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DSM-5

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Quinta Edición ( DSM-5 ), es la actualización de 2013 del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Ment...

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El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Quinta Edición ( DSM-5 ), es la actualización de 2013 del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales , la herramienta taxonómica y diagnóstica publicada por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA). En 2022, se publicó una versión revisada ( DSM-5-TR ). [ 1 ] En Estados Unidos, el DSM sirve como la principal autoridad para los diagnósticos psiquiátricos . [ 2 ] Las recomendaciones de tratamiento, así como el pago por parte de las compañías de seguros de salud , a menudo se determinan por las clasificaciones del DSM, por lo que la aparición de una nueva versión tiene importancia práctica. Sin embargo, algunos proveedores en cambio se basan en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), [ 3 ] y los estudios científicos a menudo miden cambios en las puntuaciones de las escalas de síntomas en lugar de cambios en los criterios del DSM-5 para determinar los efectos en el mundo real de las intervenciones de salud mental. [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] El DSM-5 es el único DSM que utiliza un número arábigo en lugar de un número romano en su título, [ nota 1 ] así como la única versión de documento vivo de un DSM. [ 9 ]

El DSM-5 no es una revisión importante del DSM-IV-TR, pero ambos tienen diferencias significativas. Los cambios en el DSM-5 incluyen la reconceptualización del síndrome de Asperger de un trastorno distinto a un trastorno del espectro autista ; la eliminación de subtipos de esquizofrenia ; la supresión de la "exclusión por duelo" para los trastornos depresivos ; el cambio de nombre y la reconceptualización del trastorno de identidad de género a disforia de género ; la inclusión del trastorno por atracones como un trastorno alimentario discreto; el cambio de nombre y la reconceptualización de las parafilias , ahora llamadas trastornos parafílicos ; la eliminación del sistema de cinco ejes ; y la división de los trastornos no especificados en otros trastornos especificados y trastornos no especificados .

Numerosas autoridades criticaron la quinta edición tanto antes como después de su publicación. Los críticos afirman, por ejemplo, que muchas revisiones o adiciones del DSM-5 carecen de respaldo empírico; que la fiabilidad entre evaluadores es baja para muchos trastornos; que varias secciones contienen información mal redactada, confusa o contradictoria; y que la industria farmacéutica pudo haber influido indebidamente en el contenido del manual, dada la vinculación con la industria de muchos participantes del grupo de trabajo del DSM-5. [ 10 ] La propia APA ha publicado que la fiabilidad entre evaluadores es baja para muchos trastornos, incluidos el trastorno depresivo mayor y el trastorno de ansiedad generalizada. [ 11 ]

Contenido y estructura

El DSM-5 está dividido en tres secciones, utilizando números romanos para designar cada sección.

Sección I: Conceptos básicos del DSM-5

La Sección I describe la organización de los capítulos del DSM-5, su cambio del sistema multiaxial y las evaluaciones dimensionales de la Sección III. [ 12 ] El DSM-5 eliminó el capítulo que incluía "trastornos generalmente diagnosticados por primera vez en la infancia, la niñez o la adolescencia", optando por enumerarlos en otros capítulos. [ 12 ] Una nota bajo Trastornos de ansiedad indica que el "orden secuencial" de al menos algunos capítulos del DSM-5 tiene un significado que refleja las relaciones entre los diagnósticos. [ 12 ]

La sección introductoria describe el proceso de revisión del DSM, incluyendo ensayos de campo, revisión pública y profesional, y revisión por expertos. Indica que su objetivo es armonizarlo con la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) y compartir estructuras organizativas en la medida de lo posible. Se expresa preocupación por el sistema categórico de diagnóstico, pero se concluye que las definiciones alternativas para la mayoría de los trastornos son científicamente prematuras.

Sección II: Criterios y códigos de diagnóstico

La Sección II contiene capítulos que describen tipos de trastornos mentales, como los trastornos disociativos , del neurodesarrollo y de la personalidad . Los capítulos comienzan con una descripción del grupo de trastornos en cuestión, seguida de los diagnósticos específicos, como el trastorno de identidad disociativa o el trastorno del espectro autista . Para cada trastorno, se presenta un conjunto de criterios diagnósticos , seguido de descripciones sobre aspectos como las características diagnósticas y la prevalencia, así como una lista de otros trastornos a considerar para un diagnóstico diferencial , junto con descripciones de las diferencias entre estos. [ 13 ]

Sección III: Medidas y modelos emergentes

La Sección III incluye medidas dimensionales para la evaluación de los síntomas, criterios para la formulación cultural de los trastornos y el Modelo Alternativo DSM-5 para los Trastornos de la Personalidad —un modelo híbrido dimensional-categórico de los trastornos de la personalidad—, así como una descripción de las afecciones clínicas actualmente estudiadas. Presenta herramientas y técnicas de investigación seleccionadas, centradas en el diagnóstico y teniendo en cuenta el contexto sociocultural. 

