Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica ( EPOC ) es una afección pulmonar de larga duración que dificulta progresivamente la respiración. Ocurre cuando las vías respiratorias y el tejido pulmonar se dañan, lo que reduce el flujo de aire y la eficiencia del intercambio de oxígeno en los pulmones. La EPOC se desarrolla gradualmente con el tiempo y, si bien actualmente no tiene cura, los tratamientos y los cambios en el estilo de vida pueden ayudar a controlar los síntomas y retrasar la progresión de la enfermedad. ^{[ 11 ]}^{[ 12 ]} Se recomienda el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno. ^{[ 7 ]}^{[ 13 ]}^{[ 14 ]}

La afección incluye dos problemas pulmonares relacionados: bronquitis crónica y enfisema . La bronquitis crónica implica una inflamación continua de las vías respiratorias, que causa una producción excesiva de mucosidad , tos y molestias en el pecho. El enfisema implica daño a los pequeños sacos de aire en los pulmones , lo que reduce la capacidad de los pulmones para transferir oxígeno al torrente sanguíneo. Muchas personas con EPOC experimentan dificultad para respirar , tos persistente, sibilancias y menor tolerancia al ejercicio . Los síntomas pueden agravarse durante las exacerbaciones agudas , que pueden ser desencadenadas por infecciones virales y bacterianas y la exposición a irritantes. ^{[ 15 ]} Las personas con EPOC generalmente presentan una combinación de estos síntomas y es probable que tengan problemas de salud adicionales . ^{[ 13 ]}^{[ 16 ]}

La EPOC puede desarrollarse debido a múltiples factores, la mayoría de las veces implican la exposición prolongada a irritantes pulmonares. Los factores de riesgo más importantes son el humo del tabaco , la contaminación del aire y el polvo y los vapores químicos en el lugar de trabajo . El humo de los combustibles utilizados para cocinar y calentar es un factor de riesgo principal en algunos lugares, particularmente para las mujeres y los niños pequeños. Los factores que afectan el desarrollo pulmonar en la infancia, como las infecciones respiratorias , la mala nutrición y la inactividad física , pueden aumentar el riesgo de EPOC en la edad adulta. ^{[ 17 ]} La genética también puede desempeñar un papel.

El diagnóstico de EPOC se confirma generalmente mediante pruebas de función pulmonar que miden la entrada y salida de aire de los pulmones. Si bien la EPOC no tiene cura, el tratamiento puede mejorar significativamente la calidad de vida . Los tratamientos comunes incluyen medicamentos inhalados que ayudan a abrir las vías respiratorias, programas de rehabilitación pulmonar que mejoran la condición física y el control respiratorio, y oxigenoterapia para personas con enfermedad avanzada. Se recomienda encarecidamente dejar de fumar , así como reducir la exposición a otros irritantes pulmonares.

En 2021, la EPOC afectaba a unos 213 millones de personas en todo el mundo. ^{[ 9 ]} La EPOC suele presentarse en personas mayores de 35 a 40 años, ^{[ 1 ]} y el riesgo aumenta con la edad. ^{[ 11 ]} En 2021, la EPOC fue la cuarta causa principal de muerte, responsable de aproximadamente el 5 % del total de fallecimientos. ^{[ 3 ]} Casi el 90 % de las muertes por EPOC en personas menores de 70 años ocurren en países de ingresos bajos y medios . ^{[ 3 ]} Se prevé que el número de muertes aumente aún más debido a la continua exposición a factores de riesgo y al envejecimiento de la población. ^{[ 11 ]}

Signos y síntomas

La Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) define la EPOC como una afección pulmonar con múltiples causas subyacentes, caracterizada por síntomas respiratorios persistentes ( dificultad para respirar , tos y mucosidad ) que pueden exacerbarse intermitentemente. Los síntomas se deben a alteraciones de las vías respiratorias ( bronquitis , bronquiolitis ) o de los pequeños sacos aéreos de los pulmones ( enfisema ) que causan una obstrucción del flujo aéreo persistente y, a menudo, progresiva . ^{[ 18 ]}^{[ 19 ]}^{[ 20 ]}

Dificultad para respirar

Un síntoma cardinal de la EPOC es la disnea crónica y progresiva . La disnea suele ser el síntoma más angustiante, causando ansiedad y aumentando el grado de discapacidad. ^{[ 4 ]} Los síntomas de sibilancias y opresión en el pecho asociados a la disnea pueden variar a lo largo del día o entre días y no siempre están presentes. La opresión en el pecho suele aparecer tras el esfuerzo. ^{[ 4 ]}

Las personas que experimentan malestar pueden adoptar de forma natural una postura sentada, inclinándose hacia adelante con las manos sobre las rodillas, conocida como posición de trípode . Esto puede ayudar a disminuir la disnea al estabilizar y elevar la cintura escapular . ^{[ 21 ]} Las personas con EPOC más avanzada también pueden respirar con los labios fruncidos , lo que puede mejorar la disnea. ^{[ 22 ]}

La dificultad para respirar suele resultar en una menor actividad física, y los bajos niveles de actividad física se asocian con peores resultados. ^{[ 23 ]}^{[ 24 ]} Las personas con EPOC a menudo presentan mayor dificultad para respirar y resfriados frecuentes antes de buscar tratamiento. En casos graves y muy graves, puede haber cansancio constante , pérdida de peso, pérdida de masa muscular y anorexia . ^{[ 4 ]}

Tos

El primer síntoma de la EPOC suele ser una tos crónica, que puede o no producir un líquido espeso y resbaladizo (conocido como esputo , moco o flema ). La expectoración de moco puede ser intermitente y difícil de evaluar. Una tos productiva con expectoración de moco se observa en menos del 30 % de los casos. A veces, puede desarrollarse una limitación del flujo aéreo sin tos. Los síntomas suelen empeorar por la mañana. ^{[ 25 ]} Dependiendo de factores sociales o culturales, el moco puede tragarse o escupirse. ^{[ 4 ]}

Una tos productiva crónica puede ser consecuencia de la liberación excesiva de mucosidad en las vías respiratorias. Cuando persiste durante más de tres meses al año durante al menos dos años, se denomina bronquitis crónica . ^{[ 26 ]} La bronquitis crónica puede presentarse antes del diagnóstico de restricción del flujo aéreo de la EPOC. ^{[ 11 ]} Las personas tienden a subestimar los síntomas y pueden asumir que estos se deben a una irritación transitoria en lugar de a cambios subyacentes en la función pulmonar. ^{[ 11 ]} En la EPOC grave, la tos vigorosa puede provocar fracturas de costillas o una breve pérdida de conciencia . ^{[ 4 ]}

Exacerbaciones

Una exacerbación aguda es un brote repentino o un empeoramiento de los signos y síntomas que dura desde varios días ^{[ 27 ]} hasta dos semanas. ^{[ 28 ]} El empeoramiento de los síntomas puede incluir mayor dificultad para respirar, un aumento en el volumen de moco, un cambio en la naturaleza del moco o un cambio en la tos o las sibilancias. ^{[ 27 ]}^{[ 28 ]} Un signo común es el atrapamiento de aire , dificultad para exhalar completamente. ^{[ 29 ]}

Los brotes suelen estar asociados a la inflamación resultante de una infección viral o bacteriana o a la irritación ambiental de las vías respiratorias. Las infecciones virales, como el resfriado común, representan el 70 % de los brotes. ^{[ 26 ]} Los resfriados ocurren con mayor frecuencia durante los meses de invierno, pero pueden ocurrir en cualquier momento. ^{[ 30 ]} Las infecciones respiratorias bacterianas son los segundos desencadenantes más frecuentes, incluyendo Haemophilus influenzae , ^{[ 31 ]}^{[ 28 ]} Pseudomonas aeruginosa ^{[ 32 ]}^{[ 28 ]} y Streptococcus pneumoniae . ^{[ 28 ]} Las infecciones bacterianas pueden ocurrir en combinación o ser secundarias a infecciones virales. ^{[ 33 ]}

Los factores ambientales que pueden desencadenar brotes agudos incluyen la exposición al humo del tabaco , el uso de combustibles sólidos y otras fuentes de contaminación del aire en interiores o exteriores. ^{[ 28 ]} La exposición al humo del tabaco puede ser activa o pasiva . ^{[ 34 ]} El humo de los incendios forestales representa un riesgo creciente en muchas partes del mundo debido al cambio climático . ^{[ 35 ]} La Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos recomienda el uso de mascarillas de partículas bien ajustadas , que brindan una protección más eficaz que las mascarillas antipolvo al lidiar con las partículas finas de los incendios forestales . ^{[ 36 ]} Los gobiernos de Canadá y Australia ofrecen el mismo consejo con respecto a los incendios forestales. ^{[ 37 ]}^{[ 38 ]}

El riesgo de desarrollar una exacerbación de la EPOC es mayor en mujeres; en personas con una o más exacerbaciones en el último año; en aquellas con EPOC más grave según lo medido por las pruebas de función pulmonar ; y en aquellas con bronquitis crónica o afecciones relacionadas como reflujo gastroesofágico , hipertensión pulmonar ^{[ 28 ]} o embolia pulmonar . ^{[ 39 ]} Las personas con dos o más exacerbaciones al año se asocian con una peor progresión de la enfermedad y se clasifican como exacerbadores frecuentes . ^{[ 29 ]} Más exacerbaciones se asocian con un deterioro más rápido de la función pulmonar, menor calidad de vida y mayor morbilidad y mortalidad . ^{[ 28 ]} La fragilidad en el envejecimiento está relacionada con más exacerbaciones y hospitalizaciones. ^{[ 40 ]}

Otras condiciones

La EPOC suele presentarse junto con otras afecciones ( comorbilidades ) que afectan a los sistemas del cuerpo . Esto refleja tanto los factores de riesgo compartidos como el papel de la inflamación en la enfermedad. ^{[ 16 ]} En comparación con las personas de la misma edad sin EPOC, las personas con EPOC tienen tasas más altas de enfermedad cardiovascular , afecciones respiratorias ( cáncer de pulmón , neumonía y asma ), afecciones musculoesqueléticas ( osteoporosis ), afecciones neuropsiquiátricas ( depresión , demencia , ^{[ 13 ]} ansiedad ^{[ 41 ]}^{[ 2 ]}^{[ 1 ]} ) y trastornos metabólicos ( diabetes mellitus , ^{[ 41 ]} síndrome metabólico , enfermedad renal crónica , ^{[ 42 ]} y disfunción del músculo esquelético ). ^{[ 16 ]}^{[ 43 ]} El deterioro cognitivo es común en las personas con EPOC, al igual que en otras afecciones pulmonares que afectan al flujo de aire. El deterioro cognitivo se asocia con la disminución de la capacidad para afrontar las actividades básicas de la vida diaria . ^{[ 44 ]}

Las personas con EPOC tienen hasta un 83 % más de riesgo de neumonía, fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca, y un 78 % más de riesgo de depresión. ^{[ 13 ]} Se ha observado que el síndrome metabólico afecta hasta al 50 % de las personas con EPOC y afecta significativamente los resultados. ^{[ 45 ]} Cuando el síndrome metabólico se presenta junto con la EPOC, hay mayor inflamación sistémica. ^{[ 45 ]} El síndrome metabólico por sí solo tiene una alta tasa de morbilidad y mortalidad, y esta tasa se amplifica cuando se presenta con la EPOC. ^{[ 26 ]}

También existe un riesgo asociado de desarrollar hipertensión pulmonar , lo que conlleva peores resultados, incluido el riesgo de muerte. ^{[ 46 ]} Se ha informado que la probabilidad de que la hipertensión pulmonar complique la EPOC es del 39 %. ^{[ 46 ]} De las personas con EPOC en lista de espera para trasplante de pulmón, el 82 % presentaba hipertensión pulmonar documentada. ^{[ 46 ]}

Otras complicaciones incluyen una menor calidad de vida y un aumento de la discapacidad, cor pulmonale , infecciones torácicas, policitemia secundaria , insuficiencia respiratoria , neumotórax y caquexia (atrofia muscular). ^{[ 1 ]}^{[ 2 ]}^{[ 47 ]} La tuberculosis es un factor de riesgo para el desarrollo de EPOC y también una posible comorbilidad. ^{[ 26 ]}^{[ 8 ]}

