad médica se pronunciaron a favor de la investigación de Krugman en términos de sus amplios beneficios y la comprensión del virus de la hepatitis, y Willowbrook sigue siendo un ejemplo comúnmente citado en los debates sobre ética médica. ^{[ 153 ]}

El siguiente hallazgo sobre la hepatitis B fue fortuito, obra del Dr. Baruch Blumberg , investigador de los NIH que no se propuso investigar la hepatitis, sino la genética de las lipoproteínas. Viajó por todo el mundo recolectando muestras de sangre e investigando la interacción entre la enfermedad, el medio ambiente y la genética con el objetivo de diseñar intervenciones dirigidas a personas en riesgo que pudieran prevenir la enfermedad. ^{[ 154 ]} Observó una interacción inesperada entre la sangre de un paciente con hemofilia que había recibido múltiples transfusiones y una proteína presente en la sangre de un indígena australiano. ^{[ 155 ]} Denominó a esta proteína "antígeno de Australia" y la convirtió en el foco de su investigación. Encontró una mayor prevalencia de la proteína en la sangre de pacientes de países en desarrollo, en comparación con los de países desarrollados, y observó asociaciones del antígeno con otras enfermedades como la leucemia y el síndrome de Down. ^{[ 156 ]} Finalmente, llegó a la conclusión unificadora de que el antígeno de Australia estaba asociado con la hepatitis viral.

En 1970, David Dane aisló por primera vez el virión de la hepatitis B en el Hospital Middlesex de Londres y lo denominó "partícula de Dane" de 42 nm. ^{[ 152 ]} Debido a su asociación con la superficie del virus de la hepatitis B, el antígeno de Australia pasó a llamarse "antígeno de superficie de la hepatitis B" o HBsAg .

Blumberg continuó estudiando el antígeno y finalmente desarrolló la primera vacuna contra la hepatitis B utilizando plasma rico en HBsAg, por la cual recibió el Premio Nobel de Medicina en 1976. ^{[ 157 ]}

En general, la hepatitis representa una parte significativa de los gastos sanitarios tanto en países en desarrollo como desarrollados, y se espera que aumente en varios países en desarrollo. ^{[ 158 ] [ 159 ]} Si bien las infecciones por hepatitis A son eventos autolimitados, están asociadas con costos significativos en los Estados Unidos. ^{[ 160 ]} Se ha estimado que los costos directos e indirectos son aproximadamente $1817 y $2459 respectivamente por caso, y que se pierde un promedio de 27 días laborales por adulto infectado. ^{[ 160 ]} Un informe de 1997 demostró que una sola hospitalización relacionada con la hepatitis A costó un promedio de $6900 y resultó en alrededor de $500 millones en costos sanitarios anuales totales. ^{[ 161 ]} Los estudios de costo-efectividad han encontrado que la vacunación generalizada de adultos no es factible, pero han afirmado que una vacunación combinada contra la hepatitis A y B para niños y grupos en riesgo (personas de áreas endémicas, trabajadores de la salud) podría serlo. ^{[ 162 ]}

La hepatitis B representa un porcentaje mucho mayor del gasto en atención médica en regiones endémicas como Asia. ^{[ 163 ] [ 164 ]} En 1997 representó el 3,2 % del gasto total en atención médica de Corea del Sur y resultó en $ 696 millones en costos directos. ^{[ 164 ]} Una gran mayoría de esa suma se gastó en el tratamiento de los síntomas y las complicaciones de la enfermedad. ^{[ 165 ]} Las infecciones crónicas por hepatitis B no son tan endémicas en los Estados Unidos, pero representaron $ 357 millones en costos de hospitalización en el año 1990. ^{[ 158 ]} Esa cifra aumentó a $ 1.500 millones en 2003, pero se mantuvo estable a partir de 2006, lo que puede atribuirse a la introducción de terapias farmacológicas efectivas y campañas de vacunación. ^{[ 158 ] [ 159 ]}