Modelo alternativo del DSM-5 para los trastornos de la personalidad

El Modelo Alternativo DSM-5 para Trastornos de la Personalidad (AMPD), introducido en la Sección III del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Quinta Edición (DSM-5), [ 14 ] es un modelo híbrido dimensional-categórico de trastornos de la personalidad , [ 14 ] lo que significa que integra un modelo dimensional de trastornos de la personalidad con uno categórico . [ 15 ] Esto se logra mediante el mapeo de trastornos de la personalidad individuales y categóricos a combinaciones específicas de deterioro en el funcionamiento de la personalidad y rasgos patológicos de la personalidad . [ 16 ]

El modelo alternativo presenta los siguientes trastornos de personalidad específicos: antisocial , evitativo , límite , narcisista , obsesivo-compulsivo y esquizotípico , [ 16 ] [ 17 ] constituyendo una reducción de entidades, [ 17 ] ya que el modelo estándar contiene los diagnósticos de trastornos de personalidad dependiente , histriónico , paranoide y esquizoide además de los del AMPD. [ 18 ] También contiene un diagnóstico de rasgo específico para manifestaciones de trastorno de personalidad no cubiertas por los diagnósticos específicos, como las cuatro categorías omitidas. [ 19 ] [ 17 ]

Diseñado para abordar las limitaciones de la clasificación categórica de los trastornos de la personalidad , tales como categorías heterogéneas de TP, comorbilidad excesiva , umbrales arbitrarios y precisión diagnóstica insuficiente [ 14 ] [ 20 ] , el AMPD generalmente ha demostrado tener validez; sin embargo, sigue siendo objeto de debate e investigación en lo que respecta a aspectos como la relación entre los rasgos y el nivel de funcionamiento. [ 19 ] [ 21 ]

Condiciones para estudios posteriores

Estas condiciones y criterios se establecen para fomentar la investigación futura y no están destinados al uso clínico. [ 22 ] Este capítulo incluye las siguientes condiciones: [ 23 ]

Cambios con respecto al DSM-IV

El DSM-5 reemplaza las categorías de Trastorno No Especificado (TNE) con dos opciones: otro trastorno especificado y trastorno no especificado , para aumentar su utilidad para el clínico. La primera permite al clínico especificar el motivo por el cual no se cumplen los criterios para un trastorno específico; la segunda le permite optar por no especificarlo.

El DSM-5 ha descartado el sistema multiaxial de diagnóstico (anteriormente Eje I, Eje II, Eje III), enumerando todos los trastornos en la Sección II. Ha reemplazado el Eje IV con características psicosociales y contextuales significativas y ha eliminado el Eje V (Evaluación Global del Funcionamiento, conocida como GAF). La Escala de Evaluación de la Discapacidad de la Organización Mundial de la Salud se añade a la Sección III (Medidas y modelos emergentes) bajo Medidas de evaluación, como método sugerido, pero no obligatorio, para evaluar el funcionamiento. [ 24 ]

Cambios realizados en los trastornos

Trastornos del neurodesarrollo

Trastornos del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

  • Todos los subtipos de esquizofrenia (paranoide, desorganizada , catatónica, indiferenciada y residual) fueron eliminados del DSM-5 en favor de un enfoque de calificación basado en la gravedad. [ 12 ]
  • Se requiere un episodio afectivo importante para el trastorno esquizoafectivo (durante la mayor parte de la duración del trastorno después de que se cumpla el criterio A [relacionado con delirios, alucinaciones, habla o comportamiento desorganizados y síntomas negativos como la abulia]). [ 12 ]
  • Los criterios para el trastorno delirante cambiaron y ya no se considera separado del trastorno delirante compartido . [ 12 ]
  • La catatonia en todos los contextos requiere 3 de un total de 12 síntomas. La catatonia puede ser un especificador de trastornos depresivos, bipolares y psicóticos; parte de otra afección médica; o de otro diagnóstico específico. [ 12 ]

Trastornos depresivos

Trastornos de ansiedad

  • Para las distintas formas de fobias y trastornos de ansiedad , el DSM-5 elimina el requisito de que el sujeto (anteriormente, mayor de 18 años) «deba reconocer que su miedo y ansiedad son excesivos o irracionales». Además, la duración mínima de 6 meses ahora se aplica a todas las personas (no solo a los niños). [ 12 ]
  • El ataque de pánico se convirtió en un especificador para todos los trastornos del DSM-5. [ 12 ]
  • El trastorno de pánico y la agorafobia se convirtieron en dos trastornos separados. [ 12 ]
  • Los tipos específicos de fobias se convirtieron en especificadores, pero por lo demás no sufrieron cambios. [ 12 ]
  • El especificador generalizado para el trastorno de ansiedad social (anteriormente, fobia social) cambió a favor de un especificador de desempeño únicamente (es decir, hablar en público o desempeño). [ 12 ]
  • El trastorno de ansiedad por separación y el mutismo selectivo ahora se clasifican como trastornos de ansiedad (en lugar de trastornos de inicio temprano). [ 12 ]