En casos de COVID-19 , los pacientes con EPOC presentaban un mayor riesgo de complicaciones graves, como hospitalización, ingreso en la unidad de cuidados intensivos y mortalidad. También eran propensos a presentar síntomas de COVID persistente, como síntomas respiratorios crónicos, fatiga y disfunción cognitiva. ^{[ 48 ]} Es difícil diferenciar los síntomas de la COVID-19 de una exacerbación; cuando los síntomas incluyen pérdida del gusto o del olfato, se debe sospechar de COVID-19. ^{[ 49 ]}

Las personas con EPOC tienen más problemas de salud que las que no la padecen. ^{[ 13 ]} La multimorbilidad se asocia con un peor pronóstico de la EPOC. ^{[ 16 ]} Las personas con EPOC tienen más probabilidades de morir por causas respiratorias o cardíacas que las que no la padecen, y de morir a edades más tempranas. ^{[ 13 ]} Las personas con EPOC a menudo mueren como resultado de comorbilidades más que por problemas respiratorios. ^{[ 50 ]}

Categorización

La categorización de la EPOC en términos de subtipos puede respaldar enfoques de tratamiento más específicos para los pacientes. ^{[ 51 ]}^{[ 12 ]} Un fenotipo se refiere a un conjunto de características observables, incluidos los síntomas, la frecuencia de los episodios y otros detalles del historial del paciente que se utilizan en la práctica clínica. Un endotipo vincula dichos rasgos observables con los mecanismos subyacentes. Un fenotipo puede estar relacionado con múltiples endotipos. ^{[ 12 ]} Un genotipo se basa en la presencia o ausencia de un factor genético y sus efectos en los mecanismos subyacentes. ^{[ 52 ]} Un etiotipo es una agrupación basada en causas contribuyentes. Los individuos pueden verse afectados por múltiples causas. Las causas específicas pueden estar relacionadas con fenotipos particulares. ^{[ 12 ]}

Fenotipos de enfisema y bronquitis crónica

Históricamente, las definiciones fenotípicas de la EPOC se han centrado a menudo en los síntomas del enfisema y la bronquitis crónica . ^{[ 12 ]} El enfisema implica el agrandamiento de los sacos de aire en los pulmones ( alvéolos ) cuyas paredes se rompen, lo que provoca un daño permanente al tejido pulmonar . El enfisema puede existir sin limitación del flujo aéreo, pero comúnmente la implica. Otras anomalías estructurales también pueden limitar el flujo aéreo. ^{[ 53 ]} La bronquitis crónica se define como una tos productiva que está presente durante al menos tres meses al año durante dos años. No siempre produce limitación del flujo aéreo, aunque el riesgo de desarrollar EPOC es alto. ^{[ 26 ]}

Las primeras categorizaciones agruparon a los pacientes en tipo A y tipo B según los síntomas físicos. El tipo A (tipos de enfisema) se conocía como " respiradores rosados" debido a su tez rosada, frecuencia respiratoria rápida y labios fruncidos. El tipo B (tipos de bronquitis crónica) se denominaba " hinchazones azules" debido a los bajos niveles de oxígeno que causaban un color azulado en la piel y los labios, y tobillos hinchados. ^{[ 54 ]}^{[ 55 ]} Recientemente, se ha sugerido que estos fenotipos iniciales pueden reflejar mecanismos subyacentes únicos: un "fenotipo enfisematoso" que implica la destrucción de los sacos de aire (alvéolos) y un "fenotipo de bronquitis crónica" asociado con la inflamación de las vías respiratorias. ^{[ 12 ]}^{[ 56 ]} La mayoría de las personas con EPOC tienen una combinación de síntomas que reflejan tanto enfisema como enfermedad de las vías respiratorias. ^{[ 54 ]}

Otros fenotipos

La EPOC es compleja y cada vez se reconoce más como un grupo diverso de trastornos con diferentes factores de riesgo y cursos clínicos. Esto ha dado lugar a la propuesta de otros subtipos o fenotipos de EPOC. ^{[ 57 ]}^{[ 58 ]} Un fenotipo común es el de exacerbador frecuente, es decir, alguien que ha tenido dos o más exacerbaciones en un año. Los exacerbadores frecuentes tienen un mal pronóstico, por lo que identificarlos y prevenir nuevas exacerbaciones es una preocupación importante. ^{[ 29 ]}^{[ 56 ]}

El fenotipo de superposición asma-EPOC (ACO), una condición con características clínicas tanto de asma como de EPOC, es otro subtipo propuesto de EPOC. Algunos lo consideran una condición médica independiente. ^{[ 59 ]}^{[ 12 ]} Se ha descrito un fenotipo vascular pulmonar de EPOC que implica disfunción cardiovascular. ^{[ 60 ]} Un fenotipo molecular de disfunción de CFTR se comparte con la fibrosis quística . ^{[ 61 ]} Se ha descrito un fenotipo combinado de bronquitis crónica y bronquiectasias , con dificultad para determinar el mejor tratamiento. ^{[ 62 ]} La identificación y el reconocimiento de diferentes fenotipos pueden guiar los enfoques de tratamiento adecuados. ^{[ 63 ]}

Genotipos

El subtipo genético de deficiencia de alfa-1 antitripsina (AATD) implica una mutación poco frecuente en el gen SERPINA1, que está relacionada con un desequilibrio entre proteinasas y antiproteasas. En este genotipo, la actividad descontrolada de la elastasa en los glóbulos blancos , llamados neutrófilos , conduce a un enfisema de aparición temprana. Se ha propuesto un tratamiento para este tipo de EPOC, que consiste en la administración intravenosa de proteína AAT purificada. ^{[ 12 ]}^{[ 52 ]}^{[ 19 ]}

Endotipos

Un endotipo se define en términos de un mecanismo biológico o molecular que explica por qué un paciente determinado presenta características específicas y observables de la enfermedad. ^{[ 12 ]}^{[ 41 ]} Dos endotipos bien definidos de EPOC están relacionados con los mecanismos de inflamación de los glóbulos blancos en el sistema inmunitario. Los tipos de glóbulos blancos implicados son los neutrófilos y los eosinófilos . ^{[ 12 ]}

Los neutrófilos son un tipo de glóbulo blanco que interviene en la respuesta a lesiones e infecciones. Los factores de estrés ambiental (p. ej., humo de cigarrillo, contaminación del aire) inducen inflamación asociada a neutrófilos en las vías respiratorias, lo que provoca la liberación de interleucina (IL)-1, IL-8, Th17 y otros mensajeros químicos. Esto se conoce como la vía del inflamasoma centrada en neutrófilos o EPOC "T2-baja". Los pacientes presentan niveles elevados de IL-17 y otras proteínas de neutrófilos. Sus síntomas coinciden con el fenotipo clásico de bronquitis crónica asociada al tabaquismo. Este endotipo se asocia con un deterioro acelerado de la función pulmonar y brotes infecciosos recurrentes. ^{[ 12 ]}^{[ 41 ]}

Los eosinófilos son glóbulos blancos implicados en las alergias y el asma. Los mecanismos implicados son similares a los de la respuesta alérgica y el asma. En una vía conocida como activación de mastocitos independiente de IgE, los mastocitos liberan mensajeros químicos inflamatorios (histamina y triptasa), estimulando a las células T colaboradoras de tipo 2 para que produzcan citocinas (IL-4, IL-5 e IL-13). Esto impulsa la inflamación inducida por eosinófilos y la producción de moco. Esto se denomina inmunidad de tipo 2 dependiente de eosinófilos o EPOC "T2-alta". Entre el 20 % y el 40 % de los pacientes con EPOC presentan activación de las vías inmunitarias de tipo 2 con recuentos elevados de eosinófilos en sangre o esputo. Presentan síntomas "similares al asma" y un mayor riesgo de exacerbaciones y hospitalización. El endotipo "T2-alta" puede solaparse con el fenotipo ACO. ^{[ 12 ]}^{[ 64 ]}^{[ 41 ]}

Etiotipos

En 2023, la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) reconoció la variedad de causas que contribuyen a la EPOC al introducir un nuevo sistema de clasificación para categorizar la EPOC según las causas subyacentes y los factores de riesgo, o etiotipos. El informe GOLD de 2023 identifica siete etiotipos distintos: ^{[ 12 ]}^{[ 18 ]}

EPOC (EPOC-C)
Exposición a biomasa y contaminación en la EPOC (EPOC-P)
EPOC de origen genético (EPOC-G)
EPOC debida a un desarrollo pulmonar anormal (EPOC-D)
EPOC con asma (EPOC-A)
EPOC debida a infecciones (EPOC-I)
EPOC de causa desconocida (EPOC-D)

Este marco refleja mejor la variación en las causas de la EPOC y la progresión de la enfermedad en poblaciones globales. En los países de ingresos bajos y medios , la EPOC relacionada con la quema de materiales orgánicos como combustibles (EPOC-P) y con infecciones respiratorias infantiles recurrentes (EPOC-I) son más comunes. ^{[ 12 ]}

La identificación de las causas tiene implicaciones para el manejo de la enfermedad. Algunos etiologías pueden estar relacionadas con fenotipos clínicos específicos. Por ejemplo, la EPOC asociada a la biomasa y la contaminación (EPOC-P) tiende a implicar un mayor daño tisular en las vías respiratorias pequeñas y obstrucción del flujo aéreo. La enfermedad relacionada con el tabaco (EPOC-C) implica un mayor daño a los alvéolos y reduce la transferencia de oxígeno al torrente sanguíneo. ^{[ 12 ]} La identificación de tales diferencias subraya la necesidad de abordar los problemas subyacentes. Los programas de salud para mejorar el desarrollo pulmonar en la primera infancia pueden formar parte de la prevención y el manejo de la EPOC. El suministro de combustibles limpios para cocinar reduce la exposición a la biomasa. La vacunación puede ayudar a prevenir infecciones respiratorias como la influenza, el neumococo y el VRS, y reducir las exacerbaciones peligrosas de la EPOC. ^{[ 12 ]}

Causas

La EPOC tiende a desarrollarse como resultado de la exposición a partículas o gases nocivos, incluido el humo del tabaco , que irritan los pulmones. Esto provoca una inflamación significativa o prolongada que interactúa con factores individuales del huésped . ^{[ 11 ]} El mayor factor de riesgo para el desarrollo de la EPOC es el humo del tabaco, ^{[ 66 ]} responsable de hasta el 70 % de los casos en los países desarrollados. ^{[ 41 ]} La exposición puede ser activa (fumar uno mismo) o pasiva (vivir en una casa donde alguien más fuma). ^{[ 17 ]}

Hasta el 30% de los casos de EPOC ocurren en personas que nunca han fumado, y muchos fumadores empedernidos no desarrollan EPOC, por lo que también se deben considerar otros factores. ^{[ 17 ]}^{[ 67 ]} Estos incluyen la exposición a contaminantes interiores y exteriores, material particulado , alérgenos , exposición ocupacional y factores del huésped. ^{[ 25 ]}^{[ 26 ]} En los países en desarrollo, los fuegos de cocina y calefacción mal ventilados son una causa común de EPOC, particularmente para mujeres y niños pequeños. ^{[ 26 ]} La EPOC también es causada por la exposición a irritantes ocupacionales ^{[ 7 ]} como polvo de la agricultura (por ejemplo , granos ), la fabricación (por ejemplo, polvo o humos de cadmio ), la minería, ^{[ 68 ]} y la construcción . Los tres tipos principales de polvo de construcción son polvo de sílice, polvo no silíceo (por ejemplo, polvo de yeso, cemento, piedra caliza, mármol y dolomita) y polvo de madera . ^{[ 69 ]}

Entre los factores del huésped se incluye la susceptibilidad genética. ^{[ 26 ]} La deficiencia de alfa-1 antitripsina (A1AD) es un importante factor de riesgo genético para la EPOC. ^{[ 70 ]} Se recomienda que todas las personas con EPOC se sometan a pruebas de detección de A1AD. ^{[ 43 ]}