Las personas infectadas con hepatitis C crónica tienden a ser usuarias frecuentes del sistema de salud a nivel mundial. ^{[ 166 ]} Se ha estimado que una persona infectada con hepatitis C en los Estados Unidos generará un costo mensual de $691. ^{[ 166 ]} Esa cifra casi se duplica a $1,227 para las personas con cirrosis compensada (estable), mientras que el costo mensual de las personas con cirrosis descompensada (que empeora) es casi cinco veces mayor, a $3,682. ^{[ 166 ]} Los efectos de amplio alcance de la hepatitis dificultan la estimación de los costos indirectos, pero los estudios han especulado que el costo total es de $6.5 mil millones anuales en los Estados Unidos. ^{[ 158 ]} En Canadá, el 56% de los costos relacionados con el VHC son atribuibles a la cirrosis y se espera que los gastos totales relacionados con el virus alcancen un máximo de CAD$396 millones en el año 2032. ^{[ 167 ]}

El mayor brote de hepatitis A en la historia de Estados Unidos ocurrió entre personas que comieron en un restaurante de comida mexicana ahora cerrado, ubicado en Monaca, Pensilvania, a finales de 2003. ^{[ 168 ]} Más de 550 personas que visitaron el restaurante entre septiembre y octubre de 2003 se infectaron con el virus, tres de las cuales murieron como resultado directo. ^{[ 168 ]} El brote fue puesto en conocimiento de las autoridades sanitarias cuando los médicos locales de medicina de urgencias notaron un aumento significativo en los casos de hepatitis A en el condado. ^{[ 169 ]} Después de realizar su investigación, los CDC atribuyeron la fuente del brote al uso de cebolla verde cruda contaminada . El restaurante compraba su suministro de cebolla verde a granjas en México en ese momento. ^{[ 168 ]} Se cree que las cebollas verdes pudieron haberse contaminado por el uso de agua contaminada para el riego, enjuague o congelación de cultivos, o por la manipulación de las verduras por personas infectadas. ^{[ 168 ]} La cebolla verde había causado brotes similares de hepatitis A en el sur de Estados Unidos con anterioridad, pero no de la misma magnitud. ^{[ 168 ]} Los CDC creen que el uso por parte del restaurante de un gran cubo comunitario para cebolla verde cruda picada permitió que plantas no contaminadas se mezclaran con otras contaminadas, aumentando el número de vectores de infección y amplificando el brote. ^{[ 168 ]} El restaurante fue clausurado una vez que se descubrió que era la fuente, y más de 9000 personas recibieron inmunoglobulina contra la hepatitis A porque habían comido en el restaurante o habían estado en contacto cercano con alguien que lo había hecho. ^{[ 168 ]}

Las personas infectadas con VIH tienen una carga particularmente alta de coinfección VIH-VHC . ^{[ 170 ] [ 171 ]} En un estudio reciente de la OMS , la probabilidad de estar infectado con el virus de la hepatitis C fue seis veces mayor en aquellos que también tenían VIH. ^{[ 171 ]} La prevalencia de coinfección VIH-VHC en todo el mundo se estimó en 6,2%, lo que representa a más de 2,2 millones de personas. ^{[ 171 ]} El uso de drogas intravenosas fue un factor de riesgo independiente para la infección por VHC. ^{[ 136 ]} En el estudio de la OMS, la prevalencia de coinfección VIH-VHC fue marcadamente más alta en 82,4% en aquellos que se inyectaban drogas en comparación con la población general (2,4%). ^{[ 171 ]} En un estudio de coinfección VIH-VHC entre hombres VIH positivos que tienen sexo con hombres (HSH), la prevalencia general de anticuerpos anti-hepatitis C se estimó en 8,1% y aumentó a 40% entre los HSH VIH positivos que también se inyectaban drogas. ^{[ 170 ]}