Cirugía de afirmación de género

Como lo subraya WPATH, la transición de género puede implicar una variedad de cirugías no genitales que modifican las características sexuales primarias o secundarias, cualquiera de las cuales se considera "cirugía de afirmación de género" cuando se realiza para afirmar la identidad de género de una persona . ^{[ 22 ]} Para los hombres trans, estas pueden incluir mastectomía (extirpación de los senos) y reconstrucción de tórax (la remodelación de un tórax con contorno masculino), o histerectomía y salpingo-ooforectomía bilateral (extirpación de ovarios y trompas de Falopio ). Para algunas mujeres trans, la cirugía de feminización facial , los trasplantes de cabello y el aumento de senos también son componentes estéticos de su tratamiento quirúrgico. ^{[ 23 ]} La cirugía de feminización de la voz es un procedimiento en el que se reduce el rango tonal general de la voz del paciente. ^{[ 24 ]} La cirugía de reducción de la nuez de Adán ( condrolaringoplastia ) o afeitado traqueal es un procedimiento en el que se reduce la parte más prominente del cartílago tiroides. ^{[ 25 ]}

También existe la terapia de mejora de la nuez de Adán, en la que se utiliza cartílago para resaltar la nuez de Adán en pacientes de mujer a hombre. ^{[ 26 ]}

En Estados Unidos, en 1917, Alan L. Hart , un especialista estadounidense en tuberculosis, se convirtió en uno de los primeros hombres trans en someterse a una histerectomía y gonadectomía como tratamiento de lo que ahora se denomina disforia de género. ^{[ 29 ]}

Dora Richter es la primera mujer trans conocida en someterse a una cirugía genital completa de hombre a mujer. Fue una de las varias personas transgénero atendidas por el sexólogo Magnus Hirschfeld en el Instituto de Investigación Sexual de Berlín . En 1922, Richter se sometió a una orquiectomía. A principios de 1931, a una penectomía, seguida en junio por una vaginoplastia. ^{[ 29 ] [ 30 ]}

Entre 1930 y 1931, Lili Elbe se sometió a cuatro cirugías de reasignación de sexo, incluyendo una orquiectomía, un trasplante de ovario y una penectomía. En junio de 1931, se sometió a su cuarta cirugía, que incluyó un trasplante experimental de útero y una vaginoplastia, con la esperanza de poder dar a luz. Sin embargo, su cuerpo rechazó el útero trasplantado y falleció por complicaciones postoperatorias en septiembre, a los 48 años. ^{[ 31 ] [ 32 ] [ 33 ]}

Una paciente anterior de cirugía de reasignación de sexo fue la ama de llaves de Magnus Hirschfeld , ^{[ 34 ]} pero su nombre no ha sido descubierto.

Elmer Belt pudo haber sido el primer cirujano estadounidense en realizar una cirugía de afirmación de género, alrededor de 1950. ^{[ 35 ]}

En 1951, Harold Gillies , cirujano plástico activo en la Segunda Guerra Mundial, trabajó para desarrollar la primera técnica para la cirugía de afirmación de género de mujer a hombre , creando una técnica que se ha convertido en un estándar moderno, llamada faloplastia . ^{[ 36 ]} La faloplastia es un procedimiento cosmético que produce un pene visible a partir de tejido injertado del paciente.

En 1971, Roberto Farina realizó la primera cirugía de afirmación de género de hombre a mujer en Brasil. ^{[ 37 ]}

En 1984, Jalma Jurado desarrolló una nueva técnica quirúrgica, que utilizó en cirugías para más de 500 mujeres trans en Brasil y de todo el mundo. ^{[ 38 ]}

Tras la faloplastia, en 1999, los doctores Lebovic y Laub desarrollaron el procedimiento de metoidioplastia para la transición quirúrgica de mujer a hombre. ^{[ 39 ]} Considerada una variante de la faloplastia, la metoidioplastia consiste en crear un pene a partir del clítoris de la paciente. Esto le permite tener una cabeza de pene con sensibilidad. ^{[ 39 ]} La metoidioplastia puede utilizarse junto con la faloplastia para producir un pene más grande y de apariencia más cisgénero en varias etapas. ^{[ 39 ]}