Trastornos relacionados con traumas y factores estresantes

  • El trastorno de estrés postraumático (TEPT) ahora se incluye en una nueva sección titulada "Trastornos relacionados con el trauma y el estrés". [ 37 ]
  • Los grupos de diagnóstico del TEPT se reorganizaron y ampliaron de un total de tres grupos a cuatro con base en los resultados de la investigación de análisis factorial confirmatorio realizada desde la publicación del DSM-IV. [ 38 ]
  • Se añadieron criterios separados para niños de seis años o menores. [ 12 ]
  • Para el diagnóstico del trastorno de estrés agudo y el TEPT, el criterio de factor estresante (Criterio A1 en el DSM-IV) se modificó en cierta medida. El requisito de reacciones emocionales subjetivas específicas (Criterio A2 en el DSM-IV) se eliminó porque carecía de respaldo empírico para su utilidad y validez predictiva. [ 38 ] Anteriormente, ciertos grupos, como el personal militar involucrado en combate, los agentes del orden y otros socorristas, no cumplían el criterio A2 en el DSM-IV porque su entrenamiento los preparaba para no reaccionar emocionalmente a eventos traumáticos. [ 39 ] [ 40 ] [ 41 ]
  • Se nombraron dos nuevos trastornos que antes eran subtipos: trastorno de apego reactivo y trastorno de interacción social desinhibida . [ 12 ]
  • Los trastornos de adaptación se trasladaron a esta nueva sección y se reconceptualizaron como síndromes de respuesta al estrés. Los subtipos del DSM-IV para el estado de ánimo depresivo, los síntomas de ansiedad y la conducta alterada permanecen sin cambios. [ 12 ]

Trastornos disociativos

Trastornos de la alimentación

Trastornos de eliminación

  • No hay cambios significativos. [ 12 ]
  • Los trastornos de este capítulo se clasificaban anteriormente en el DSM-IV como trastornos que generalmente se diagnostican por primera vez en la infancia, la niñez o la adolescencia. Ahora constituyen una clasificación independiente en el DSM-5. [ 12 ]

Trastornos del sueño-vigilia

disfunciones sexuales

disforia de género

  • El trastorno de identidad de género del DSM-IV es similar, pero no idéntico, a la disforia de género del DSM-5. Se añaden criterios separados para niños, adolescentes y adultos, adecuados a las distintas etapas del desarrollo.
  • Se eliminaron los subtipos de trastorno de identidad de género basados ​​en la orientación sexual. [ 12 ]
  • Entre otros cambios de redacción, se combinaron los criterios A y B (identificación cruzada con el género y aversión hacia el propio género). [ 12 ] Junto con estos cambios, se creó una categoría separada para la disforia de género en niños y adolescentes, así como otra para adultos y adolescentes. El grupo se ha separado de la categoría de trastornos sexuales y se ha ubicado en una categoría propia. El cambio de nombre se debió en parte a la estigmatización del término "trastorno" y al uso relativamente común de "disforia de género" en la literatura sobre trastornos de identidad de género y entre los especialistas en el área. [ 48 ] La creación de un diagnóstico específico para niños refleja la menor capacidad de los niños para comprender lo que están experimentando y su menor capacidad para expresarlo en caso de que lo comprendan. [ 49 ]

Trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta

Algunos de estos trastornos formaban parte anteriormente del capítulo sobre diagnóstico precoz; el trastorno negativista desafiante , el trastorno de conducta y el trastorno de conducta disruptiva no especificado pasaron a ser otros trastornos disruptivos especificados y no especificados , trastornos del control de los impulsos y trastornos de conducta . [ 12 ] El trastorno explosivo intermitente , la piromanía y la cleptomanía se trasladaron a este capítulo desde el capítulo del DSM-IV «Trastornos del control de los impulsos no especificados». [ 12 ]