Otros factores del huésped están asociados con la pobreza , ^{[ 71 ]} la inactividad física y el envejecimiento . ^{[ 26 ]} El papel de los cambios en la función pulmonar a lo largo de la vida se reconoce cada vez más en la EPOC. Los factores de la primera infancia pueden contribuir al desarrollo pulmonar anormal y aumentar el riesgo de EPOC en la edad adulta. Muchos factores de riesgo de la primera infancia podrían prevenirse, como la mala nutrición, la baja actividad física, el consumo temprano de alcohol y la exposición al humo del tabaco y de la biomasa. ^{[ 17 ]} Otro factor del huésped que puede surgir durante el desarrollo es la variación de la ramificación de las vías respiratorias . ^{[ 72 ]} En Europa, la hiperreactividad de las vías respiratorias se considera el segundo factor de riesgo más importante después del tabaquismo. ^{[ 26 ]} Puede contribuir al asma , que se reconoce como un factor de riesgo adicional. ^{[ 26 ]}

El abuso de alcohol puede provocar enfermedad pulmonar alcohólica y se considera un factor de riesgo independiente para la EPOC. ^{[ 73 ]}^{[ 74 ]} La depuración mucociliar se ve alterada por la exposición crónica al alcohol; la actividad de los macrófagos disminuye y se promueve una respuesta inflamatoria. ^{[ 75 ]}^{[ 76 ]} El daño conduce a una susceptibilidad a la infección, ^{[ 77 ]} que aumenta cuando se combina con el tabaquismo. El tabaquismo induce la regulación positiva de la expresión de ACE2 , un receptor para el virus SARS-CoV-2 . ^{[ 73 ]}

De fumar

El mayor factor de riesgo para el desarrollo de EPOC a nivel mundial es el tabaquismo. ^{[ 66 ]}^{[ 41 ]} La exposición puede ser activa (fumar uno mismo) o pasiva (vivir en una casa donde alguien más fuma). ^{[ 17 ]} La segunda sustancia más frecuentemente fumada es la marihuana. Aunque fumar marihuana conlleva un menor riesgo de EPOC que fumar tabaco, el consumo crónico de marihuana se asocia con un aumento de los síntomas respiratorios similares a los de la bronquitis crónica. ^{[ 78 ]} El mayor nivel de riesgo se asocia con fumar tanto marihuana como tabaco. Esto conlleva una mayor carga de síntomas y un mayor riesgo de desarrollar EPOC en comparación con fumar solo tabaco o solo marihuana. ^{[ 78 ]} El vapeo también se asocia con un mayor riesgo de EPOC. ^{[ 79 ]}^{[ 80 ]}

Tabaco

Los fumadores y exfumadores tienen una tasa más alta de desarrollar EPOC. ^{[ 11 ]}^{[ 66 ]} En los países de altos ingresos, el tabaquismo se asocia con más del 70% de los casos de EPOC, mientras que en los países de ingresos bajos y medios , representa entre el 30% y el 40% de los casos. ^{[ 41 ]} En Estados Unidos y Reino Unido, de las personas con EPOC, entre el 80% y el 95% son fumadores actuales o anteriores. ^{[ 81 ]}^{[ 82 ]}^{[ 83 ]} Alrededor del 20% de los fumadores desarrollarán EPOC, ^{[ 81 ]} y alrededor del 50% de los fumadores empedernidos la desarrollarán. ^{[ 11 ]}

Varios estudios indican que las mujeres son más susceptibles que los hombres a los efectos nocivos del humo del tabaco. ^{[ 84 ]} Con la misma cantidad de cigarrillos fumados, las mujeres tienen un mayor riesgo de EPOC que los hombres. ^{[ 85 ]} Las mujeres que fuman durante el embarazo y durante la primera infancia de su hijo también aumentan el riesgo de que su hijo desarrolle EPOC posteriormente. ^{[ 86 ]} Los estudios epigenéticos respaldan esta relación, mostrando que ACSF3 se metila diferencialmente en los pulmones fetales expuestos al humo , y un estudio integrador lo identificó como un regulador clave de la EPOC. ^{[ 87 ]}

El humo inhalado desencadena la liberación excesiva de proteasas . Esto degrada la elastina , el componente principal de las paredes de los alvéolos, los pequeños sacos de aire en los pulmones. El daño a las paredes celulares interfiere con su capacidad para transferir oxígeno de los pulmones al torrente sanguíneo. ^{[ 66 ]} El humo también interfiere con los cilios , limitando su capacidad para eliminar el moco , los restos celulares y el líquido no deseado de las vías respiratorias . ^{[ 66 ]}

Otros métodos de inhalación de humo de tabaco, como el uso de cigarros, pipas , cachimbas y narguiles , también conllevan un riesgo. ^{[ 26 ]} El humo de la cachimba o del narguile parece ser tan dañino o incluso más dañino que fumar cigarrillos. ^{[ 88 ]}

Marijuana

La marihuana es la segunda sustancia más fumada. ^{[ 89 ]} Tanto el humo del cannabis como el del tabaco contienen compuestos tóxicos y cancerígenos como hidrocarburos aromáticos policíclicos (HAP), compuestos orgánicos volátiles (COV) y especies reactivas de oxígeno (ERO). Estos causan daño al ADN, las células y los tejidos a través de mecanismos de estrés oxidativo e inflamación crónica , que están implicados en la EPOC. Sin embargo, existen diferencias en los efectos del consumo de marihuana y tabaco. ^{[ 78 ]}

El humo del tabaco tiene un efecto broncoconstrictor que tensa el músculo liso de los pulmones, lo que contribuye a la tos , las sibilancias y la opresión en el pecho. En cambio, el consumo de marihuana tiene un efecto broncodilatador que puede contrarrestar temporalmente la obstrucción del flujo aéreo. A niveles bajos (unos pocos cigarrillos al mes), fumar cannabis puede no causar el tipo de daño estructural en las vías respiratorias pequeñas que se produce al fumar tabaco, lo que provoca limitación del flujo aéreo y dificultad respiratoria grave. ^{[ 78 ]}

Por el contrario, el consumo de cannabis más intenso y prolongado (>20 usos al mes) conduce a inflamación crónica y deterioro de la función en las vías respiratorias grandes, probablemente debido a los efectos de los HAP y los COV. ^{[ 78 ]} El consumo crónico de cannabis se asocia con un aumento de los síntomas respiratorios similares a los de la bronquitis crónica, incluyendo tos, producción de moco y sibilancias. Un estudio informó que los efectos dañinos sobre la función de las vías respiratorias grandes de un solo cigarrillo de cannabis fueron comparables a los de 2,5 a 5 cigarrillos de tabaco. ^{[ 78 ]} Además, los fumadores de marihuana generalmente informaron la aparición de síntomas respiratorios diez años antes que los fumadores de tabaco. ^{[ 89 ]} Hay evidencia de que algunos síntomas respiratorios relacionados con el cannabis parecen resolverse si los usuarios dejan de fumar, mientras que los fumadores de tabaco continúan deteriorándose a pesar de dejar de fumar. ^{[ 89 ]}

Consumo combinado de tabaco y marihuana

Sin embargo, cuando alguien fuma marihuana y tabaco, ya sea en combinación o por separado, su riesgo aumenta aún más, un efecto sinérgico . Quienes fuman tabaco y cannabis presentan una mayor carga de síntomas y riesgo de EPOC que quienes fuman solo tabaco (conocido por afectar tanto las vías respiratorias grandes como las pequeñas) o solo marihuana (conocida por afectar la función de las vías respiratorias grandes). El aumento del riesgo fue particularmente notable en niveles altos de exposición acumulada al cannabis (>50 cigarrillos a lo largo de la vida). ^{[ 78 ]} El consumo de marihuana y tabaco parece tener un efecto tóxico acumulativo. Puede aumentar el riesgo de afecciones como el enfisema bulloso , ^{[ 90 ]} el neumotórax espontáneo y el cáncer de pulmón. ^{[ 78 ]}^{[ 91 ]}^{[ 89 ]}^{[ 92 ]}

Contaminación

La contaminación del aire es una causa importante de EPOC, contribuyendo con un estimado del 50% del riesgo total atribuible de EPOC en todo el mundo. ^{[ 94 ]} Es el principal factor de riesgo conocido para la EPOC en personas que nunca han fumado, ^{[ 94 ]} y no tiene un umbral seguro. ^{[ 65 ]} El aire puede contener una mezcla de partículas suspendidas y sustancias químicas potencialmente dañinas como monóxido de carbono , metales pesados, plomo , ozono , óxidos de nitrógeno (NOx), óxidos de azufre , hidrocarburos aromáticos policíclicos , benceno y acroleína . Tanto las partículas como los gases en la contaminación del aire contribuyen a la fisiopatología de la EPOC. ^{[ 94 ]}^{[ 95 ]}^{[ 96 ]}^{[ 7 ]}

La nocividad de las partículas depende de su tamaño, estructura y composición. Estas partículas pueden transportar metales tóxicos y materia orgánica, y llevarlos a través de las vías respiratorias superiores e inferiores hasta lo más profundo de los pulmones. ^{[ 94 ]}^{[ 95 ]} La exposición a partículas puede contribuir al desarrollo de la EPOC y desencadenar exacerbaciones, ya sea directamente por irritación o indirectamente debido a infecciones. ^{[ 45 ]}

La contaminación del aire se describe a menudo en términos de contaminantes del aire ambiente (exterior) y doméstico (interior). ^{[ 94 ]} Las principales fuentes de contaminación del aire ambiente incluyen polvo en suspensión, combustión de combustibles fósiles y biocombustibles, emisiones industriales, ^{[ 94 ]}^{[ 95 ]} eliminación de residuos, ^{[ 97 ]} y humo de incendios forestales. La combustión libera partículas finas y ultrafinas, gases de efecto invernadero y otros contaminantes. Las reacciones fotoquímicas entre la luz solar , los óxidos de nitrógeno (NOx) y los compuestos orgánicos volátiles (COV) producen ozono, ^{[ 94 ]} que aumenta el riesgo de muerte por EPOC. ^{[ 95 ]} El carbono negro o hollín es un contaminante del aire asociado con un mayor riesgo de hospitalización por exacerbaciones. La exposición a largo plazo conlleva una mayor tasa de mortalidad. ^{[ 45 ]}^{[ 95 ]}

Los principales contaminantes del aire interior incluyen material particulado, COV, óxidos de nitrógeno, dióxido de azufre, monóxido de carbono, ozono, radón, metales tóxicos y microorganismos. ^{[ 98 ]} Fumar es un importante contribuyente a la contaminación del aire interior, al igual que la quema de madera y otros combustibles de biomasa para calefacción y cocina. Los materiales de construcción y el mobiliario pueden ser fuentes de formaldehído , amianto y polvo de plomo. Los productos químicos en productos de limpieza, pinturas, barnices, pesticidas, fragancias, ambientadores y equipos de oficina pueden liberar COV y aerosoles. Los microorganismos incluyen moho, hongos, bacterias y ácaros del polvo. ^{[ 98 ]} Las exposiciones relacionadas con el lugar de trabajo en ocupaciones como la agricultura, la limpieza y el trabajo industrial ^{[ 99 ]} incluyen polvo de molienda, arenado y lijado, ^{[ 7 ]} polvo de grano, ^{[ 99 ]} soluciones de limpieza y pesticidas. ^{[ 100 ]} El gas radón se produce de forma natural y puede entrar en los edificios a través de grietas en los cimientos y las paredes. Los contaminantes del aire exterior también pueden entrar en los edificios. ^{[ 98 ]}

Las comparaciones de las tasas de EPOC entre ciudades y zonas rurales pueden variar ampliamente y tienden a reflejar factores subyacentes como el género, el tabaquismo (las personas de zonas rurales pueden fumar más), la exposición a contaminantes relacionados con el trabajo (polvo de cereales y pesticidas en zonas rurales, industria manufacturera en ciudades) y el acceso a la atención médica. ^{[ 101 ]}^{[ 102 ]}^{[ 103 ]}

