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Linfoma

El linfoma es un grupo de tumores de sangre y linfa que se desarrollan a partir de linfocitos (un tipo de glóbulo blanco ). [ 7 ] El nombre generalmente se refiere solo a las ve...

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El linfoma es un grupo de tumores de sangre y linfa que se desarrollan a partir de linfocitos (un tipo de glóbulo blanco ). [ 7 ] El nombre generalmente se refiere solo a las versiones cancerosas , no a todos los tumores de este tipo. [ 7 ] Los signos y síntomas pueden incluir ganglios linfáticos agrandados , fiebre , sudoración profusa , pérdida de peso involuntaria, picazón y cansancio constante . [ 1 ] [ 2 ] Los ganglios linfáticos agrandados generalmente no son dolorosos. [ 1 ] La sudoración es más común por la noche. [ 1 ] [ 2 ]

Las dos categorías principales de linfomas son el linfoma no Hodgkin (LNH) (90% de los casos) [ 8 ] [ 9 ] y el linfoma de Hodgkin (LH) (10%). [ 8 ] Los linfomas, las leucemias y los mielomas forman parte del grupo más amplio de tumores de los tejidos hematopoyéticos y linfoides . [ 10 ]

Los factores de riesgo para el linfoma de Hodgkin incluyen la infección por el virus de Epstein-Barr y antecedentes familiares de la enfermedad. [ 1 ] Los factores de riesgo para los tipos comunes de linfomas no Hodgkin incluyen enfermedades autoinmunes , VIH/SIDA , infección por el virus linfotrópico T humano , medicamentos inmunosupresores y algunos pesticidas . [ 2 ] [ 11 ] El consumo de grandes cantidades de carne roja y el tabaquismo también pueden aumentar el riesgo. [ 3 ] [ 12 ] [ 13 ] El diagnóstico, si hay ganglios linfáticos agrandados, generalmente se realiza mediante biopsia de ganglio linfático . [ 1 ] [ 2 ] Las pruebas de sangre, orina y médula ósea también pueden ser útiles para el diagnóstico. [ 2 ] Luego se pueden realizar imágenes médicas para determinar si el cáncer se ha diseminado y dónde. [ 1 ] [ 2 ] El linfoma se disemina con mayor frecuencia a los pulmones, el hígado y el cerebro. [ 1 ] [ 2 ]

El tratamiento puede incluir uno o más de los siguientes: quimioterapia , radioterapia , terapia de protones , terapia dirigida y cirugía. [ 1 ] [ 2 ] En algunos linfomas no Hodgkin, una mayor cantidad de proteína producida por las células del linfoma hace que la sangre se espese tanto que se realiza plasmaféresis para eliminar la proteína. [ 2 ] La espera vigilante puede ser apropiada para ciertos tipos. [ 2 ] El resultado depende del subtipo, algunos son curables y el tratamiento prolonga la supervivencia en la mayoría. [ 8 ] La tasa de supervivencia a cinco años en los Estados Unidos para todos los subtipos de linfoma de Hodgkin es del 89%, [ 4 ] mientras que la de los linfomas no Hodgkin es del 74%. [ 14 ] A nivel mundial, los linfomas se desarrollaron en 566 000 personas en 2012 y causaron 305 000 muertes. [ 15 ] Representan el 3-4% de todos los cánceres, lo que los convierte como grupo en la séptima forma más común. [ 15 ] [ 16 ] En los niños, son el tercer cáncer más común. [ 17 ] Ocurren con más frecuencia en el mundo desarrollado que en el mundo en desarrollo . [ 15 ]

Signos y síntomas

Los ganglios linfáticos donde se desarrolla con mayor frecuencia el linfoma.