  • El trastorno de personalidad antisocial se menciona aquí y en el capítulo sobre trastornos de la personalidad (pero el TDAH se incluye dentro de los trastornos del neurodesarrollo). [ 12 ]
  • Los síntomas del trastorno negativista desafiante son de tres tipos: estado de ánimo enojado/irritable, comportamiento argumentativo/desafiante y resentimiento. Se elimina la exclusión del trastorno de conducta. Los criterios también se modificaron con una nota sobre los requisitos de frecuencia y una medida de gravedad. [ 12 ]
  • Los criterios para el trastorno de conducta permanecen prácticamente sin cambios con respecto al DSM-IV. [ 12 ] Se añadió un especificador para las personas con "emoción prosocial" limitada, que muestran rasgos insensibles y carentes de emoción . [ 12 ]
  • Las personas mayores de la edad mínima de 6 años para el trastorno pueden ser diagnosticadas con trastorno explosivo intermitente sin arrebatos de agresión física. [ 12 ] Se agregaron criterios para la frecuencia y para especificar "de naturaleza impulsiva y/o basada en la ira, y debe causar angustia marcada, causar deterioro en el funcionamiento ocupacional o interpersonal, o estar asociado con consecuencias financieras o legales negativas". [ 12 ]
  • El trastorno del juego y el trastorno por consumo de tabaco son nuevos. [ 12 ]
  • El abuso de sustancias y la dependencia de sustancias del DSM-IV-TR se han combinado en trastornos de consumo de sustancias únicos específicos para cada sustancia de abuso dentro de una nueva categoría de "adicciones y trastornos relacionados". [ 50 ] Se eliminó "problemas legales recurrentes" y se agregó "ansia o un fuerte deseo o impulso de usar una sustancia" a los criterios. [ 12 ] Se cambió el umbral del número de criterios que deben cumplirse [ 12 ] y la gravedad de leve a grave se basa en el número de criterios aprobados. [ 12 ] Se agregaron criterios para la abstinencia de cannabis y cafeína . [ 12 ] Se agregaron nuevos especificadores para la remisión temprana y sostenida junto con nuevos especificadores para "en un entorno controlado" y "en terapia de mantenimiento". [ 12 ]

Ya no existen diagnósticos de politoxicomanía en el DSM-5; la(s) sustancia(s) debe(n) especificarse. [ 51 ]

Trastornos neurocognitivos

Trastornos de la personalidad

  • El trastorno de la personalidad (TP) pertenecía anteriormente a un eje diferente al de casi todos los demás trastornos, pero ahora se encuentra en un mismo eje con todos los diagnósticos mentales y otros diagnósticos médicos. [ 53 ] Sin embargo, se mantienen los mismos diez tipos de trastorno de la personalidad. [ 53 ]
  • Se solicita que el DSM-5 proporcione información clínica relevante con base empírica para conceptualizar la personalidad y la psicopatología. La heterogeneidad de los trastornos de la personalidad también resulta problemática. Por ejemplo, al determinar los criterios para un trastorno de la personalidad, dos individuos con el mismo diagnóstico pueden presentar síntomas completamente diferentes que no necesariamente se superponen. [ 54 ] Asimismo, existe preocupación sobre qué modelo es mejor para el DSM: el modelo diagnóstico, preferido por los psiquiatras, o el modelo dimensional, preferido por los psicólogos. El enfoque/modelo diagnóstico, que sigue el enfoque diagnóstico de la medicina tradicional, es más conveniente para su uso en entornos clínicos; sin embargo, no abarca las complejidades de la personalidad normal o anormal. El enfoque/modelo dimensional muestra mejor los diversos grados de personalidad; enfatiza el continuo entre lo normal y lo anormal, considerando lo anormal como algo que trasciende un umbral, tanto en casos unipolares como bipolares. [ 55 ]

Trastornos parafílicos

  • Se añadieron nuevos especificadores "en un entorno controlado" y "en remisión" a los criterios para todos los trastornos parafílicos . [ 12 ]
  • Se distingue entre comportamientos parafílicos, o parafilias , y trastornos parafílicos. [ 56 ] Todos los conjuntos de criterios se modificaron para añadir la palabra trastorno a todas las parafilias; por ejemplo, se incluye trastorno pedofílico en lugar de pedofilia . [ 12 ] No hay cambios en la estructura diagnóstica básica desde el DSM-III-R; sin embargo, ahora las personas deben cumplir con los criterios cualitativos (criterio A) y de consecuencias negativas (criterio B) para ser diagnosticadas con un trastorno parafílico. De lo contrario, tienen una parafilia (y no un diagnóstico). [ 12 ]

Desarrollo

En 1999, se celebró una Conferencia de Planificación de Investigación del DSM-5, patrocinada conjuntamente por la APA y el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH), para establecer las prioridades de investigación. Los Grupos de Trabajo de Planificación de Investigación elaboraron "documentos técnicos" sobre la investigación necesaria para informar y dar forma al DSM-5 [ 57 ] y el trabajo y las recomendaciones resultantes se publicaron en una monografía de la APA [ 58 ] y en literatura revisada por pares. [ 59 ] Hubo seis grupos de trabajo, cada uno centrado en un tema amplio: Nomenclatura, Neurociencia y Genética, Problemas del Desarrollo y Diagnóstico, Trastornos de la Personalidad y Relacionales , Trastornos Mentales y Discapacidad, y Problemas Transculturales. También se debían presentar tres documentos técnicos adicionales para 2004 sobre cuestiones de género, problemas de diagnóstico en la población geriátrica y trastornos mentales en bebés y niños pequeños. [ 60 ] A los documentos técnicos les ha seguido una serie de conferencias para elaborar recomendaciones relacionadas con trastornos y problemas específicos, con una asistencia limitada a 25 investigadores invitados. [ 60 ]