El 12 de junio de 2003, el Tribunal Europeo de Derechos Humanos falló a favor de Carola van Kück, una mujer trans alemana cuya compañía de seguros le denegó el reembolso de la cirugía de reasignación de sexo y la terapia de reemplazo hormonal . Los argumentos jurídicos se basaron en el artículo 6 del Convenio Europeo de Derechos Humanos y en el artículo 8. Este caso se conoce como van Kück contra Alemania . ^{[ 40 ]}

En 2011, Christiane Völling ganó el primer caso exitoso presentado por una persona intersexual contra un cirujano por una intervención quirúrgica no consentida, descrita por la Comisión Internacional de Juristas como "un ejemplo de un individuo que fue sometido a una cirugía de reasignación de sexo sin pleno conocimiento ni consentimiento". ^{[ 41 ]}

A partir de 2017,Algunos países europeos exigen la esterilización forzada para el reconocimiento legal de la reasignación de sexo. ^{[ 42 ]} A partir de 2020, Japón también exige que una persona se someta a una esterilización para cambiar su sexo legal. ^{[ 43 ]}

La historia temprana de la cirugía de afirmación de género en personas trans ha sido revisada por varios autores. ^{[ 44 ] [ 45 ]}

Algunas afecciones médicas, como la diabetes , el asma y el VIH, pueden provocar complicaciones con la terapia y el tratamiento farmacológico futuros. ^{[ 47 ]} Los procedimientos quirúrgicos típicos de afirmación de género implican regímenes de medicación complejos, incluida la terapia hormonal sexual , durante y después de la cirugía. Por lo general, el tratamiento de un paciente involucra un equipo de atención médica compuesto por diversos proveedores, incluidos endocrinólogos , a quienes el cirujano puede consultar para determinar si el paciente está físicamente apto para la cirugía. ^{[ 48 ] [ 49 ]} Los proveedores de salud, incluidos los farmacéuticos, pueden desempeñar un papel en el mantenimiento de regímenes seguros y rentables, la educación del paciente y el abordaje de otros problemas de salud, como dejar de fumar y la pérdida de peso. ^{[ 50 ]}

Las personas con VIH o hepatitis C pueden tener dificultades para encontrar un cirujano capaz de realizar una cirugía exitosa. Muchos cirujanos trabajan en pequeñas clínicas privadas que no pueden tratar las posibles complicaciones en estas poblaciones. Algunos cirujanos cobran honorarios más altos a los pacientes con VIH y hepatitis C; otros profesionales médicos afirman que no es ético negar tratamientos quirúrgicos u hormonales a las personas transgénero únicamente por su estado serológico respecto al VIH o la hepatitis. ^{[ 51 ]}

La fertilidad también es un factor que se considera en la cirugía de afirmación de género, ya que normalmente se informa a los pacientes de que si se realiza una orquiectomía o una ooforohisterectomía, quedarán irreversiblemente infértiles. ^{[ 48 ]}

La cirugía de afirmación de género generalmente no se realiza en niños menores de 18 años, aunque en casos excepcionales puede realizarse en adolescentes si los profesionales de la salud consideran que existe un beneficio inusual al realizarla o un riesgo al no realizarla. ^{[ 52 ]} Los tratamientos preferidos para niños incluyen bloqueadores de la pubertad ^{[ 53 ]} y terapia hormonal de afirmación de género , que reduce la necesidad de cirugía futura. Los protocolos médicos suelen requerir asesoramiento psicológico a largo plazo para verificar la disforia de género persistente y genuina antes de cualquier intervención, y el consentimiento de un padre o tutor, o una orden judicial, es legalmente requerido en la mayoría de las jurisdicciones. ^{[ 22 ]}

Los bebés nacidos con condiciones intersexuales podrían someterse a intervenciones al nacer o poco después. ^{[ 54 ]} Esto es controvertido debido a las implicaciones en materia de derechos humanos . ^{[ 55 ] [ 56 ]}