El linfoma suele presentarse con linfadenopatía persistente e indolora [ 18 ] (inflamación de los ganglios linfáticos) y puede variar desde ganglios linfáticos que aumentan de tamaño rápidamente en linfomas agresivos hasta linfadenopatía fluctuante en subtipos de crecimiento lento. [ 19 ]

Los síntomas B son un conjunto de síntomas que consisten en fiebre , sudoración nocturna y pérdida de peso involuntaria asociados con los linfomas de Hodgkin y no Hodgkin . [ 18 ] Los pacientes con linfoma de alto grado histológico tienen más probabilidades de verse afectados por estos síntomas. [ 19 ]

La presencia de linfoma fuera de los ganglios linfáticos puede causar diversos síntomas según el órgano afectado. [ 20 ] Estos síntomas son comunes en el linfoma no Hodgkin, que se presenta en el 40 % de los pacientes. [ 21 ] Los linfomas no Hodgkin agresivos hacen más probable la aparición de síntomas sistémicos. [ 21 ]

La linfadenopatía mediastínica, y con menos frecuencia el linfoma pulmonar, pueden causar tos, disnea , dolor torácico o síndrome de la vena cava superior , debido a la compresión de la tráquea , la vena cava superior o los nervios del tórax. [ 22 ] [ 23 ]

El linfoma en la médula ósea puede causar anemia , trombocitopenia y fatiga. [ 24 ] [ 25 ] Esto es más común en los linfomas no Hodgkin de bajo grado, y especialmente en los linfomas foliculares , de células del manto y de células B pequeñas (40-90% de los casos según el subtipo). [ 26 ] [ 27 ] [ 28 ]

El dolor crónico , la sensación de plenitud , la saciedad precoz y el sangrado gastrointestinal son síntomas asociados con el linfoma gastrointestinal. [ 21 ] El tracto gastrointestinal es la localización más frecuente de afectación extraganglionar en los linfomas no Hodgkin, representando entre el 30 y el 40 % de los linfomas extraganglionares en general, [ 29 ] mientras que en los linfomas de Hodgkin es raro, representando menos del 1 % de los casos. [ 30 ]

Aunque poco común, la afectación del sistema nervioso central puede causar síntomas como confusión , visión doble , dolores de cabeza, náuseas y pérdida de audición. [ 31 ] Es rara en los linfomas de Hodgkin, con solo un 0,2 % a un 0,5 % de los pacientes que la experimentan, [ 32 ] [ 33 ] pero ocurre con mayor frecuencia en el linfoma no Hodgkin, desde un 2,8 % en las formas indolentes hasta un 24,4 % en el linfoma linfoblástico de alto grado y el linfoma de Burkitt . ​​[ 34 ]

Los síndromes paraneoplásicos son raros en el linfoma. [ 35 ] La degeneración cerebelosa paraneoplásica se asocia más fuertemente con los linfomas de Hodgkin, mientras que la polimiositis y la dermatomiositis se asocian tanto con los linfomas de Hodgkin como con los linfomas no Hodgkin. [ 35 ] [ 19 ]

Diagnóstico

La evaluación inicial de un linfoma sospechoso consiste en realizar una "preparación por contacto", en la que se presiona ligeramente un portaobjetos de vidrio contra el tejido linfoide extirpado y, posteriormente, se tiñe (generalmente con tinción de H&E ) para su evaluación mediante microscopía óptica .

El linfoma se diagnostica definitivamente mediante una biopsia de ganglio linfático , que consiste en la extirpación parcial o total de un ganglio linfático examinado al microscopio. [ 36 ] Este examen revela características histopatológicas que pueden indicar linfoma. Después del diagnóstico de linfoma, se pueden realizar diversas pruebas para buscar características específicas propias de los diferentes tipos de linfoma. Estas incluyen: [ 37 ]

Clasificación

Ganglio linfático con linfoma de células del manto (imagen a bajo aumento, tinción de hematoxilina y eosina).

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la clasificación de los linfomas debe reflejar en qué población de linfocitos se origina la neoplasia. [ 38 ] Por lo tanto, las neoplasias que se originan a partir de células linfoides precursoras se distinguen de las que se originan a partir de células linfoides maduras. [ 38 ] La mayoría de las neoplasias linfoides maduras comprenden los linfomas no Hodgkin. [ 38 ] Históricamente, las neoplasias de células histiocíticas y dendríticas maduras (HDC) se han considerado neoplasias linfoides maduras, ya que estas a menudo involucran tejido linfoide. [ 38 ]