El 23 de julio de 2007, la APA anunció el grupo de trabajo que supervisaría el desarrollo del DSM-5. Este grupo estaba compuesto por 27 miembros, incluyendo un presidente y un vicepresidente, quienes representaban a investigadores de psiquiatría y otras disciplinas, profesionales de la salud y defensores de los pacientes y sus familias. Los científicos que trabajaban en la revisión del DSM tenían una amplia gama de experiencia e intereses. El Consejo Directivo de la APA exigió que todos los candidatos al grupo de trabajo revelaran cualquier conflicto de intereses o relación potencialmente conflictiva con entidades interesadas en diagnósticos y tratamientos psiquiátricos como requisito previo para su nombramiento. La APA hizo públicas las declaraciones de todos los miembros del grupo de trabajo durante el anuncio de su creación. Varias personas fueron declaradas no elegibles para formar parte del grupo de trabajo debido a sus conflictos de intereses. [ 61 ]

Los ensayos de campo del DSM-5 incluyeron la fiabilidad test-retest , que implicó que diferentes clínicos realizaran evaluaciones independientes del mismo paciente, un enfoque común para el estudio de la fiabilidad diagnóstica. [ 62 ]

Aproximadamente el 68% de los miembros del grupo de trabajo del DSM-5 y el 56% de los miembros del panel informaron tener vínculos con la industria farmacéutica , como poseer acciones en compañías farmacéuticas, trabajar como consultores para la industria o formar parte de juntas directivas de empresas. [ 63 ]

Revisiones y actualizaciones

A partir de la quinta edición, se prevé que las revisiones de las directrices diagnósticas se añadan de forma incremental. [ 64 ] El DSM-5 se identifica con números arábigos en lugar de romanos , lo que marca un cambio en la forma en que se crearán las futuras actualizaciones. Las actualizaciones incrementales se identificarán con decimales (DSM-5.1, DSM-5.2, etc.) hasta que se redacte una nueva edición. [ 65 ] El cambio refleja la intención de la APA de responder con mayor rapidez cuando una preponderancia de la investigación respalda un cambio específico en el manual. La base de investigación de los trastornos mentales está evolucionando a ritmos diferentes para cada trastorno. [ 64 ]

DSM-5-TR

Una revisión del DSM-5, titulada DSM-5-TR, se publicó en marzo de 2022, actualizando los criterios diagnósticos y los códigos de la CIE-10-CM . [ 67 ] Se modificaron los criterios diagnósticos para el trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos , [ 68 ] [ 69 ] junto con la adición de entradas para el trastorno de duelo prolongado , el trastorno del estado de ánimo no especificado y el trastorno neurocognitivo leve inducido por estimulantes. [ 70 ] [ 71 ] El trastorno de duelo prolongado, que había estado presente en la CIE-11 , tuvo criterios acordados por consenso en un taller presencial de un día patrocinado por la APA. [ 68 ]

Tres grupos de revisión sobre sexo y género, cultura y suicidio, junto con un "grupo de trabajo sobre equidad e inclusión etnorracial", participaron en la creación del DSM-5-TR, lo que dio lugar a secciones adicionales para cada trastorno mental que abordan el sexo y el género, las variaciones raciales y culturales, y la adición de códigos de diagnóstico para especificar los niveles de suicidio y autolesión no suicida para los trastornos mentales. [ 70 ] [ 68 ]

Otros trastornos modificados incluyeron: [ 72 ]

Uso

La Junta Nacional de Examinadores Médicos (NBME), responsable de crear y publicar los exámenes de certificación para estudiantes de medicina en todo Estados Unidos, se ajusta al uso de los criterios del DSM-5. [ 73 ]

Crítica

General

Robert Spitzer , jefe del grupo de trabajo del DSM-III, criticó públicamente a la APA por exigir que los miembros del grupo de trabajo del DSM-5 firmaran un acuerdo de confidencialidad , llevando a cabo todo el proceso en secreto: «Cuando me enteré de este acuerdo, me indigné muchísimo. La transparencia es necesaria para que el documento tenga credibilidad y, con el tiempo, habrá quejas por doquier de que no tuvieron la oportunidad de cuestionar nada». [ 74 ] Allen Frances , presidente del grupo de trabajo del DSM-IV, expresó una preocupación similar. [ 75 ]