Las áreas con mala calidad del aire exterior, incluyendo la proveniente de gases de escape , generalmente tienen tasas más altas de EPOC. ^{[ 104 ]} El 97% de las principales ciudades del mundo no cumplen con los estándares de seguridad de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para material particulado en el aire ambiente. ^{[ 94 ]} La contaminación del aire urbano afecta significativamente el desarrollo pulmonar y su maduración, y es un factor de riesgo potencial para el desarrollo posterior de EPOC. ^{[ 26 ]}

Los pacientes con EPOC en zonas rurales experimentan mayor morbilidad y obstáculos para acceder a la atención médica que aquellos en zonas urbanas. Las minorías raciales/étnicas y las personas de bajos ingresos, especialmente en zonas rurales, también corren mayor riesgo de no acudir al médico debido al costo. ^{[ 102 ]}

Algunos gobiernos han adoptado medidas para prevenir y controlar la contaminación atmosférica y reducir las emisiones, lo que ha disminuido significativamente tanto la contaminación como la incidencia de EPOC. Cuando los niveles de contaminación exterior son altos, las personas pueden reducir el riesgo utilizando equipos de protección personal, como una mascarilla N95 , y disminuyendo la duración e intensidad de las actividades al aire libre. Dejar de fumar, utilizar combustibles limpios para la calefacción y la cocina, y mejorar la ventilación son pasos importantes para mejorar la calidad del aire interior y reducir el riesgo de EPOC. ^{[ 95 ]}

Combustibles de biomasa

Entre 2 y 3 mil millones de personas (la mayoría de las cuales viven en países de bajos ingresos) cocinan, calientan o iluminan sus hogares utilizando combustibles de biomasa sólida como madera , residuos de cultivos, carbón vegetal o estiércol seco . ^{[ 105 ]}^{[ 106 ]} Los fuegos abiertos mal ventilados y las estufas simples que se utilizan para cocinar y calentar a menudo utilizan combustibles de biomasa , queroseno o carbón, lo que genera niveles muy altos de contaminación del aire interior. ^{[ 26 ]}^{[ 105 ]} A nivel mundial, se estima que el 50% de todos los hogares y el 90% de los hogares rurales utilizan dichos combustibles. ^{[ 105 ]} Son la principal fuente de energía en el 80% de los hogares en India , China y África subsahariana . ^{[ 104 ]} La madera también se utiliza para la calefacción doméstica en países desarrollados (por ejemplo, Canadá, Australia, EE. UU.), pero allí, su uso tiende a ser estacional e implica niveles de exposición más bajos. ^{[ 105 ]}

El uso de combustibles de biomasa aumenta la contaminación del aire interior y es una de las causas más comunes de EPOC en los países en desarrollo . Las mujeres suelen encargarse de cocinar y otras tareas. Esto aumenta su exposición a los contaminantes del aire interior y el grado de afectación. ^{[ 26 ]} Los niños pequeños, que suelen estar en casa y cuyos pulmones aún se están desarrollando, también tienen más probabilidades de verse afectados. ^{[ 107 ]} La exposición al humo de biomasa en interiores se ha asociado con infecciones respiratorias agudas de las vías respiratorias inferiores en niños menores de cinco años y con EPOC en hombres y mujeres de 30 años o más. El riesgo general de EPOC por exposición a biomasa en interiores se estimó en 3,2 para las mujeres y en 1,8 para los hombres. ^{[ 105 ]}

Mejorar las estufas y la ventilación de la cocina, así como utilizar combustibles limpios para la calefacción y la cocina, son pasos importantes para reducir el riesgo de EPOC en interiores. Se ha demostrado que cambiar de combustible de biomasa a biogás para cocinar reduce el riesgo de desarrollar EPOC. Mejorar las condiciones durante períodos más prolongados contrarrestó de manera más eficaz el deterioro de la función pulmonar. ^{[ 95 ]}

Exposición ocupacional

La exposición a polvos , productos químicos y humos en el lugar de trabajo en una amplia variedad de industrias aumenta el riesgo de EPOC en fumadores, no fumadores ^{[ 99 ]}^{[ 7 ]}^{[ 108 ]} y personas que nunca han fumado. ^{[ 109 ]}^{[ 8 ]}^{[ 108 ]} En Estados Unidos, se estima que la exposición en el lugar de trabajo es la causa de EPOC en el 31,1 % de los casos en personas que nunca han fumado y en el 19,2 % de todos los casos. Es probable que la exposición en el lugar de trabajo represente un mayor riesgo en países con regulaciones insuficientes. ^{[ 26 ]} En China, los mayores riesgos ocupacionales se asociaron con la agricultura (agricultura, silvicultura, ganadería y pesca), seguida de la manufactura y la minería. El nivel de exposición (bajo, medio o alto) se correlacionó con la gravedad de la EPOC. ^{[ 68 ]}

Las sustancias implicadas en la exposición ocupacional incluyen polvos orgánicos ^{[ 99 ]} (por ejemplo, polvos de granos , harina , papel y textiles ), polvos inorgánicos (por ejemplo, cadmio , sílice , polvo de carbón , amianto , cemento ), humos de cadmio y soldadura , ^{[ 7 ]}^{[ 110 ]}^{[ 26 ]} y gases irritantes utilizados en la producción industrial y en la limpieza (por ejemplo, humos nitrosos, dióxido de azufre y cloro). ^{[ 26 ]}

Los efectos negativos de la exposición ocupacional y el tabaquismo están interrelacionados, y ambos factores pueden ser aditivos o reforzarse sinérgicamente entre sí. ^{[ 7 ]} Los síntomas difieren. En comparación con los fumadores con EPOC, los pacientes con EPOC que nunca han fumado tienen más probabilidades de presentar síntomas de asma y bronquiectasias, así como antecedentes de tuberculosis pulmonar, y menos probabilidades de presentar síntomas de enfisema. ^{[ 8 ]}

Las exposiciones laborales pueden estar infradiagnosticadas, especialmente en personas que nunca han fumado. Recopilar un historial laboral detallado e identificar posibles causas ocupacionales es importante para la intervención y el manejo de la EPOC. La exposición a polvos y gases en el lugar de trabajo puede reducirse mediante la regulación, la educación y la capacitación, así como mediante un mayor uso de medidas de seguridad y equipos de protección. ^{[ 7 ]}^{[ 8 ]}

Genética

La genética juega un papel en el desarrollo de la EPOC. La EPOC es más común entre los familiares de personas con EPOC que fuman que entre fumadores no emparentados. ^{[ 26 ]} El factor de riesgo genético más conocido es la deficiencia de alfa-1 antitripsina (AATD) y este es el único genotipo (subtipo genético) con un tratamiento específico. ^{[ 52 ]} Este riesgo es particularmente alto si una persona con deficiencia de alfa-1 antitripsina (AAT) también fuma. ^{[ 111 ]} Es responsable de aproximadamente el 1-5% de los casos ^{[ 111 ]}^{[ 112 ]} y la condición está presente en aproximadamente tres a cuatro de cada 10 000 personas. ^{[ 113 ]}

Las mutaciones en el gen MMP1 que codifica la colagenasa intersticial están asociadas con la EPOC. ^[¹¹⁴^]

El estudio COPDGene es un estudio longitudinal en curso que investiga la epidemiología de la EPOC, identifica fenotipos y busca su posible asociación con genes de susceptibilidad. Los análisis de todo el genoma, en colaboración con el Consorcio Internacional de Genética de la EPOC, han identificado más de 80 regiones genómicas asociadas con la EPOC. La secuenciación del genoma completo es una colaboración en curso (2019) con el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (NHLBI) para identificar determinantes genéticos raros. ^{[ 115 ]}

Desarrollo pulmonar anormal

El papel de la función pulmonar a lo largo de la vida se reconoce cada vez más. ^{[ 17 ]} Se ha sugerido que tener vías respiratorias más pequeñas en relación con el tamaño de los pulmones es un posible indicador de si una persona tiene probabilidades de desarrollar EPOC. ^{[ 116 ]} Mecanismos como el desarrollo pulmonar anormal y el deterioro acelerado de la función pulmonar, que comienzan en la infancia, pueden conducir a la EPOC en la edad adulta tardía. Algunos factores de la infancia que contribuyen al desarrollo pulmonar deficiente pueden ser prevenibles, como la mala nutrición, la baja actividad física, el consumo temprano de alcohol y la exposición al tabaquismo. ^{[ 17 ]}

Se ha descrito un factor del huésped de una variación de ramificación de las vías respiratorias , que surge durante el desarrollo . ^{[ 72 ]} Una variante de ramificación en las vías respiratorias centrales se asocia específicamente con una mayor susceptibilidad al desarrollo posterior de EPOC. Se ha sugerido una asociación genética para las variantes con FGF10 . ^{[ 72 ]}^{[ 117 ]}

En Europa, la hiperreactividad de las vías respiratorias (HVR) se considera el segundo factor de riesgo más importante después del tabaquismo. ^{[ 26 ]} En la HVR, el músculo liso de las vías respiratorias se vuelve más sensible. Es más probable que se contraiga en respuesta a estímulos ambientales (HVR directa) o a mensajeros químicos liberados por los mastocitos (HVR indirecta). Esto impulsa la inflamación de las vías respiratorias mediada por eosinófilos y linfocitos T cooperadores de tipo 2. Puede conducir a cambios estructurales en las vías respiratorias conocidos como remodelación y obstrucción del flujo aéreo. En las personas con asma, la HVR puede contribuir a la disnea, las sibilancias y la opresión en el pecho. ^{[ 118 ]} La HVR puede ser un rasgo tratable. ^{[ 119 ]}^{[ 120 ]}

Asma

Un historial de asma en la infancia se asocia con una disminución de la función pulmonar en la edad adulta y una mayor susceptibilidad a la EPOC. ^{[ 121 ]}^{[ 122 ]} El asma es un factor de riesgo reconocido: se informa que la comorbilidad de la EPOC es 12 veces mayor en pacientes con asma después de ajustar por el historial de tabaquismo. ^{[ 26 ]} El asma suele comenzar en la infancia, con síntomas variables de disnea, opresión en el pecho, tos y sibilancias. El inicio de los síntomas puede estar relacionado con la hora del día y con desencadenantes identificables como el polvo, el polen y el césped. ^{[ 123 ]} En cambio, la EPOC tiene un inicio más tardío y es progresiva; la limitación del flujo aéreo en la EPOC es difícilmente reversible; y los síntomas respiratorios en la EPOC son persistentes. ^{[ 124 ]}

El asma implica predominantemente inflamación de las vías respiratorias mediada por eosinófilos y linfocitos T cooperadores de tipo 2. ^{[ 123 ]} Se ha sugerido que un diagnóstico de asma en la infancia puede estar asociado con una función pulmonar deficiente en la edad adulta. ^{[ 17 ]} La aparición de asma y EPOC, denominada superposición asma-EPOC (ACO), se asocia con una mayor gravedad de los síntomas respiratorios, un mayor número de hospitalizaciones y una peor calidad de vida, en comparación con el asma o la EPOC por separado. ^{[ 124 ]} Se ha observado que los pacientes asmáticos expuestos a niveles más altos de contaminación del aire tienen casi tres veces más probabilidades de desarrollar ACO. ^{[ 95 ]} Una mayor incidencia de ACO está relacionada con industrias y ocupaciones específicas, lo que indica la importancia de las exposiciones en el lugar de trabajo para la salud respiratoria. ^{[ 124 ]}

infecciones

Un historial de infecciones respiratorias en la infancia se asocia con una disminución de la función pulmonar en la edad adulta y una mayor susceptibilidad a la EPOC. ^{[ 121 ]}^{[ 125 ]} Tanto la tuberculosis como la neumonía en la infancia son factores de riesgo para la EPOC, y los pacientes adultos con EPOC experimentan peores síntomas y una función pulmonar más deficiente, medida mediante espirometría . ^{[ 126 ]}^{[ 8 ]}