El linfoma también puede propagarse al sistema nervioso central , a menudo alrededor del cerebro en las meninges , lo que se conoce como meningitis linfomatosa (ML). [ 39 ]

linfoma de Hodgkin

El linfoma de Hodgkin representa aproximadamente el 10 % de los linfomas. [ 8 ] Se diferencia de otras formas de linfoma en su pronóstico y en varias características patológicas . En varios sistemas de clasificación antiguos se utiliza una división entre linfomas de Hodgkin y no Hodgkin. Un linfoma de Hodgkin se caracteriza por la presencia de un tipo de célula llamada célula de Reed-Sternberg . [ 40 ] [ 41 ]

linfomas no Hodgkin

Los linfomas no Hodgkin , que se definen como todos los linfomas excepto el linfoma de Hodgkin, son más comunes que este último. En esta categoría se incluye una amplia variedad de linfomas, y las causas, los tipos de células afectadas y el pronóstico varían según el tipo. El número de casos anuales de linfoma no Hodgkin aumenta con la edad. Además, se subdivide en varios subtipos. [ 42 ]

Enfermedades linfoproliferativas asociadas al virus de Epstein-Barr

Linfoma folicular que reemplaza un ganglio linfático

Las enfermedades linfoproliferativas asociadas al virus de Epstein-Barr son un grupo de enfermedades benignas, premalignas y malignas de las células linfoides (es decir, células B , células T , células NK y células histiocíticas-dendríticas ) en las que uno o más de estos tipos de células están infectados con el virus de Epstein-Barr (VEB). El virus puede ser responsable del desarrollo y/o progresión de estas enfermedades. Además de los linfomas de Hodgkin positivos para VEB , la Organización Mundial de la Salud (2016) incluye los siguientes linfomas, cuando están asociados con la infección por VEB, en este grupo de enfermedades: linfoma de Burkitt ; linfoma de células B grandes, no especificado de otra manera ; linfoma difuso de células B grandes asociado con inflamación crónica ; linfoma difuso de células B grandes asociado a fibrina ; linfoma de efusión primaria ; linfoma plasmablástico ; linfoma extranodal de células NK/T, tipo nasal ; linfoma de células T periféricas, no especificado de otra manera ; linfoma angioinmunoblástico de células T ; linfoma folicular de células T ; y linfoma sistémico de células T de la infancia . [ 43 ]

Clasificación de la OMS

La clasificación de la OMS, publicada en 2001 y actualizada en 2008, 2017 y 2022, [ 44 ] se basa en los fundamentos establecidos en la "clasificación revisada europeo-americana de linfomas" (REAL). Este sistema agrupa los linfomas por tipo celular (es decir, el tipo celular normal que más se asemeja al tumor) y define características fenotípicas , moleculares o citogenéticas . Los cinco grupos se muestran en la tabla. El linfoma de Hodgkin se considera por separado dentro de la clasificación de la OMS y las clasificaciones anteriores, aunque se reconoce como un tumor, si bien marcadamente anormal, de linfocitos de linaje de células B maduras. [ 45 ]

De las numerosas formas de linfoma, algunas se clasifican como indolentes (p. ej., linfoma linfocítico pequeño ), compatibles con una larga vida incluso sin tratamiento. Otras son agresivas (p. ej., linfoma de Burkitt ), causando un rápido deterioro y la muerte. Sin embargo, la mayoría de los linfomas agresivos responden bien al tratamiento y son curables. Por lo tanto, el pronóstico depende del diagnóstico y la clasificación correctos de la enfermedad, que se establecen tras el examen de una biopsia por un patólogo (generalmente un hematopatólogo ). [ 46 ]