David Kupfer , presidente del grupo de trabajo del DSM-5, y Darrel A. Regier, MD, MPH, vicepresidente del grupo de trabajo, cuyos vínculos con la industria se divulgan junto con los del grupo de trabajo, [ 76 ] replicaron que "las relaciones de colaboración entre el gobierno, la academia y la industria son vitales para el desarrollo actual y futuro de los tratamientos farmacológicos para los trastornos mentales". Afirmaron que el desarrollo del DSM-5 es el "proceso de desarrollo más inclusivo y transparente en los 60 años de historia del DSM". Los desarrollos de esta nueva versión pueden consultarse en el sitio web de la APA. [ 77 ] Durante los períodos de comentarios públicos, los miembros del público podían registrarse en el sitio web del DSM-5 [ 78 ] y proporcionar comentarios sobre los diversos cambios propuestos. [ 79 ]

En junio de 2009, Allen Frances formuló duras críticas sobre los procesos que llevaron al DSM-5 y el riesgo de consecuencias no deseadas «graves, sutiles, [...] omnipresentes» y «peligrosas», como nuevas «falsas "epidemias"». Escribe que «el trabajo sobre el DSM-V ha mostrado la más desafortunada combinación de ambición desmedida y metodología débil» y le preocupa el «proceso inexplicablemente cerrado y secreto» del grupo de trabajo. [ 80 ] Sus preocupaciones y las de Spitzer sobre el contrato que la APA redactó para que los consultores firmaran, en el que se comprometían a no discutir los borradores de la quinta edición fuera del grupo de trabajo y los comités, también han sido objeto de debate. [ 81 ]

En 2011, el psicólogo Brent Robbins fue coautor de una carta nacional para la Sociedad de Psicología Humanista que involucró a miles de personas en el debate público sobre el DSM. Aproximadamente 13 000 personas y profesionales de la salud mental firmaron una petición en apoyo de la carta. Trece divisiones más de la Asociación Americana de Psicología respaldaron la petición. [ 82 ] En un artículo de noviembre de 2011 sobre el debate en el San Francisco Chronicle , Robbins señala que, según las nuevas directrices, ciertas respuestas al duelo podrían ser etiquetadas como trastornos patológicos, en lugar de ser reconocidas como experiencias humanas normales. [ 83 ] En 2012, se agregó una nota al pie al borrador del texto que explica la distinción entre duelo y depresión. [ 84 ]

El DSM-5 ha sido criticado por supuestamente no decir nada sobre las bases biológicas de los trastornos mentales. [ 85 ] En 2015 se publicó una evaluación exhaustiva del DSM-5, con contribuciones de filósofos, historiadores y antropólogos. [ 86 ]

Un ensayo de 2015 de una universidad australiana criticó el DSM-5 por su escasa diversidad cultural, afirmando que los trabajos recientes realizados en ciencias cognitivas y antropología cognitiva siguen aceptando únicamente la psicología occidental como norma. [ 87 ]

El DSM-5 incluye una sección sobre cómo realizar una "entrevista de formulación cultural", que proporciona información sobre cómo la identidad cultural de una persona puede estar afectando la expresión de signos y síntomas . El objetivo es realizar diagnósticos más fiables y válidos para trastornos sujetos a una variación cultural significativa. [ 88 ]

Grupo de trabajo sobre trastornos de género e identidad sexual

El nombramiento, en mayo de 2008, de dos de los miembros del grupo de trabajo, Kenneth Zucker y Ray Blanchard , dio lugar a una petición en internet para destituirlos. [ 89 ] Según MSNBC, "La petición acusa a Zucker de haberse dedicado a la 'pseudociencia' y a promover 'teorías dañinas' durante su carrera, especialmente al defender la idea de que los niños que son inequívocamente varones o mujeres anatómicamente, pero que parecen confundidos acerca de su identidad de género , pueden ser tratados fomentando la expresión de género acorde con su anatomía". [ 90 ] Según The Gay City News :

El Dr. Ray Blanchard, profesor de psiquiatría en la Universidad de Toronto, es considerado ofensivo por sus teorías que sostienen que algunos tipos de transexualidad son parafilias o impulsos sexuales. En este modelo, la transexualidad no es un aspecto esencial del individuo, sino un impulso sexual mal dirigido. [ 91 ]

El Grupo de Trabajo Nacional LGBTQ emitió un comunicado cuestionando la decisión de la APA de nombrar a Kenneth Zucker y Ray Blanchard al grupo de trabajo sobre Trastornos de Género e Identidad Sexual, afirmando que "Kenneth Zucker y Ray Blanchard están claramente desfasados ​​con el cambio que se está produciendo en la forma en que los médicos y otros profesionales de la salud piensan sobre las personas transgénero y la variación de género ". [ 92 ]

Blanchard respondió: «Naturalmente, me decepciona mucho que parezca haber tanta desinformación sobre mí en Internet. [No distorsionaron] mis puntos de vista, los invirtieron por completo». [ 91 ] Zucker «rechaza la acusación de pseudociencia, diciendo que "tiene que haber una base empírica para modificar cualquier cosa" en el DSM. En cuanto a hacer daño a la gente, "en mi propia carrera, mi principal motivación al trabajar con niños, adolescentes y familias es ayudarlos con la angustia y el sufrimiento que experimentan, cualesquiera que sean las razones de sus dificultades. Quiero ayudar a la gente a sentirse mejor consigo misma, no a hacerles daño".» [ 90 ]