Fisiopatología

La EPOC es una enfermedad pulmonar progresiva caracterizada por el estrechamiento de las vías respiratorias, que impiden el libre paso del aire; el exceso de mucosidad , que obstruye los conductos respiratorios; y la destrucción del tejido pulmonar en los pequeños sacos aéreos , que luego no transfieren oxígeno al torrente sanguíneo de manera eficiente. El flujo aéreo deficiente debido al daño pulmonar (limitación del flujo aéreo) tiende a ser crónico e incompletamente reversible. La enfermedad de las vías respiratorias pequeñas (EVP) es el principal factor que impulsa la limitación del flujo aéreo, a través de mecanismos de estrechamiento, inflamación crónica y remodelación de las vías respiratorias, ^{[ 127 ]} mientras que el enfisema destruye los sacos aéreos y limita la transferencia de oxígeno. ^{[ 128 ]} Las personas con EPOC pueden tener dificultad para exhalar completamente ( atrapamiento aéreo ). Si el aire no puede salir completamente de los pulmones, estos pueden expandirse más allá de su tamaño normal (hiperinsuflación), lo que aumenta la dificultad para respirar. ^{[ 129 ]}^{[ 130 ]}

La contribución relativa de la enfermedad de las vías respiratorias pequeñas y el enfisema varía de persona a persona. ^{[ 11 ]} Existen diferencias de sexo en la anatomía del sistema respiratorio entre hombres y mujeres. Las mujeres tienden a tener lúmenes de las vías respiratorias más pequeños y paredes de las vías respiratorias más gruesas, lo que puede contribuir a una mayor gravedad de los síntomas de la EPOC y a una mayor frecuencia de exacerbaciones de la EPOC en las mujeres. ^{[ 131 ]}

La EPOC se desarrolla como una respuesta inflamatoria significativa y crónica a los irritantes inhalados que finalmente conduce a la remodelación bronquial y alveolar en el pulmón ^{[ 41 ]} conocida como enfermedad de las vías respiratorias pequeñas. ^{[ 132 ]}^{[ 133 ]}^{[ 134 ]} La enfermedad de las vías respiratorias pequeñas (a veces llamada bronquiolitis crónica ) parece ser el precursor del desarrollo de enfisema. ^{[ 135 ]} La remodelación de las vías respiratorias con estrechamiento de las vías respiratorias periféricas y el enfisema son responsables de la alteración de la función pulmonar en la EPOC. ^{[ 136 ]} La eliminación de moco de las vías respiratorias también se altera con una desregulación de los cilios y la producción de moco . ^{[ 137 ]}

Las células inflamatorias implicadas pueden incluir neutrófilos , eosinófilos y macrófagos , tipos de glóbulos blancos. Quienes fuman también presentan participación de linfocitos T citotóxicos . Parte de esta respuesta celular es provocada por mediadores inflamatorios como los factores quimiotácticos . Otros procesos relacionados con el daño pulmonar incluyen el estrés oxidativo producido por altas concentraciones de radicales libres en el humo del tabaco y liberados por las células inflamatorias, y la degradación del tejido conectivo de los pulmones por proteasas (en particular la elastasa ) que no son suficientemente inhibidas por los inhibidores de proteasas . La destrucción del tejido conectivo de los pulmones conduce al enfisema, lo que contribuye a una mala circulación del aire y, finalmente, a una mala absorción y liberación de gases respiratorios. La atrofia muscular general que suele ocurrir en la EPOC puede deberse en parte a los mediadores inflamatorios liberados por los pulmones al torrente sanguíneo. ^{[ 26 ]}

El estrechamiento de las vías respiratorias se produce debido a la inflamación y la posterior cicatrización en su interior. Esto contribuye a la incapacidad de exhalar completamente. La mayor reducción del flujo de aire se produce durante la espiración, ya que la presión en el tórax comprime las vías respiratorias en ese momento. Esto puede provocar que quede más aire de la respiración anterior en los pulmones al comenzar la siguiente respiración, lo que resulta en un aumento del volumen total de aire en los pulmones en un momento dado, un proceso llamado atrapamiento aéreo, que va seguido de cerca por la hiperinsuflación . La hiperinsuflación por ejercicio está relacionada con la disnea en la EPOC, ya que la inhalación es menos cómoda cuando los pulmones ya están parcialmente llenos. La hiperinsuflación también puede empeorar durante una exacerbación. ^{[ 138 ]} También puede haber hiperreactividad de las vías respiratorias a irritantes similares a los que se encuentran en el asma. ^{[ 119 ]}

Los niveles bajos de oxígeno y, eventualmente, los niveles altos de dióxido de carbono en la sangre , pueden ocurrir debido a un intercambio gaseoso deficiente por disminución de la ventilación debido a la obstrucción de las vías respiratorias, la hiperinsuflación y la disminución del deseo de respirar. ^{[ 26 ]} Durante las exacerbaciones, la inflamación de las vías respiratorias también aumenta, lo que resulta en una mayor hiperinsuflación, una disminución del flujo de aire espiratorio y un empeoramiento de la transferencia de gases. Esto puede conducir a niveles bajos de oxígeno en la sangre, que, si se presentan durante un período prolongado, pueden provocar el estrechamiento de las arterias en los pulmones, mientras que el enfisema conduce a la ruptura de los capilares en los pulmones. Ambas afecciones pueden resultar en una cardiopatía pulmonar también conocida clásicamente como cor pulmonale . ^{[ 47 ]}

Diagnóstico

Una persona sentada soplando en un dispositivo conectado a una computadora. — Una persona soplando en un espirómetro . Existen dispositivos portátiles más pequeños para uso en la oficina.

Se debe considerar el diagnóstico de EPOC en cualquier persona mayor de 35 a 40 años con dificultad para respirar , tos crónica, expectoración de mucosidad o resfriados frecuentes en invierno, y antecedentes de exposición a factores de riesgo para la enfermedad. Posteriormente, se utiliza la espirometría para confirmar el diagnóstico. ^{[ 4 ]}^{[ 139 ]}^{[ 140 ]}

GOLD clasificó inicialmente la EPOC en términos de un sistema de estadificación de 4 niveles basado en la gravedad del deterioro funcional. ^{[ 11 ]} El informe GOLD de 2023 introdujo una nueva definición de EPOC, una nueva clasificación taxonómica de la EPOC basada en causas contribuyentes o etiologías, y recomendaciones revisadas para el diagnóstico y la evaluación. ^{[ 12 ]}^{[ 15 ]}^{[ 18 ]}

Espirometría

La espirometría mide el grado de obstrucción del flujo aéreo presente y generalmente se realiza después del uso de un broncodilatador , un medicamento para abrir las vías respiratorias. ^{[ 141 ]} Se miden dos componentes principales para hacer el diagnóstico, el volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1), que es el mayor volumen de aire que se puede exhalar en el primer segundo de una respiración y la capacidad vital forzada (CVF), que es el mayor volumen de aire que se puede exhalar en una sola respiración profunda. ^{[ 142 ]} Normalmente, el 75-80% de la CVF sale en el primer segundo ^{[ 142 ]} y una relación VEF1/CVF menor del 70% en alguien con síntomas de EPOC define a una persona como que tiene la enfermedad. ^{[ 141 ]}^{[ 15 ]} Debido a que la función pulmonar disminuye con el envejecimiento, el uso de este umbral fijo llevará al sobrediagnóstico de EPOC en los ancianos. ^{[ 143 ]}^{[ 15 ]} El FEV1 se expresa típicamente como un porcentaje del valor "normal" previsto para la edad, el sexo, la altura y el peso de la persona. ^{[ 4 ]} La obstrucción del flujo aéreo que no es completamente reversible también puede encontrarse en pacientes con asma y otras enfermedades. ^{[ 15 ]} La prueba del flujo espiratorio máximo (la velocidad máxima de espiración), comúnmente utilizada en el diagnóstico del asma, no es suficiente para el diagnóstico de la EPOC. ^{[ 144 ]}

Internacionalmente, las definiciones para el diagnóstico de EPOC han cambiado con el tiempo. ^{[ 145 ]}^{[ 146 ]} La Sociedad Torácica Británica (BTS) ha requerido tanto FEV1/FVC <0,70 como un criterio adicional de FEV1 <80% predicho, basado en la Encuesta de Salud para Inglaterra (HSfE). ^{[ 145 ]} Las Guías del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) para la EPOC siguieron los criterios de la BTS a partir de 2010. ^{[ 147 ]} Sin embargo, NICE se actualizó en 2019. NICE y GOLD ahora coinciden en requerir solo la presencia de síntomas clínicos confirmados por obstrucción del flujo aéreo con una relación FEV1/FVC reducida menor de 0,7. ^{[ 145 ]}

GOLD recomienda realizar pruebas adicionales si los síntomas parecen desproporcionados al grado de obstrucción. Las pruebas de función pulmonar (PFP), como la capacidad de difusión pulmonar para el monóxido de carbono , la resistencia de las vías respiratorias y la oscilometría respiratoria, pueden ayudar a evaluar la función pulmonar al detectar la hiperinsuflación pulmonar estática, la obstrucción de las vías respiratorias y la disfunción de las vías respiratorias pequeñas. ^{[ 143 ]}^{[ 146 ]}

En personas asintomáticas, generalmente no se recomienda la detección mediante espirometría. Sin embargo, la guía GOLD 2024 recomienda la búsqueda activa de casos y el uso de datos de atención primaria para identificar a las personas con factores de riesgo, seguida de una espirometría, ya que esto probablemente conduzca a un diagnóstico más temprano de la EPOC. ^{[ 144 ]}^{[ 15 ]}

Evaluación

Se pueden utilizar varios métodos para evaluar los efectos y la gravedad de la EPOC. ^{[ 139 ]}^{[ 43 ]} El uso de cuestionarios de cribado, como el cuestionario de diagnóstico de EPOC (CDQ), solo o en combinación con medidores de flujo portátiles, es apropiado para el cribado de la EPOC en atención primaria. ^{[ 148 ]} La escala de disnea del MRC o la prueba de evaluación de la EPOC (CAT) son cuestionarios sencillos que se pueden utilizar. ^{[ 149 ]}^{[ 139 ]} El cuestionario respiratorio de St George (SGRQ) se puede utilizar con pacientes que tienen bronquitis crónica para identificar a los pacientes con riesgo de exacerbación de la EPOC. ^{[ 27 ]}

La espirometría puede ayudar a determinar la gravedad de la limitación del flujo aéreo. ^{[ 4 ]} GOLD también se refiere a una escala MRC modificada que es simplemente una prueba de la disnea experimentada. ^{[ 43 ]}^{[ 150 ]} Las puntuaciones en CAT varían de 0 a 40, y cuanto mayor sea la puntuación, más grave será la enfermedad. ^{[ 151 ]}

A partir de 2023, GOLD actualizó sus guías, revisando su enfoque de evaluación. Una vez confirmado el diagnóstico de EPOC mediante espirometría, la evaluación se centra en el grado de limitación del flujo aéreo, el tipo y grado de otros síntomas actuales, el historial de exacerbaciones y las multimorbilidades. El modelo GOLD 2023 reconoce que las exacerbaciones son un factor de riesgo importante, independientemente del nivel de otros síntomas. Los pacientes se clasifican como A, B o E. Se considera que un paciente pertenece a la clase E si ha tenido en el último año una o más exacerbaciones que requirieron hospitalización, o dos o más exacerbaciones moderadas. Los pacientes de clase A o B no pueden tener más de una exacerbación moderada o grave en el último año que no requiera hospitalización. Los pacientes de clase A presentan una baja carga de síntomas y un bajo riesgo de exacerbación. Los pacientes de clase B presentan una mayor carga de síntomas. Las guías iniciales de tratamiento farmacológico se sugieren en función de la pertenencia a estas categorías. ^{[ 15 ]}^{[ 152 ]}

Otras pruebas

Una radiografía de tórax no es útil para establecer un diagnóstico de EPOC, pero puede utilizarse para descartar otras afecciones o para incluir comorbilidades como fibrosis pulmonar y bronquiectasias . Los signos característicos de EPOC en la radiografía incluyen hiperinsuflación (evidenciada por un diafragma aplanado y un aumento del espacio aéreo retroesternal) e hipertransparencia pulmonar. ^{[ 5 ]} La tráquea en vaina de sable es una deformidad traqueal que también es indicativa de EPOC. ^{[ 153 ]}

Una tomografía computarizada no se usa de forma rutinaria excepto para descartar bronquiectasias. ^{[ 5 ]} Se recomienda la medición de la saturación periférica de oxígeno mediante oximetría de pulso en personas con signos clínicos de insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardíaca derecha. ^{[ 5 ]} Se recomienda un análisis de sangre arterial en aquellos con una saturación periférica de oxígeno del 92 % o menos para determinar el nivel real de oxígeno en sangre y evaluar los niveles altos de dióxido de carbono en la sangre, que pueden tener implicaciones terapéuticas como la necesidad de ventilación no invasiva o suplementación de oxígeno. ^{[ 19 ]} La OMS recomienda que todos los diagnosticados con EPOC sean evaluados para detectar la deficiencia de alfa-1 antitripsina . ^{[ 43 ]}

Radiografía de tórax que muestra EPOC grave, con un tamaño cardíaco pequeño en comparación con los pulmones.
Radiografía lateral de tórax de una persona con enfisema, que muestra tórax en tonel y diafragma plano.
Bulla pulmonar observada en una radiografía de tórax de una persona con EPOC grave.
Un caso grave de enfisema ampolloso
Imagen axial de tomografía computarizada del pulmón de una persona con enfisema bulloso en etapa terminal.
Enfisema muy grave con cáncer de pulmón en el lado izquierdo (tomografía computarizada).