Subtipos de linfoma (OMS 2008)
Neoplasias de células B maduras
Análisis de microarrays de ADN del linfoma de Burkitt y del linfoma difuso de células B grandes (LDCBG) que muestra diferencias en los patrones de expresión génica. Los colores indican los niveles de expresión; el verde indica genes con baja expresión en las células del linfoma (en comparación con las células normales), mientras que el rojo indica genes con alta expresión en las células del linfoma.
3-4% de los linfomas en adultos
Linfocitos pequeños en reposo mezclados con un número variable de células grandes activadas, ganglios linfáticos difusamente borrados.
CD5, inmunoglobulina de superficie
Tasa de supervivencia a 5 años del 50%. [ 47 ]
Ocurre en adultos mayores, generalmente afecta los ganglios linfáticos, la médula ósea y el bazo; la mayoría de los pacientes tienen afectación de la sangre periférica, indolente.
Aproximadamente el 5% de los linfomas en adultos
Tamaño y diferenciación celular variables; el 40% muestra diferenciación de células plasmáticas ; la migración de células B al epitelio crea lesiones linfoepiteliales.
CD5, CD10 , Ig de superficie
Se presenta frecuentemente fuera de los ganglios linfáticos, es muy indolente y puede curarse mediante escisión local.
Aproximadamente el 40% de los linfomas en adultos
Pequeñas células hendidas ( centrocitos ) mezcladas con células grandes activadas ( centroblastos ), generalmente con un patrón de crecimiento nodular ("folicular").
CD10 , Ig de superficie
Aproximadamente 72–77% [ 48 ]
Ocurre en adultos mayores, generalmente afecta los ganglios linfáticos, la médula ósea y el bazo, asociado con la translocación t(14;18) que sobreexpresa Bcl-2 , indolente.
Aproximadamente el 3-4% de los linfomas en adultos
Linfocitos de tamaño pequeño a intermedio que crecen de forma difusa.
CD5
Aproximadamente del 50 [ 49 ] al 70% [ 49 ]
Se presenta principalmente en varones adultos, suele afectar a los ganglios linfáticos, la médula ósea, el bazo y el tracto gastrointestinal , y se asocia con la translocación t(11;14) que sobreexpresa la ciclina D1. Es moderadamente agresiva.
Aproximadamente entre el 40 y el 50% de los linfomas en adultos
Variables, la mayoría se asemejan a las células B de grandes centros germinales, patrón de crecimiento difuso.
Expresión variable de CD10 e Ig de superficie
Tasa de supervivencia a cinco años 60% [ 50 ]
Se presenta en todas las edades, pero es más común en adultos mayores; puede ocurrir fuera de los ganglios linfáticos y es agresiva.
Menos del 1% de los linfomas en Estados Unidos
Células linfoides redondas de tamaño intermedio con varios nucléolos, aspecto de cielo estrellado por diseminación difusa con apoptosis intercalada.
CD10, Ig de superficie
Tasa de supervivencia a cinco años 50% [ 51 ]
Endémica en África, esporádica en otras partes del mundo, más común en personas inmunodeprimidas y niños, a menudo con afectación visceral, altamente agresiva.
Neoplasias de células T maduras y células asesinas naturales (NK)
Neoplasia linfoide cutánea más común
Generalmente, se trata de pequeñas células linfoides con núcleos convolutos que suelen infiltrar la epidermis, creando microabscesos de Pautrier.
CD4
Supervivencia a 5 años 75% [ 52 ]
Síntomas cutáneos localizados o más generalizados, generalmente indolentes; en una variante más agresiva, la enfermedad de Sézary , eritema cutáneo y afectación de la sangre periférica.
linfoma de células T más común
Variable, generalmente una mezcla de células linfoides pequeñas y grandes con contornos nucleares irregulares.
CD3
Probablemente se compone de varios tipos de tumores raros, a menudo diseminados y generalmente agresivos.
Neoplasias linfoides precursoras
15% de la leucemia linfoblástica aguda infantil y 90% del linfoma linfoblástico . [ 53 ] : 635
Linfoblastos con contornos nucleares irregulares, cromatina condensada, nucléolos pequeños y citoplasma escaso sin gránulos.
TdT , CD2 , CD7
Con frecuencia se presenta como una masa mediastínica debido a la afectación del timo . Está altamente asociada con mutaciones en el gen NOTCH1 y es más común en varones adolescentes .
linfoma de Hodgkin
Tipo más común de linfoma de Hodgkin
Variantes de células de Reed-Sternberg e inflamación, generalmente bandas escleróticas anchas que consisten en colágeno.
CD15 , CD30
Es más frecuente en adultos jóvenes y suele originarse en el mediastino o en los ganglios linfáticos cervicales.
    • Linfoma de Hodgkin de celularidad mixta
Segunda forma más común de linfoma de Hodgkin
Muchas células clásicas de Reed-Sternberg y la inflamación
CD15, CD30
Más frecuente en hombres, con mayor probabilidad de ser diagnosticada en etapas avanzadas que la esclerosis nodular. El virus de Epstein-Barr está involucrado en el 70% de los casos.
Trastornos linfoproliferativos asociados a la inmunodeficiencia
  • Asociado a un trastorno inmunitario primario
  • Asociado al virus de la inmunodeficiencia humana ( VIH )
  • Después del trasplante
  • Asociado con la terapia con metotrexato
  • El linfoma primario del sistema nervioso central se presenta con mayor frecuencia en pacientes inmunocomprometidos, en particular aquellos con SIDA, pero también puede ocurrir en personas inmunocompetentes. Tiene un pronóstico desfavorable, especialmente en quienes padecen SIDA. El tratamiento puede consistir en corticosteroides , radioterapia y quimioterapia , a menudo con metotrexato.