Conflictos de intereses financieros y dependencias perversas

La relación financiera de los miembros del panel del DSM-5 con la industria sigue siendo motivo de preocupación por posibles conflictos de intereses financieros. [ 93 ] El 69 % de los miembros del grupo de trabajo del DSM-5 declara tener vínculos con la industria farmacéutica, un aumento con respecto al 57 % de los miembros del grupo de trabajo del DSM-IV. [ 93 ] Un estudio del DSM-5-TR reveló que el 60 % de los médicos estadounidenses que contribuyeron a la edición revisada recibieron pagos de la industria. [ 94 ]

Aunque la APA ha instituido desde entonces una política de divulgación para los miembros del grupo de trabajo del DSM-5, muchos todavía creen que la asociación no ha ido lo suficientemente lejos en sus esfuerzos por ser transparente y protegerse contra la influencia de la industria. [ 95 ] En un artículo de 2009 de Point/Counterpoint, Lisa Cosgrove, PhD y Harold J. Bursztajn, MD señalaron que "el hecho de que el 70% de los miembros del grupo de trabajo hayan informado vínculos directos con la industria —un aumento de casi el 14% con respecto al porcentaje de miembros del grupo de trabajo del DSM-IV que tenían vínculos con la industria— demuestra que las políticas de divulgación por sí solas, especialmente aquellas que se basan en un sistema de honor, no son suficientes y que se necesitan salvaguardas más específicas". [ 96 ]

También se ha criticado el papel del DSM-5 en la protección de los intereses de los propietarios ricos y políticamente poderosos de los medios de producción en Estados Unidos. [ 97 ] Se ha criticado que atribuya la culpa del malestar psicológico predecible y común causado por los efectos nocivos de la desigualdad económica en Estados Unidos a la patología mental, ya que obstaculiza el cambio de las causas profundas del malestar. [ 97 ] Los criterios expansivos del DSM-5, que atribuyen patología mental a personas con malestar o deterioro derivados de una amplia gama de experiencias, han sido criticados por patologizar a un número excesivo de personas para quienes un diagnóstico psiquiátrico no resulta beneficioso. [ 98 ]

Controversia en torno al trastorno límite de la personalidad

En 2003, la Asociación Nacional para el Avance del Tratamiento y la Investigación de los Trastornos de la Personalidad (TARA-APD) hizo campaña para cambiar el nombre y la designación del trastorno límite de la personalidad en el DSM-5. [ 99 ] El documento «Cómo la defensa está visibilizando el TLP» [ 100 ] informó que «el nombre TLP es confuso, no proporciona información relevante ni descriptiva y refuerza el estigma existente ». En su lugar, propuso el nombre «trastorno de regulación emocional» o « trastorno de desregulación emocional ». También se debatió la posibilidad de cambiar el trastorno límite de la personalidad, un diagnóstico del Eje II (trastornos de la personalidad y discapacidad intelectual), a un diagnóstico del Eje I (trastornos clínicos). [ 101 ]

Las recomendaciones de TARA-APD no parecen haber afectado a la Asociación Estadounidense de Psiquiatría, editora del DSM. Como se indicó anteriormente, el DSM-5 no emplea un esquema de diagnóstico multiaxial; por lo tanto, la distinción entre los trastornos del Eje I y II ya no existe en la nosología del DSM . El nombre, los criterios diagnósticos y la descripción del trastorno límite de la personalidad permanecen prácticamente sin cambios con respecto al DSM-IV-TR . [ 102 ]

Respuesta de la Sociedad Británica de Psicología

La Sociedad Británica de Psicología declaró en su respuesta de junio de 2011 a las versiones preliminares del DSM-5 que tenía "más preocupaciones que elogios". [ 103 ] Criticó los diagnósticos propuestos por estar "claramente basados ​​en gran medida en normas sociales, con 'síntomas' que dependen de juicios subjetivos... no libres de valores, sino que reflejan las expectativas sociales normativas actuales", señalando dudas sobre la fiabilidad, validez y valor de los criterios existentes, que los trastornos de la personalidad no estaban estandarizados en la población general y que las categorías "no especificadas de otro modo" cubrían un "enorme" 30% de todos los trastornos de la personalidad.

También expresó su gran preocupación por el hecho de que "los clientes y el público en general se ven afectados negativamente por la continua medicalización de sus respuestas naturales y normales a sus experiencias... que exigen respuestas de ayuda, pero que no reflejan tanto enfermedades como variaciones individuales normales".