Diagnóstico diferencial

La EPOC puede necesitar diferenciarse de otras afecciones como insuficiencia cardíaca congestiva , asma , bronquiectasias , tuberculosis , bronquiolitis obliterante , cáncer de pulmón y panbronquiolitis difusa . ^{[ 5 ]} La distinción clave entre asma y EPOC es que, en el asma, la función pulmonar debe mostrar una mejoría significativa o volver a la normalidad con el tratamiento regular con corticosteroides inhalados. ^{[ 144 ]} La limitación del flujo aéreo que desaparece tras el uso de broncodilatadores es incompatible con un diagnóstico de EPOC. ^{[ 15 ]} La bronquitis crónica con flujo aéreo normal (BCN) no se clasifica como EPOC. Sin embargo, las personas con BCN tienen un mayor riesgo de desarrollar EPOC y una mayor mortalidad. ^{[ 154 ]}

Prevención

Muchos casos de EPOC son potencialmente prevenibles al disminuir la exposición al humo del tabaco y otros contaminantes tanto en interiores como en exteriores. ^{[ 155 ]} También es posible prevenir el desarrollo de EPOC en la edad adulta mejorando las condiciones que afectan el desarrollo pulmonar en la infancia, como las enfermedades respiratorias frecuentes, la mala nutrición, la baja actividad física y el consumo temprano de alcohol. ^{[ 17 ]}

Dejar de fumar

Las políticas de los gobiernos, las agencias de salud pública y las organizaciones antitabaco pueden reducir las tasas de tabaquismo al desalentar el inicio del hábito y alentar a las personas a dejar de fumar. ^{[ 156 ]} Las prohibiciones de fumar en áreas públicas y lugares de trabajo son medidas importantes para disminuir la exposición al humo de segunda mano, y si bien muchos lugares han implementado prohibiciones, se recomiendan más. ^{[ 104 ]}

En quienes fuman, dejar de fumar es una estrategia crucial que ha demostrado ralentizar el empeoramiento de la EPOC. ^{[ 157 ]}^{[ 158 ]}^{[ 159 ]} A corto plazo, dejar de fumar puede reducir los síntomas respiratorios. A largo plazo, dejar de fumar puede mejorar la función pulmonar, la capacidad de ejercicio, la calidad de vida percibida y la supervivencia de las personas con EPOC. ^{[ 157 ]} Puede reducir las exacerbaciones y las hospitalizaciones. ^{[ 160 ]} Incluso en una etapa avanzada de la enfermedad, puede reducir la tasa de empeoramiento de la función pulmonar y retrasar la aparición de la discapacidad y la muerte. ^{[ 157 ]} Dejar de fumar a una edad más temprana y no fumar durante períodos más prolongados (>10 años) muestra mayores beneficios. ^{[ 160 ]}

A menudo, se requieren varios intentos antes de lograr la abstinencia a largo plazo. ^{[ 156 ]} Los intentos durante 5 años conducen al éxito en casi el 40% de las personas. ^{[ 161 ]}^{[ 157 ]} Algunos fumadores pueden lograr la cesación tabáquica a largo plazo solo con fuerza de voluntad. Sin embargo, fumar es altamente adictivo y muchos fumadores necesitan apoyo adicional. ^{[ 162 ]} La probabilidad de dejar de fumar mejora con el apoyo social, la participación en un programa para dejar de fumar y el uso de medicamentos como la terapia de reemplazo de nicotina , bupropión o vareniclina . ^{[ 156 ]}^{[ 159 ]}^{[ 161 ]} Combinar medicamentos para dejar de fumar con terapia conductual tiene más del doble de probabilidades de ser eficaz para ayudar a las personas con EPOC a dejar de fumar, en comparación con la terapia conductual sola. ^{[ 163 ]}

Salud ocupacional

Las medidas para reducir la exposición ocupacional en industrias de riesgo incluyen políticas públicas y regulaciones para apoyar lugares de trabajo saludables; identificación de entornos y exposiciones laborales riesgosas; medidas prácticas para reducir la exposición a factores de riesgo y desencadenantes de brotes; educación de trabajadores, gerencia y profesionales médicos sobre riesgos, diagnóstico y manejo; promoción del abandono del tabaquismo; control de trabajadores para detectar signos tempranos de EPOC; y uso de equipos como respiradores para un mejor control del polvo y los gases. ^{[ 164 ]}^{[ 13 ]}^{[ 165 ]}^{[ 166 ]}^{[ 167 ]} Los empleadores deben proporcionar un entorno de trabajo seguro, protegiendo a los empleados mediante el uso de ventilación, equipo de protección personal y monitoreo regular de la calidad del aire. ^{[ 165 ]} Mejorar la ventilación y usar técnicas de rociado de agua y supresores de polvo puede ayudar a reducir el polvo respirable. La educación y la capacitación son importantes para garantizar que los métodos se utilicen correctamente. ^{[ 168 ]}

Control de la contaminación

Se puede mejorar la calidad del aire tanto en interiores como en exteriores, lo que podría prevenir la EPOC y ralentizar el empeoramiento de la enfermedad existente. Esto se puede lograr mediante políticas públicas, cambios culturales y la participación individual. ^{[ 155 ]}^{[ 169 ]}^{[ 170 ]} Algunos países han mejorado con éxito la calidad del aire exterior mediante regulaciones, lo que ha dado lugar a mejoras en la función pulmonar de sus poblaciones. ^{[ 95 ]}

Las ciudades u otras organizaciones pueden monitorear la calidad del aire, a veces compartiendo datos con el público a través de índices y alertas de calidad del aire. ^{[ 171 ]}^{[ 172 ]} A menudo se aconseja a las personas que eviten o reduzcan la exposición a irritantes en la contaminación interior y exterior mediante el abandono del tabaquismo, la realización de actividades en momentos y lugares con menor exposición a contaminantes y el uso de equipo de protección (por ejemplo, mascarillas N95 , filtración de aire ). ^{[ 155 ]} Cada vez es más posible monitorear la exposición individual a la contaminación del aire y adaptar el comportamiento en consecuencia. ^{[ 173 ]}^{[ 174 ]}

En los países en desarrollo, un esfuerzo clave es reducir la exposición al humo de los combustibles para cocinar y calentar mediante una mejor ventilación en los hogares y el uso de combustibles, estufas y chimeneas más limpios. ^{[ 155 ]}^{[ 175 ]} Las estufas adecuadas pueden mejorar la calidad del aire interior en un 85 %. El uso de fuentes de energía alternativas, como la cocina solar y la calefacción eléctrica, también es eficaz. ^{[ 104 ]} Sin embargo, la pobreza suele ser una barrera para la adopción de mejores combustibles. Las familias de mayores ingresos pueden usar combustibles modernos como el gas natural o la electricidad, que causan menos contaminación y pueden conducir a mejores resultados de salud. Sin embargo, el suministro de electricidad suele ser insuficiente para satisfacer las necesidades de calefacción de una familia. Si la electricidad se complementa con biocombustibles de baja calidad, los niveles de contaminación del aire interior aumentarán y afectarán negativamente los resultados de salud. ^{[ 175 ]}

Gestión

La EPOC actualmente no tiene cura, ^{[ 176 ]} pero los síntomas son tratables y su progresión puede retrasarse, particularmente dejando de fumar . ^{[ 1 ]}^{[ 6 ]} Si la EPOC se detecta a tiempo, cuando los síntomas aún son leves, las intervenciones para prevenir el deterioro de la función pulmonar tienen un mayor efecto. Tanto para el tratamiento individual como para la salud pública, se recomienda el diagnóstico y la intervención tempranos. ^{[ 7 ]}^{[ 13 ]}^{[ 177 ]} La prevención y el tratamiento tempranos pueden mejorar la calidad de vida y reducir las exacerbaciones. ^{[ 14 ]} En casos de EPOC temprana y leve, la rehabilitación pulmonar puede ayudar a mejorar la capacidad de ejercicio y la calidad de vida. ^{[ 7 ]}^{[ 13 ]}^{[ 177 ]}

Un objetivo principal del manejo es reducir la exposición a los factores de riesgo, incluyendo ofrecer tratamientos no farmacológicos, como ayuda para dejar de fumar. Dejar de fumar puede reducir la tasa de deterioro de la función pulmonar y también reducir la mortalidad por enfermedades relacionadas con el tabaquismo, como el cáncer de pulmón y las enfermedades cardiovasculares. ^{[ 1 ]} Otras recomendaciones incluyen la vacunación neumocócica y la vacunación anual contra la influenza para ayudar a reducir el riesgo de brotes; a partir de 2024, los CDC y GOLD también recomiendan la vacuna contra el VRS para personas mayores de 60 años. ^{[ 178 ]}^{[ 19 ]} La vacunación contra la COVID-19 se recomienda de acuerdo con las directrices nacionales. ^{[ 179 ]}

A menudo, es necesario controlar múltiples enfermedades junto con la EPOC. Un enfoque importante es el uso de un plan de acción, que se elabora y revisa con el paciente y sus cuidadores. ^{[ 155 ]} Proporcionar a las personas un plan de acción personalizado, educación y apoyo para su uso en caso de una exacerbación puede reducir las visitas al hospital y fomentar el tratamiento temprano de dichas exacerbaciones. ^{[ 180 ]}^{[ 181 ]} Cuando las intervenciones de autocuidado, como tomar corticosteroides y usar oxígeno suplementario, se combinan con planes de acción, la calidad de vida relacionada con la salud mejora en comparación con la atención habitual. ^{[ 182 ]}

Para controlar la EPOC estable y sus exacerbaciones se utilizan diversos tratamientos médicos , entre los que se incluyen broncodilatadores , corticosteroides y antibióticos .