Clasificaciones anteriores

Se han utilizado varias clasificaciones previas, incluidas Rappaport, Lennert/Kiel, BNLI, Working Formulation y REAL. [ 54 ]

La Clasificación Operativa de 1982 fue una clasificación del linfoma no Hodgkin . Excluía los linfomas de Hodgkin y dividía los linfomas restantes en cuatro grados (bajo, intermedio, alto y misceláneo) relacionados con el pronóstico, con algunas subdivisiones adicionales basadas en el tamaño y la forma de las células afectadas. Esta clasificación puramente histológica no incluía información sobre marcadores de superficie celular ni genética, y no distinguía entre linfomas de células T y linfomas de células B. Fue ampliamente aceptada en el momento de su publicación, pero para 2004 ya estaba obsoleta. [ 55 ]

En 1994, la clasificación revisada de linfomas europeo-americanos (REAL) aplicó características inmunofenotípicas y genéticas para identificar entidades clinicopatológicas distintas entre todos los linfomas, excepto el linfoma de Hodgkin. [ 56 ] Para fines de codificación, están disponibles la CIE-O (códigos 9590–9999) [ 57 ] y la CIE-10 (códigos C81-C96) [ 58 ] .

Puesta en escena

Diagrama que muestra los sitios comunes donde se propaga el linfoma.

Tras el diagnóstico y antes del tratamiento, se realiza la estadificación del cáncer . Esto implica determinar si el cáncer se ha diseminado y, en caso afirmativo, si la metástasis es local o a distancia. La estadificación se informa mediante una escala del grado I (confinado) al IV (diseminado). La estadificación de un linfoma ayuda a predecir el pronóstico del paciente y se utiliza para seleccionar la terapia adecuada. [ 59 ]

El sistema de estadificación de Ann Arbor se utiliza habitualmente para la estadificación tanto del linfoma de Hodgkin (LH) como del linfoma no Hodgkin (LNH). En este sistema, la etapa I representa la enfermedad localizada dentro de un grupo de ganglios linfáticos, la etapa II representa la presencia de linfoma en dos o más grupos de ganglios linfáticos, la etapa III representa la diseminación del linfoma a grupos de ganglios linfáticos a ambos lados del diafragma , y ​​la etapa IV indica la diseminación a tejidos fuera del sistema linfático. Los diferentes sufijos implican la afectación de distintos órganos; por ejemplo, S para el bazo y H para el hígado. La afectación extralinfática se expresa con la letra E. Además, la presencia de síntomas B (uno o más de los siguientes: pérdida involuntaria del 10 % del peso corporal en los últimos 6 meses, sudoración nocturna o fiebre persistente de 38  °C o más) o su ausencia se expresa con B o A, respectivamente. [ 60 ]

Las modalidades de imagen de tomografía computarizada (TC) o tomografía por emisión de positrones (PET) se utilizan para la estadificación del cáncer. La tomografía PET se recomienda para linfomas con alta captación de fluorodesoxiglucosa , como el linfoma de Hodgkin, como herramienta de estadificación que incluso puede reemplazar la biopsia de médula ósea. Para otros linfomas, se recomienda la tomografía computarizada para la estadificación. [ 59 ]

La edad y el mal estado general son otros factores de mal pronóstico ya establecidos. [ 61 ] Esto significa que las personas mayores o demasiado enfermas para cuidarse a sí mismas tienen más probabilidades de morir de linfoma que otras.