Puede haber consecuencias negativas (incluido el TEPT y el suicidio) cuando el género asignado quirúrgicamente no coincide con la identidad de género de la persona, que esta solo reconocerá más adelante en la vida. ^{[ 57 ] [ 58 ] [ 59 ]} Milton Diamond, de la Facultad de Medicina John A. Burns de la Universidad de Hawái , recomendó que los médicos no realizaran cirugías en niños hasta que tuvieran la edad suficiente para dar su consentimiento informado y que se les asignara el género con el que probablemente se adaptarían mejor. Diamond creía que presentar a los niños a otras personas con diferencias en el desarrollo sexual podría ayudar a eliminar la vergüenza y el estigma. Diamond consideraba la condición intersexual como una diferencia en el desarrollo sexual, no como un trastorno . ^{[ 60 ] [ 61 ]}

La cirugía de afirmación de género puede ser difícil de obtener debido a barreras financieras, cobertura de seguro y escasez de proveedores. Un número creciente de cirujanos se está capacitando para realizar este tipo de cirugías. En muchas regiones, la búsqueda de una cirugía de afirmación de género suele regirse, o al menos guiarse, por documentos denominados Estándares de Atención para la Salud de Personas Transgénero y con Diversidad de Género (SOC). El SOC más extendido en este campo es publicado y revisado frecuentemente por la Asociación Profesional Mundial para la Salud Transgénero (WPATH, anteriormente Asociación Internacional Harry Benjamin para la Disforia de Género o HBIGDA). Muchas jurisdicciones y juntas médicas en los EE. UU. y otros países reconocen los Estándares de Atención de la WPATH para el tratamiento de personas transgénero. Algunos tratamientos pueden requerir una duración mínima de evaluación psicológica y vivir como miembro del género objetivo a tiempo completo, a veces llamada experiencia de vida real (RLE) (a veces llamada erróneamente prueba de vida real [RLT]), antes de que las cirugías de reasignación de sexo estén cubiertas por el seguro.

Los Estándares de Atención suelen establecer requisitos mínimos muy específicos como guía para el avance del tratamiento, lo que los convierte en documentos muy controvertidos y a menudo criticados entre los pacientes transgénero que buscan cirugía. Existen estándares de atención locales alternativos, como en los Países Bajos, Alemania e Italia. Gran parte de las críticas en torno al WPATH/HBIGDA-SOC también se aplican a estos, y algunos de estos SOC (principalmente los europeos) se basan en versiones mucho más antiguas del WPATH SOC. Otros SOC son completamente independientes del WPATH. Los criterios de muchos de estos SOC son más estrictos que la última revisión del WPATH-SOC. Muchos cirujanos cualificados en Norteamérica y muchos en Europa se adhieren casi incondicionalmente al WPATH SOC u otros SOC. Sin embargo, en Estados Unidos, muchos cirujanos experimentados pueden aplicar el WPATH SOC de forma que responda a las circunstancias médicas de cada individuo, de acuerdo con los principios del SOC.

Muchos cirujanos requieren dos cartas de recomendación para la cirugía de afirmación de género. Al menos una de estas cartas debe ser de un profesional de la salud mental con experiencia en el diagnóstico del trastorno de identidad de género (ahora reconocido como disforia de género ), que conozca al paciente desde hace más de un año. Las cartas deben indicar que la cirugía de reasignación de sexo es el tratamiento adecuado para el paciente. ^{[ 62 ] [ 63 ]}

Muchos profesionales médicos y numerosas asociaciones profesionales han afirmado que las intervenciones quirúrgicas no deberían ser necesarias para que las personas transexuales cambien su designación de sexo en los documentos de identidad. ^{[ 15 ] [ 64 ] [ 65 ]} Sin embargo, según los requisitos legales de muchas jurisdicciones, las personas transexuales y transgénero a menudo no pueden cambiar la indicación de su sexo en los registros públicos a menos que puedan presentar una carta de un médico que certifique que se les ha realizado una cirugía de reasignación de sexo. En algunas jurisdicciones, el cambio legal de género está prohibido en cualquier circunstancia, incluso después de una cirugía o tratamiento genital o de otro tipo. ^{[ 66 ]}