La ventilación no invasiva puede utilizarse para apoyar la respiración y también reducir la disnea diurna. ^{[ 183 ]}^{[ 184 ]} Los pacientes con exacerbaciones de EPOC pueden presentar insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda (niveles de dióxido de carbono elevados de forma aguda). La presión positiva binivel en las vías respiratorias (BPAP) se prefiere a la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) en el tratamiento de casos de edema pulmonar cardiogénico con hipercapnia. ^{[ 185 ]}^{[ 186 ]}

En aquellos con enfermedad en etapa terminal , los cuidados paliativos se centran en aliviar los síntomas. ^{[ 187 ]} La morfina puede mejorar la tolerancia al ejercicio. ^{[ 184 ]}

Broncodilatadores

Los broncodilatadores inhalados de acción corta son los principales medicamentos que se utilizan según sea necesario ; no se recomienda su uso regular. ^{[ 6 ]} Los dos tipos principales son los agonistas beta2-adrenérgicos y los anticolinérgicos , ya sea en formulaciones de acción prolongada o de acción corta. ^{[ 14 ]}

La EPOC es heterogénea y el tratamiento debe ser individualizado. ^{[ 14 ]} Los agonistas beta2-adrenérgicos se dirigen a los receptores en las células del músculo liso en los bronquiolos , haciendo que se relajen y permitan un mejor flujo de aire. Reducen la disnea, tienden a reducir la hiperinsuflación dinámica y mejoran la tolerancia al ejercicio. ^{[ 6 ]}^{[ 188 ]} Los broncodilatadores de acción corta tienen un efecto durante cuatro horas y para la terapia de mantenimiento se utilizan broncodilatadores de acción prolongada con un efecto de más de doce horas. En momentos de síntomas más graves, se puede utilizar un agente de acción corta en combinación. ^{[ 6 ]} Un corticosteroide inhalado utilizado con un agonista beta-2 de acción prolongada es más eficaz que cualquiera de ellos por separado. ^{[ 189 ]} La guía NICE 2018 recomienda el uso de broncodilatadores duales de acción prolongada, y el modelo económico sugiere que este enfoque es preferible a comenzar con un broncodilatador de acción prolongada y agregar otro más tarde. ^{[ 190 ]}

El informe GOLD 2022 recomienda el tratamiento farmacológico con un antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA) como tiotropio o un agonista beta de acción prolongada (LABA) como monoterapia inicial para la mayoría de los pacientes. La terapia broncodilatadora dual (LABA+LAMA) se recomienda para síntomas más graves. ^{[ 191 ]} Otras guías varían en cuanto a si se debe probar primero LABA o LAMA. ^{[ 191 ]} El informe GOLD 2023 sugiere probar LAMA o LABA para pacientes en Clase A; usar LAMA+LABA combinado para aquellos en Grupo B o E; y LAMA+LABA+ICS para aquellos en Grupo E con recuentos altos de eosinófilos en sangre. ^{[ 15 ]} Las guías de la Sociedad Torácica Americana recomiendan enfáticamente la terapia combinada LABA+LAMA sobre la monoterapia con LAMA o LABA en pacientes con EPOC y disnea o intolerancia al ejercicio. ^{[ 191 ]} La combinación de LABA+LAMA puede reducir las exacerbaciones de la EPOC y mejorar la calidad de vida en comparación con los broncodilatadores de acción prolongada solos. ^{[ 192 ]}

Existen varios agonistas β ₂ de acción corta , como el salbutamol (albuterol) y la terbutalina . ^{[ 6 ]} Proporcionan alivio de los síntomas durante cuatro a seis horas. ^{[ 6 ]} Un agonista beta de acción prolongada (LABA), como el salmeterol , el formoterol y el indacaterol , se utiliza a menudo como terapia de mantenimiento, con una duración de acción de 12 a 24 horas. ^{[ 6 ]}_{El indacaterol requiere una dosis inhalada una vez al día y es tan eficaz como los otros fármacos agonistas β 2} de acción prolongada que requieren dos dosis diarias para personas con EPOC estable. ^{[ 193 ]} El uso a largo plazo de LABA y LAMA por separado o en combinación parece seguro para la EPOC, ya que la terapia combinada mejora la función pulmonar y la calidad de vida y reduce los síntomas de la EPOC, el riesgo de la primera exacerbación moderada/grave, el riesgo del primer deterioro clínicamente importante (CID) y el uso de medicación de rescate. ^{[ 194 ]}^{[ 195 ]}^{[ 196 ]} En casos graves, la terapia triple de LABA+LAMA con esteroides inhalados (ICS) tiene cierta evidencia de beneficios. ^{[ 197 ]} En pacientes con alto riesgo de neumonía, LABA+LAMA puede ser una opción de tratamiento más segura que los tres juntos (LABA+LAMA+ICS) ya que agregar ICS aumenta el riesgo de neumonía. ^{[ 195 ]}^{[ 196 ]}

Los dos principales anticolinérgicos utilizados en la EPOC son el ipratropio y el tiotropio . El ipratropio es un antagonista muscarínico de acción corta (SAMA), mientras que el tiotropio es un antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA). El tiotropio se asocia con una mejor función pulmonar, calidad de vida y resistencia al ejercicio, y una reducción de la disnea, la hiperinsuflación, las exacerbaciones, el uso de medicación de rescate, las tasas de hospitalización y la mortalidad. El tiotropio proporciona estos beneficios mejor que el ipratropio. ^{[ 198 ]} Los anticolinérgicos pueden causar sequedad bucal, ^{[ 198 ]} y síntomas del tracto urinario (en hombres). ^{[ 199 ]} Los agentes antimuscarínicos de acción prolongada (LAMA) no se asocian con un mayor riesgo de enfermedad cardíaca. ^{[ 200 ]} El aclidinio , otro agente de acción prolongada, también muestra menos disnea, aumentos en la función pulmonar y una mejor calidad de vida. ^{[ 201 ]} El LAMA bromuro de umeclidinio es otra alternativa anticolinérgica. ^{[ 202 ]} En comparación con el tiotropio, los LAMA aclidinio, glicopirronio y umeclidinio parecen tener un nivel de eficacia similar, siendo los cuatro más efectivos que el placebo . ^{[ 203 ]}

Corticosteroides

Los corticosteroides inhalados son antiinflamatorios recomendados por GOLD como tratamiento de mantenimiento de primera línea en casos de EPOC con exacerbaciones recurrentes. ^{[ 204 ]}^{[ 205 ]} Su uso regular aumenta el riesgo de neumonía en casos graves. ^{[ 29 ]} Los estudios han demostrado que el riesgo de neumonía está asociado con todos los tipos de corticosteroides: está relacionado con la gravedad de la enfermedad y se ha observado una relación dosis-respuesta. ^{[ 204 ]} Los glucocorticoides orales pueden ser eficaces en el tratamiento de una exacerbación aguda. ^{[ 189 ]} Parecen tener menos efectos secundarios que los administrados por vía intravenosa. ^{[ 206 ]} Cinco días de esteroides funcionan tan bien como diez o catorce días. ^{[ 207 ]}

El uso de corticosteroides se asocia con una disminución en el número de folículos linfoides (en el tejido linfoide bronquial ). ^{[ 135 ]} Una terapia inhalada triple de LABA/LAMA/ICS mejora la función pulmonar, reduce los síntomas y las exacerbaciones y se considera más eficaz que las terapias mono o duales. ^{[ 208 ]}^{[ 189 ]} Las guías NICE recomiendan el uso de ICS en personas con características asmáticas o características que sugieren respuesta a los esteroides. ^{[ 190 ]}

inhibidores de la PDE4

Los inhibidores de la fosfodiesterasa-4 (inhibidores de la PDE4) son antiinflamatorios que mejoran la función pulmonar y reducen las exacerbaciones en enfermedades moderadas a graves. El roflumilast es un inhibidor de la PDE4 que se administra por vía oral una vez al día para reducir la inflamación; no tiene efectos broncodilatadores directos. Se utiliza para tratar a personas con bronquitis crónica, junto con corticosteroides sistémicos. ^{[ 209 ]} Los efectos adversos notificados del roflumilast aparecen al inicio del tratamiento, disminuyen con la continuación del mismo y son reversibles. Uno de estos efectos es una pérdida de peso drástica, por lo que debe evitarse su uso en personas con bajo peso. También se recomienda precaución en personas con depresión. ^{[ 209 ]}

antibióticos

En pacientes hospitalizados y aquellos con una exacerbación grave, los antibióticos pueden mejorar los resultados. ^{[ 210 ]}^{[ 211 ]} La clase de antibióticos macrólidos (p. ej., azitromicina ) es eficaz para reducir la frecuencia de las exacerbaciones. ^{[ 98 ]}^{[ 212 ]} No hay evidencia clara de mejores resultados con su uso en casos menos graves. ^{[ 210 ]} No se recomienda el uso rutinario de antibióticos en casos leves o ambulatorios sin signos de infección bacteriana. ^{[ 211 ]} La FDA recomienda no usar fluoroquinolonas cuando hay otras opciones disponibles debido a los mayores riesgos de efectos secundarios graves. ^{[ 213 ]}

No se recomienda el uso preventivo prolongado de antibióticos en pacientes con EPOC que presentan exacerbaciones frecuentes. ^{[ 18 ]}^{[ 214 ]} Una preocupación importante es el desarrollo de resistencia bacteriana , que se ha demostrado. El uso prolongado también puede reducir la diversidad microbiana en el tracto respiratorio. Otros efectos secundarios incluyen pérdida de audición , ^{[ 214 ]} tinnitus y alteraciones del ritmo cardíaco conocidas como síndrome de QT largo . ^{[ 215 ]}

Hay evidencia de que la clase de antibióticos macrólidos (p. ej., azitromicina , claritromicina , eritromicina ) reduce la frecuencia de exacerbaciones. ^{[ 214 ]}^{[ 212 ]}^{[ 215 ]} No está claro si esto es resultado de propiedades antibacterianas o inmunomoduladoras. Los efectos sobre la inflamación de las vías respiratorias son inciertos, pero las reducciones en los recuentos de células de neutrófilos son significativas. ^{[ 214 ]} Se ha sugerido que la azitromicina es el macrólido más prometedor debido a una mejor adherencia del paciente, manejo de la dosis y tolerabilidad de los efectos secundarios. Sin embargo, la administración debe ser muy cautelosa: pueden ocurrir efectos secundarios graves, incluido el aumento de la resistencia a los antibióticos. ^{[ 214 ]} La roxitromicina , un macrólido, y la moxifloxacina , una quinolona , no mejoraron significativamente las tasas de exacerbación. ^{[ 214 ]}^{[ 212 ]} La moxifloxacina y la doxiciclina pueden incluso aumentar las tasas de exacerbación, lo que sugiere que estas clases (fluoroquinolonas y tetraciclinas) son ineficaces. ^{[ 214 ]}^{[ 212 ]}

Otros medicamentos

Las metilxantinas, como la teofilina, se utilizan ampliamente. La teofilina tiene un leve efecto broncodilatador en la EPOC estable. Mejora la función de los músculos inspiratorios, pero el efecto causal no está claro. La teofilina mejora la disnea cuando se usa como tratamiento complementario al salmeterol . Todos los casos de mejoría se han notificado con preparados de liberación prolongada. ^{[ 6 ]} No se recomienda el uso de metilxantinas en las exacerbaciones debido a sus efectos adversos. ^{[ 29 ]}

Los mucolíticos pueden ayudar a reducir las exacerbaciones en algunas personas con bronquitis crónica, con menos hospitalizaciones y menos días de discapacidad en un mes. ^{[ 216 ]} La erdosteína está recomendada por NICE. ^{[ 217 ]} GOLD también apoya el uso de algunos mucolíticos que se desaconsejan cuando se utilizan corticosteroides inhalados y destaca la erdosteína por tener buenos efectos independientemente del uso de corticosteroides. La erdosteína también tiene propiedades antioxidantes, pero no hay suficiente evidencia para respaldar el uso general de antioxidantes. ^{[ 209 ]} Se ha demostrado que la erdosteína reduce significativamente el riesgo de exacerbaciones, acorta su duración y las estancias hospitalarias. ^{[ 218 ]}

No se recomiendan los medicamentos para la tos . ^{[ 219 ]} Los betabloqueantes no están contraindicados para quienes padecen EPOC y solo deben usarse cuando existe una enfermedad cardiovascular concomitante. ^{[ 209 ]} La metformina no es eficaz en personas sin diabetes tipo 2 concomitante . ^{[ 220 ]}