Diagnóstico diferencial

Ciertos linfomas ( linfoma extranodal de células NK/T, linfoma nasal y linfoma de células T asociado a enteropatía tipo II ) pueden simularse mediante dos enfermedades benignas que implican la proliferación excesiva de células NK no malignas en el tracto gastrointestinal: la enteropatía por células asesinas naturales (NK) , una enfermedad en la que se producen lesiones infiltrativas de células NK en el intestino, el colon, el estómago o el esófago; y la gastropatía linfoide, una enfermedad en la que las lesiones infiltrativas de estas células se limitan al estómago. Estas enfermedades no progresan a cáncer, pueden remitir espontáneamente y no responden ni requieren quimioterapia ni otros tratamientos para el linfoma. [ 62 ]

Tratamiento

El tratamiento del linfoma varía según el subtipo de la enfermedad, la estadificación de Ann Arbor , la distribución anatómica y factores del paciente como la edad, los síntomas y el estado funcional . [ 63 ] Para los linfomas de Hodgkin y no Hodgkin agresivos, el tratamiento suele administrarse con la intención de curarlos, [ 64 ] mientras que el tratamiento para los linfomas no Hodgkin de crecimiento lento implica una mayor observación y alivio de los síntomas. [ 65 ]

El tratamiento puede implicar una combinación de métodos, incluyendo quimioterapia , radioterapia , inmunoterapia , terapia dirigida , trasplantes de células madre hematopoyéticas o simplemente observación expectante . [ 66 ] [ 67 ] [ 68 ] Los avances en el diagnóstico han permitido un tratamiento más individualizado basado en el subtipo de linfoma y las circunstancias del paciente. [ 68 ]

linfoma de Hodgkin

El manejo del linfoma de Hodgkin difiere del de los subtipos no Hodgkin debido a su patrón predecible de diseminación a través del sistema linfático y la presencia de células de Reed-Sternberg . [ 69 ] [ 70 ] La enfermedad responde al tratamiento, con tasas de supervivencia a 5 años que superan el 80% en todos los estadios . [ 71 ] [ 72 ] [ 73 ]

Enfermedad en etapa temprana

El linfoma de Hodgkin clásico en estadio temprano (I-II) generalmente se trata con quimioterapia, siendo el régimen estándar ABVD , combinado con radioterapia de sitio involucrado , [ 68 ] [ 74 ] una técnica de radioterapia donde solo se dirigen áreas directamente afectadas por la enfermedad en lugar de regiones anatómicas completas. [ 75 ] Cada vez más, la tomografía por emisión de positrones (PET) se ha utilizado para adaptar los regímenes según la respuesta del paciente al tratamiento, lo que permite una transición a BEACOPP u otros tratamientos en caso de progresión desfavorable. [ 76 ] La clasificación de los pacientes según el riesgo inicial también se ha utilizado para realizar modificaciones en el tratamiento. [ 77 ]

Enfermedad en etapa avanzada

Los tratamientos para el linfoma de Hodgkin en estadio avanzado (III-IV) han experimentado un desarrollo significativo desde finales de la década de 2010, con la ampliación del tratamiento estándar desde ABVD para incluir terapias que incorporan brentuximab vedotin , un conjugado anticuerpo-fármaco que se dirige a las proteínas CD30 expresadas en las células de Reed-Sternberg [ 78 ] , combinado con doxorrubicina , vinblastina y dacarbazina (BV-AVD). [ 68 ] [ 79 ] Más recientemente, nivolumab , un inhibidor de puntos de control inmunitarios que promueve la actividad antitumoral de las células T al dirigirse al receptor PD-1 , [ 80 ] [ 81 ] se ha utilizado en el tratamiento de primera línea con el mismo régimen de quimioterapia (N-AVD). [ 82 ]

Enfermedad refractaria o recidivante

Los pacientes con linfoma de Hodgkin refractario o recidivante suelen ser tratados con quimioterapia de rescate seguida de trasplante de células madre hematopoyéticas , con una tasa de curación de alrededor del 50 % en pacientes con recaída. [ 83 ] [ 84 ] En pacientes que presentan recaída tras el trasplante de células madre, el brentuximab vedotin y los inhibidores de PD-1 son opciones de tratamiento viables y han demostrado reducir el riesgo de recaída. [ 85 ] [ 86 ]

linfoma no Hodgkin

El linfoma no Hodgkin abarca más de 80 enfermedades distintas, [ 87 ] [ 88 ] con tratamientos que varían según el subtipo y el comportamiento clínico, divididos a grandes rasgos en linfomas indolentes y agresivos . [ 89 ] Los resultados del tratamiento son variados, con una supervivencia global a 5 años que oscila entre el 60 y el 90% dependiendo del riesgo del paciente y del subtipo de linfoma. [ 90 ] [ 91 ]