Un número creciente de planes de seguro médico públicos y comerciales en los EE. UU. ahora incluyen beneficios definidos que cubren procedimientos relacionados con la reasignación de sexo, que generalmente incluyen cirugía de reconstrucción genital (MTF y FTM), reconstrucción de tórax (FTM), aumento de senos (MTF) e histerectomía (FTM). ^{[ 67 ]} Para que los pacientes califiquen para la cobertura del seguro, ciertos planes de seguro pueden requerir prueba de lo siguiente:

• una evaluación inicial por escrito realizada por un profesional de la salud mental cualificado y con licencia.
• disforia de género persistente y bien documentada
• meses de terapia hormonal previa supervisada por un médico

En junio de 2008, la Cámara de Delegados de la Asociación Médica Estadounidense (AMA) declaró que la denegación a pacientes con disforia de género u otros beneficios cubiertos representa discriminación, y que la AMA apoya "la cobertura de seguros de salud públicos y privados para el tratamiento de la disforia de género según lo recomendado por el médico del paciente". ^{[ 68 ]} Otras organizaciones han emitido declaraciones similares, incluyendo WPATH, ^{[ 15 ]} la Asociación Estadounidense de Psicología , ^{[ 64 ]} y la Asociación Nacional de Trabajadores Sociales . ^{[ 65 ]}

En 2017, la Agencia de Salud de la Defensa de los Estados Unidos aprobó por primera vez el pago de una cirugía de reasignación de sexo para un miembro del servicio militar estadounidense en activo. La paciente, una soldado de infantería transgénero, ya había comenzado un tratamiento de reasignación de género. El procedimiento, que el médico tratante consideró médicamente necesario, se realizó el 14 de noviembre en un hospital privado, dado que los hospitales militares estadounidenses carecen de la experiencia quirúrgica requerida. ^{[ 69 ]}

La investigación clínica sobre los resultados a largo plazo en cuanto a la calidad de vida tras la cirugía es limitada y está sesgada por diversos factores, como el tamaño reducido de las muestras y las tasas basales de problemas de salud mental y suicidio entre las personas transgénero en comparación con la población general. ^{[ 70 ]}

Un metaanálisis de 2020 encontró "evidencia de baja calidad" de que la cirugía de afirmación de género, en particular la reconstrucción de tórax para hombres trans, mejora la calidad de vida. ^{[ 71 ]} Una revisión sistemática de 2022 encontró que los procedimientos quirúrgicos de afirmación de género condujeron a "tasas reducidas de intentos de suicidio, ansiedad, depresión y síntomas de disforia de género junto con mayores niveles de satisfacción con la vida, felicidad y calidad de vida después de la cirugía de afirmación de género". ^{[ 72 ]} Una revisión sistemática de 2024 encontró que las cirugías genitales mejoraron significativamente la depresión y la disociación en personas trans y de género diverso, con "resultados mixtos" para otros resultados de salud mental. Concluyó que había "evidencia menos concluyente" de mejora de la salud mental después de los procedimientos quirúrgicos trans en comparación con la terapia hormonal, aunque expresó apoyo tentativo para ambos. ^{[ 70 ]}

Un análisis secundario de la Encuesta sobre Personas Transgénero de EE. UU. encontró que la cirugía de afirmación de género se asoció significativamente con tasas más bajas de angustia psicológica, tabaquismo e ideación suicida, en comparación con las tasas entre los encuestados que deseaban la cirugía pero no se la habían realizado. ^{[ 73 ]} Este fue el estudio controlado más grande sobre el tema hasta la fecha (N=19 960), aunque el diseño de la encuesta y las respuestas autoinformadas introdujeron algunas limitaciones y un posible sesgo de respuesta . ^{[ 73 ]}

La cirugía de afirmación de género puede considerarse una mejora humana . ^{[ 74 ]}

En lo que respecta a la sensibilidad genital de las personas transexuales, tanto los hombres como las mujeres trans pueden mantenerla tras la cirugía de afirmación de género. Sin embargo, esto depende de los procedimientos y técnicas quirúrgicas empleadas para preservarla. Dada la importancia de la sensibilidad genital para evitar daños o lesiones innecesarias en los genitales, permitiendo a los hombres trans lograr una erección mediante la inserción de un implante de pene tras la faloplastia , ^{[ 78 ]} la capacidad de las personas trans para experimentar sensibilidad erógena y táctil en sus genitales reconstruidos es uno de los objetivos esenciales que los cirujanos buscan alcanzar en la cirugía de afirmación de género. ^{[ 78 ] [ 79 ]} Además, algunos estudios han demostrado que el procedimiento fundamental para el mantenimiento de la sensibilidad genital y el logro del orgasmo tras la faloplastia consiste en preservar tanto el capuchón del clítoris como el clítoris bajo el falo reconstruido . ^{[ 78 ] [ 79 ]}