La Sociedad sugirió como principal recomendación específica un cambio del uso de "marcos de diagnóstico" a una descripción basada en los problemas específicos experimentados por cada individuo, y que los trastornos mentales se exploran mejor como parte de un espectro compartido con la normalidad :

Recomendamos una revisión de la concepción del malestar psicológico, partiendo del reconocimiento de la abrumadora evidencia de que se sitúa en un espectro con la experiencia «normal», y que los factores psicosociales como la pobreza, el desempleo y el trauma son los factores causales con mayor evidencia. En lugar de aplicar categorías diagnósticas preestablecidas a poblaciones clínicas, creemos que cualquier sistema de clasificación debería partir de lo básico, comenzando con experiencias, problemas, síntomas o quejas específicas. Nos gustaría que la unidad de medida básica fueran problemas específicos (por ejemplo, oír voces, sentir ansiedad, etc.). Esto también sería más útil en términos epidemiológicos.

Si bien algunas personas encuentran útil un nombre o una etiqueta diagnóstica, sostenemos que esta utilidad surge del conocimiento de que sus problemas son reconocidos (en ambos sentidos de la palabra), comprendidos, validados, explicados (y explicables) y que encuentran cierto alivio. Lamentablemente, los pacientes a menudo descubren que el diagnóstico solo ofrece una falsa promesa de tales beneficios. Dado que, por ejemplo, dos personas con un diagnóstico de «esquizofrenia» o «trastorno de la personalidad» pueden no tener dos síntomas en común, es difícil ver qué beneficio comunicativo aporta el uso de estos diagnósticos. Creemos que una descripción de los problemas reales de una persona sería suficiente. Moncrieff y otros han demostrado que las etiquetas diagnósticas son menos útiles que una descripción de los problemas de una persona para predecir la respuesta al tratamiento, por lo que, una vez más, los diagnósticos parecen ser claramente inútiles en comparación con las alternativas.

— Sociedad Británica de Psicología , respuesta de junio de 2011

Muchas de esas mismas críticas también llevaron al desarrollo de la Taxonomía Jerárquica de la Psicopatología , un marco dimensional alternativo para clasificar los trastornos mentales.

Instituto Nacional de Salud Mental

El director del Instituto Nacional de Salud Mental, Thomas R. Insel , MD, [ 104 ] escribió en una publicación de blog del 29 de abril de 2013 sobre el DSM-5: [ 105 ]

El objetivo de este nuevo manual, al igual que en todas las ediciones anteriores, es proporcionar un lenguaje común para describir la psicopatología. Si bien el DSM se ha descrito como una "biblia" en este campo, en el mejor de los casos es un diccionario que crea un conjunto de etiquetas y define cada una. La fortaleza de cada edición del DSM ha sido su "fiabilidad": cada edición ha garantizado que los clínicos utilicen los mismos términos de la misma manera. Su debilidad radica en su falta de validez... Los pacientes con trastornos mentales merecen algo mejor.

Insel también habló sobre un esfuerzo del NIMH para desarrollar un nuevo sistema de clasificación, Criterios de Dominio de Investigación (RDoC), actualmente solo para fines de investigación. [ 106 ] La publicación de Insel provocó una oleada de reacciones, algunas de las cuales podrían calificarse de sensacionalistas , con titulares como "Adiós al DSM-V", [ 107 ] "El Instituto Federal de Salud Mental abandona la controvertida 'biblia' de la psiquiatría", [ 108 ] "El Instituto Nacional de Salud Mental abandona el DSM", [ 109 ] y "La psiquiatría se divide al denunciarse la 'biblia' de la salud mental". [ 110 ] Otras respuestas proporcionaron un análisis más matizado de la publicación del Director del NIMH. [ 111 ]

En mayo de 2013, Insel, en nombre del NIMH, emitió una declaración conjunta con Jeffrey A. Lieberman , MD, presidente de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría, [ 112 ] que enfatizaba que el DSM-5 "... representa la mejor información disponible actualmente para el diagnóstico clínico de los trastornos mentales. Los pacientes, las familias y las aseguradoras pueden tener la certeza de que existen tratamientos eficaces y que el DSM es el recurso clave para brindar la mejor atención disponible. El Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) no ha cambiado su posición sobre el DSM-5". Insel y Lieberman afirman que el DSM-5 y el RDoC "representan marcos complementarios, no competitivos", para caracterizar las enfermedades y los trastornos. [ 112 ] Sin embargo, los epistemólogos de la psiquiatría tienden a ver el proyecto RDoC como un sistema supuestamente revolucionario que, a largo plazo, intentará reemplazar al DSM, siendo su efecto inicial esperado una liberalización de los criterios de investigación, con un número creciente de centros de investigación que adoptan las definiciones del RDoC. [ 113 ]

Véase también

Notas

  1. ↑ Sin embargo, durante su desarrollose le denominó DSM-V . [ 8 ]

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