Enfermedad agresiva

Los linfomas de células B agresivos, como el linfoma difuso de células B grandes (LDCBG) y el linfoma de células B de alto grado , se tratan típicamente con quimioterapia combinada, con el objetivo de la curación completa. [ 92 ] El régimen más común es rituximab , una inmunoterapia que se dirige a la proteína CD20 expresada en las células B , combinada con quimioterapia CHOP ( R-CHOP ) [ 93 ] , que ha sido el tratamiento estándar de primera línea durante más de 20 años. [ 92 ]

Polatuzumab vedotin , un conjugado anticuerpo-fármaco que se dirige a la proteína CD79b en las células B para administrar monometil auristatina E , se ha introducido recientemente como una alternativa a R-CHOP en el régimen Pola-R-CHP , donde reemplaza al inhibidor mitótico vincristina (Oncovin). [ 94 ] [ 95 ]

Enfermedad indolente

Los linfomas indolentes localizados , especialmente el linfoma folicular en estadio I , pueden tratarse con radioterapia en el sitio afectado, con la intención de curarlos. [ 96 ] Se ha informado que la supervivencia global a 5 años para el linfoma folicular en estadio temprano y el linfoma de la zona marginal tratados con radioterapia supera el 85 %. [ 97 ] El rituximab , tanto con como sin quimioterapia , también es una alternativa aceptada para pacientes en los que la radioterapia no está disponible como tratamiento. [ 98 ]

A diferencia de la enfermedad localizada, los linfomas indolentes en estadio avanzado suelen tratarse con observación expectante cuando los pacientes son asintomáticos y tienen una baja carga tumoral, ya que no se ha demostrado que el tratamiento precoz mejore la supervivencia global. [ 99 ] [ 100 ] [ 101 ] El tratamiento está indicado tras la aparición de síntomas o una alta carga tumoral. [ 102 ] [ 103 ]

Cuando se inicia, el tratamiento estándar incluye rituximab con bendamustina , un agente quimioterapéutico alquilante con propiedades dañinas para el ADN, [ 104 ] sin embargo, también se utilizan combinaciones de rituximab y otras quimioterapias. [ 96 ]

En otros linfomas, como la leucemia linfocítica crónica / linfoma linfocítico pequeño (LLC/LLP), los inhibidores de la tirosina quinasa de Bruton (BTK), una terapia dirigida que impide el crecimiento de las células B al bloquear la señalización del receptor de células B, se utilizan ampliamente como tratamientos estándar sin quimioterapia. [ 105 ]

Enfermedad recidivante o refractaria

Con la llegada de la terapia dirigida y los tratamientos basados ​​en inmunoterapia , el tratamiento del linfoma no Hodgkin recidivante y refractario ha incorporado cada vez más modalidades más allá de la quimioterapia de rescate y el trasplante de células madre . [ 106 ] [ 107 ]

La terapia con células T modificadas con receptores de antígenos quiméricos (CAR) se ha convertido en parte del tratamiento estándar en linfomas de células B refractarios [ 107 ] , donde, mediante la modificación genética de las células T del paciente, se dirigen las proteínas CD19 en las células B para liberar citotoxinas en las células tumorales. [ 108 ] [ 109 ] Las tasas de remisión han mejorado con la introducción de la terapia con células T CAR, con un 31% de pacientes que permanecen libres de progresión a los 5 años [ 110 ] y una tasa de remisión completa del 59% [ 111 ] en comparación con el 40% de remisión completa y el 25% de supervivencia libre de progresión con tratamientos previos. [ 112 ]

Los anticuerpos biespecíficos , una inmunoterapia que se une a dos proteínas simultáneamente ( CD20 en las células de linfoma, CD3 en las células T) para dirigir las células T hacia las células B objetivo, también han demostrado eficacia en el linfoma difuso de células B grandes recidivante y el linfoma folicular , y han proporcionado opciones de tratamiento alternativas para pacientes no aptos para la terapia CAR-T. [ 113 ] Las tasas de respuesta oscilan entre el 25 y el 40 % en el linfoma difuso de células B grandes, y entre el 60 y el 75 % en el linfoma folicular. [ 114 ]