La sensibilidad erógena se mide por la capacidad de alcanzar el orgasmo en actividades sexuales genitales, como la masturbación y el coito. ^{[ 78 ]} Muchos estudios revisados ​​que tanto hombres trans como mujeres trans han reportado un aumento de orgasmos en ambas actividades sexuales, ^{[ 80 ] [ 81 ]} lo que implica la posibilidad de mantener o incluso mejorar la sensibilidad genital después de la cirugía de afirmación de género.

La mayoría de las personas trans informan disfrutar de una mejor vida sexual y una mayor satisfacción sexual después de la cirugía de afirmación de género. ^{[ 81 ]} La mejora de la satisfacción sexual se relacionó positivamente con la satisfacción de las nuevas características sexuales primarias. ^{[ 81 ]} Antes de la cirugía de afirmación de género, los pacientes trans tenían órganos sexuales no deseados que deseaban extirpar. Por lo tanto, no estaban entusiasmados con la actividad sexual. Las personas transexuales que se han sometido a una cirugía de afirmación de género están más satisfechas con sus cuerpos y experimentan menos estrés al participar en la actividad sexual. ^{[ 81 ]}

La mayoría de las personas informan haber experimentado excitación sexual durante la actividad sexual, incluida la masturbación. ^{[ 81 ]} La capacidad de obtener el orgasmo está positivamente asociada con la satisfacción sexual. ^{[ 80 ]} La frecuencia e intensidad del orgasmo son sustancialmente diferentes para hombres trans y mujeres trans. Casi todas las personas trans de mujer a hombre revelaron un aumento en la excitación sexual y pueden alcanzar el orgasmo a través de la actividad sexual con una pareja o mediante la masturbación, ^{[ 81 ] [ 80 ]} mientras que solo el 85% de las personas trans de hombre a mujer pueden alcanzar el orgasmo después de la cirugía de afirmación de género. ^{[ 82 ]} Un estudio encontró que tanto los hombres trans como las mujeres trans informaron un cambio cualitativo en su experiencia del orgasmo. Las personas trans de mujer a hombre informaron haber estado experimentando excitaciones y orgasmos más intensos y fuertes, mientras que las personas trans de hombre a mujer han estado experimentando sensaciones más largas y suaves. ^{[ 81 ]}

Las tasas de masturbación también han cambiado después de la cirugía de afirmación de género tanto para mujeres trans como para hombres trans. Un estudio informó un aumento general de las frecuencias de masturbación en la mayoría de las personas transexuales y el 78% de ellas pudieron alcanzar el orgasmo mediante la masturbación después de la cirugía de afirmación de género. ^{[ 80 ] [ 81 ] [ 83 ]} Un estudio mostró que había diferencias en la frecuencia de masturbación entre hombres trans y mujeres trans; las personas de mujer a hombre se masturbaban con más frecuencia que las de hombre a mujer. ^{[ 81 ]} Las posibles razones de la diferencia en la frecuencia de masturbación podrían estar asociadas con el aumento de la libido, que fue causado por las terapias de testosterona, o la disminución de la disforia de género. ^{[ 80 ]}

En cuanto a las expectativas de las personas trans respecto a diferentes aspectos de su vida, los aspectos sexuales presentan el nivel de satisfacción más bajo entre todos los demás elementos (físicos, emocionales y sociales). ^{[ 83 ]} Al comparar a las personas trans con las cisgénero del mismo género, las mujeres trans mostraron una satisfacción sexual similar a la de las mujeres cis, pero los hombres trans mostraron un nivel de satisfacción sexual inferior al de los hombres cis. Además, los hombres trans también mostraron una menor satisfacción sexual con su vida sexual que las mujeres trans. ^{[ 80 ]}