Para el linfoma de células del manto refractario o recidivante , los inhibidores de BCL-2 , como venetoclax , y los inhibidores de BTK bloquean las vías de señalización, induciendo la apoptosis con una tasa de respuesta completa del 21 %. [ 115 ]

Cuidados paliativos

Los cuidados paliativos , una atención médica especializada centrada en los síntomas, el dolor y el estrés de una enfermedad grave, son recomendados por múltiples guías nacionales de tratamiento del cáncer como complemento de los tratamientos curativos para personas con linfoma. [ 116 ] [ 117 ] Se utilizan para abordar tanto los síntomas directos del linfoma como muchos efectos secundarios no deseados que surgen de los tratamientos. [ 118 ] [ 119 ] Los cuidados paliativos pueden ser especialmente útiles para los niños que desarrollan linfoma, ayudando tanto a los niños como a sus familias a afrontar los síntomas físicos y emocionales de la enfermedad. [ 118 ] [ 120 ] [ 121 ] [ 122 ] Por estas razones, los cuidados paliativos son especialmente importantes para las personas que requieren trasplantes de médula ósea. [ 123 ] [ 124 ]

Tratamiento de apoyo

Agregar ejercicios físicos al tratamiento estándar para pacientes adultos con neoplasias hematológicas como los linfomas puede resultar en poca o ninguna diferencia en la mortalidad, la calidad de vida y el funcionamiento físico. Estos ejercicios pueden resultar en una ligera reducción de la depresión. Además, los ejercicios físicos aeróbicos probablemente reducen la fatiga. La evidencia es muy incierta con respecto al efecto sobre la ansiedad y los eventos adversos graves. [ 125 ]

Pronóstico

Epidemiología

Muertes por linfomas y mieloma múltiple por millón de personas en 2012:
  0–13
  14–18
  19–22
  23–28
  29–34
  35–42
  43–57
  58–88
  89–121
  122–184

Entre 1990 y 2021, el linfoma fue la forma más común de neoplasia hematológica , o "cáncer de sangre", en el mundo desarrollado. [ 127 ]

En conjunto, los linfomas representan el 5,3% de todos los cánceres (excluyendo los carcinomas basocelulares simples y los carcinomas espinocelulares de piel) en los Estados Unidos y el 55,6% de todos los cánceres de sangre. [ 128 ]

Según los Institutos Nacionales de Salud de EE. UU. , los linfomas representan alrededor del 5%, y el linfoma de Hodgkin en particular representa menos del 1% de todos los casos de cáncer en los Estados Unidos. [ 129 ]

Dado que todo el sistema linfático forma parte del sistema inmunitario del cuerpo, las personas con un sistema inmunitario debilitado, como por ejemplo debido a una infección por VIH o a ciertos fármacos o medicamentos, también presentan un mayor número de casos de linfoma. [ 130 ]

Historia

Thomas Hodgkin

Thomas Hodgkin publicó la primera descripción del linfoma en 1832, específicamente de la forma que lleva su nombre. [ 131 ] Desde entonces, se han descrito muchas otras formas de linfoma.

El término "linfoma" proviene del latín lympha ("agua") y del griego -oma ("crecimiento mórbido, tumor"). [ 132 ]

Investigación

Los dos tipos de investigación sobre linfoma son la investigación clínica o traslacional y la investigación básica . La investigación clínica/traslacional se centra en el estudio de la enfermedad de una manera definida y generalmente de aplicación inmediata, como por ejemplo, probar un nuevo fármaco en personas. Los estudios pueden centrarse en medios de tratamiento eficaces, mejores formas de tratar la enfermedad, mejorar la calidad de vida de las personas o brindar la atención adecuada durante la remisión o después de la curación. Cientos de ensayos clínicos se planifican o se llevan a cabo en cualquier momento dado. [ 133 ]

La investigación científica básica estudia el proceso de la enfermedad a distancia, por ejemplo, observando si un presunto carcinógeno puede provocar que células sanas se conviertan en células de linfoma en el laboratorio o cómo cambia el ADN dentro de las células de linfoma a medida que avanza la enfermedad. Los resultados de los estudios de investigación básica suelen ser menos útiles de inmediato para las personas que padecen la enfermedad, [ 134 ] pero pueden mejorar la comprensión científica del linfoma y sentar las bases para futuros tratamientos más eficaces.

Otros animales

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