Oxigenoterapia

Se recomienda oxígeno suplementario para aquellos con niveles bajos de oxígeno en insuficiencia respiratoria en reposo (una presión parcial de oxígeno menor de 50–55 mmHg o saturaciones de oxígeno menores del 88%). ^{[ 184 ]} Cuando se tienen en cuenta las complicaciones incluyendo cor pulmonale e hipertensión pulmonar, los niveles involucrados son 56–59 mmHg. ^{[ 221 ]} La terapia de oxígeno debe usarse entre 15 y 18 horas por día y se dice que disminuye el riesgo de insuficiencia cardíaca y muerte. ^{[ 221 ]} En aquellos con niveles de oxígeno normales o ligeramente bajos, la suplementación de oxígeno (ambulatoria) puede mejorar la disnea cuando se administra durante el ejercicio, pero puede no mejorar la disnea durante las actividades diarias normales ni afectar la calidad de vida. ^{[ 222 ]} Durante las exacerbaciones agudas, muchos requieren terapia de oxígeno; el uso de altas concentraciones de oxígeno sin tener en cuenta las saturaciones de oxígeno de una persona puede conducir a niveles de dióxido de carbono aumentados y peores resultados. ^{[ 223 ]}^{[ 224 ]} En aquellos con alto riesgo de niveles elevados de dióxido de carbono, se recomiendan saturaciones de oxígeno del 88-92%, mientras que para aquellos sin este riesgo, los niveles recomendados son del 94-98%. ^{[ 224 ]} Una vez prescrita la terapia de oxígeno a largo plazo, los pacientes deben ser reevaluados después de 60 a 90 días para determinar si el oxígeno suplementario sigue estando indicado y si el oxígeno suplementario prescrito es efectivo. ^{[ 19 ]}^{[ 225 ]}

Rehabilitación

La rehabilitación pulmonar es un programa de ejercicio, manejo de la enfermedad y asesoramiento, coordinado para beneficiar al individuo. ^{[ 226 ]} Una exacerbación grave conlleva hospitalización, alta mortalidad y disminución de la capacidad para realizar las actividades diarias. Tras una hospitalización, se ha demostrado que la rehabilitación pulmonar reduce significativamente las futuras hospitalizaciones, la mortalidad y mejora la calidad de vida. ^{[ 63 ]}

Se desconoce la rutina de ejercicio óptima, el uso de ventilación no invasiva durante el ejercicio y la intensidad del ejercicio sugerida para personas con EPOC. ^{[ 227 ]}^{[ 228 ]} Realizar ejercicios de resistencia para los brazos mejora el movimiento de los brazos en personas con EPOC y puede resultar en una pequeña mejora en la disnea. ^{[ 229 ]} Realizar ejercicios para los brazos por sí solo no parece mejorar la calidad de vida. ^{[ 229 ]} Los ejercicios de respiración con labios fruncidos pueden ser útiles. ^{[ 22 ]} Los ejercicios de tai chi parecen ser seguros para practicar en personas con EPOC y pueden ser beneficiosos para la función pulmonar y la capacidad pulmonar en comparación con un programa de tratamiento regular. ^{[ 230 ]} No se encontró que el tai chi fuera más efectivo que otros programas de intervención de ejercicio. ^{[ 230 ]} Se ha sugerido el entrenamiento de los músculos inspiratorios y espiratorios (IMT, EMT) y puede proporcionar algunas mejoras en comparación con la ausencia de tratamiento. ^{[ 231 ]} Una combinación de IMT y ejercicios de caminata en casa puede ayudar a limitar la disnea en casos de EPOC grave. ^{[ 232 ]} Además, el uso de movilización articular de baja amplitud y alta velocidad junto con el ejercicio mejora la función pulmonar y la capacidad de ejercicio. ^{[ 233 ]} El objetivo de la terapia de manipulación espinal es mejorar la movilidad torácica en un esfuerzo por reducir el trabajo sobre los pulmones durante la respiración; sin embargo, la evidencia que respalda la terapia manual para personas con EPOC es muy débil. ^{[ 233 ]}^{[ 234 ]}

Las técnicas de limpieza de las vías respiratorias (TVR), como el drenaje postural , la percusión/vibración, el drenaje autógeno , los dispositivos de presión espiratoria positiva (PEP) portátiles y otros dispositivos mecánicos, pueden reducir la necesidad de mayor asistencia ventilatoria, la duración de la asistencia ventilatoria y la duración de la estancia hospitalaria en personas con EPOC aguda. ^{[ 235 ]} En personas con EPOC estable, las TVR pueden conducir a mejoras a corto plazo en la calidad de vida relacionada con la salud y una menor necesidad a largo plazo de hospitalizaciones relacionadas con problemas respiratorios. ^{[ 235 ]}

Nutrición

Tanto el bajo peso como el sobrepeso pueden afectar los síntomas, el grado de discapacidad y el pronóstico de la EPOC. Las personas con EPOC que tienen bajo peso pueden mejorar la fuerza de sus músculos respiratorios aumentando su ingesta calórica. Combinado con ejercicio regular o un programa de rehabilitación pulmonar, esto puede conducir a mejoras en los síntomas de la EPOC. La suplementación nutricional puede ser útil en quienes sufren desnutrición . ^{[ 184 ]}^{[ 236 ]}

En personas con EPOC que están desnutridas , la suplementación con vitamina C , vitamina E , zinc y selenio puede mejorar el peso, la fuerza de los músculos respiratorios y la calidad de vida relacionada con la salud. ^{[ 184 ]} La deficiencia significativa de vitamina D es común en personas con EPOC y puede causar un aumento de las exacerbaciones. ^{[ 29 ]}^{[ 237 ]}

Psicológico

La ansiedad , la depresión y la fatiga en la EPOC pueden reducirse mediante la rehabilitación pulmonar, la terapia cognitivo-conductual y las intervenciones mente-cuerpo como la atención plena . ^{[ 179 ]} La eficacia de los antidepresivos en personas con EPOC no es concluyente. ^{[ 179 ]}

Manejo de las exacerbaciones

Las personas con EPOC pueden experimentar exacerbaciones (brotes) que comúnmente comienzan con infecciones del tracto respiratorio . Los síntomas que empeoran no son específicos de la EPOC y se deben considerar diagnósticos diferenciales. ^{[ 29 ]} Las exacerbaciones agudas generalmente se tratan aumentando el uso de broncodilatadores de acción corta, incluida una combinación de un agonista beta inhalado de acción corta y un anticolinérgico de acción corta. ^{[ 29 ]} Estos medicamentos se pueden administrar ya sea a través de un inhalador de dosis medida con un espaciador o a través de un nebulizador , y ambos parecen ser igualmente efectivos. ^{[ 209 ]}^{[ 238 ]} La nebulización puede ser más fácil para aquellos que están más enfermos. ^{[ 209 ]} La suplementación de oxígeno puede ser útil. Sin embargo, el exceso de oxígeno puede resultar en un aumento de los niveles de CO ₂ y una disminución del nivel de conciencia. ^{[ 239 ]} Los corticosteroides administrados por vía oral pueden mejorar la función pulmonar y acortar las estancias hospitalarias, pero su uso se recomienda solo durante cinco a siete días; Los tratamientos más prolongados aumentan el riesgo de neumonía y muerte. ^{[ 29 ]}

Temperatura ambiente

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda temperaturas interiores que oscilen entre 18 y 24 °C (64 y 75 °F) . ^[²⁴⁰^]

Humedad ambiente

Para las personas con EPOC, los niveles ideales de humedad en interiores son del 30 al 50 % de HR. Mantener la humedad en interiores puede ser difícil en invierno, especialmente en climas fríos donde el sistema de calefacción está funcionando constantemente. ^{[ 241 ]}

Procedimientos para el enfisema

Existen diversos procedimientos para reducir el volumen pulmonar en casos de enfisema grave con hiperinsuflación.

Quirúrgico

Para el enfisema grave que no ha respondido a otras terapias, la cirugía de reducción de volumen pulmonar (CRVP) puede ser una opción. ^{[ 242 ]}^{[ 243 ]} La CRVP implica la extirpación del tejido dañado, lo que mejora la función pulmonar al permitir que el resto de los pulmones se expandan. ^{[ 186 ]} Se considera cuando el enfisema se localiza en los lóbulos superiores y no existen comorbilidades. ^{[ 244 ]}

Broncoscópica

Se pueden realizar procedimientos broncoscópicos mínimamente invasivos para reducir el volumen pulmonar. Estos incluyen el uso de válvulas, espirales o ablación térmica. ^{[ 184 ]}^{[ 245 ]} Las válvulas endobronquiales son válvulas unidireccionales que se pueden usar en personas con hiperinsuflación severa resultante de enfisema avanzado; para este procedimiento se requiere un lóbulo diana adecuado y no se requiere ventilación colateral . La colocación de una o más válvulas en el lóbulo induce un colapso parcial del mismo para reducir el volumen residual y mejorar la función pulmonar, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida. ^{[ 246 ]}

Se recomienda la colocación de bobinas de nitinol en lugar de válvulas cuando existe ventilación colateral que impediría el uso de válvulas. ^{[ 247 ]} El nitinol es una aleación biocompatible .

Ambas técnicas se asocian con efectos adversos, como fugas de aire persistentes y complicaciones cardiovasculares. La ablación térmica por vapor presenta un perfil mejorado. Se utiliza vapor de agua caliente para tratar regiones lobulares específicas, lo que provoca fibrosis permanente y reducción de volumen. El procedimiento permite tratar segmentos lobulares individuales, puede realizarse independientemente de la ventilación colateral y puede repetirse con la progresión natural del enfisema. ^{[ 248 ]}

Otras cirugías

En casos muy graves, podría considerarse el trasplante de pulmón . ^{[ 242 ]} Una tomografía computarizada puede ser útil en las consideraciones quirúrgicas. ^{[ 113 ]} La gammagrafía de ventilación/perfusión es otro método de imagen que puede utilizarse para evaluar casos para intervenciones quirúrgicas y también para evaluar las respuestas postoperatorias. ^{[ 249 ]} Se puede realizar una bullectomía cuando una bulla gigante ocupa más de un tercio de un hemitórax. ^{[ 244 ]}

Pronóstico

La EPOC es progresiva y puede provocar la muerte prematura. Se estima que el 3 % de todas las discapacidades están relacionadas con la EPOC. ^{[ 251 ]} La proporción de discapacidad por EPOC a nivel mundial disminuyó entre 1990 y 2010 debido a la mejora de la calidad del aire interior, principalmente en Asia. ^{[ 251 ]} Sin embargo, el número total de años vividos con discapacidad por EPOC ha aumentado. ^{[ 252 ]}

Existen muchas variables que afectan el resultado a largo plazo en la EPOC. GOLD recomienda el uso de una prueba compuesta ( BODE ) que incluye las principales variables de índice de masa corporal , obstrucción de las vías respiratorias, disnea (dificultad para respirar) y ejercicio, y no solo los resultados de la espirometría. ^{[ 43 ]} NICE desaconseja el uso de BODE para la evaluación del pronóstico en la EPOC estable; deben considerarse factores como las exacerbaciones y la fragilidad . ^{[ 245 ]} Otros factores que contribuyen a un mal resultado incluyen la edad avanzada, comorbilidades como el cáncer de pulmón y la enfermedad cardiovascular, y el número y la gravedad de las exacerbaciones que requieren hospitalización. ^{[ 29 ]}

Epidemiología

Las estimaciones de prevalencia varían considerablemente debido a las diferencias en los enfoques analíticos y de encuesta y la elección de criterios diagnósticos. ^{[ 253 ]} Se estima que 213 millones de personas tenían EPOC en 2021, lo que corresponde a una prevalencia global del 2,7%, ^{[ 9 ]} mientras que los estudios epidemiológicos indicaron una estimación de 384 millones de personas con EPOC en 2010, lo que corresponde a una prevalencia global del 12%. ^{[ 11 ]}

La enfermedad afecta tanto a hombres como a mujeres ^{[ 3 ]} , pero el riesgo está fuertemente influenciado por la edad, el sexo, el estilo de vida y los factores socioeconómicos ^{[ 8 ]}^{[ 125 ]}^{[ 254 ]} , y la prevalencia varía según los países y las regiones ^{[ 254 ]} . Se encuentra una tasa más alta de EPOC en personas mayores de 40 años, y esta aumenta considerablemente con la edad, siendo la tasa más alta en personas mayores de 60 años ^{[ 11 ]} . Cuando los factores de exposición son iguales, las mujeres tienden a tener un mayor riesgo de EPOC, posiblemente reflejando diferencias de sexo en la anatomía del sistema respiratorio ^{[ 131 ] . En personas que nunca han fumado, la EPOC es más común en mujeres que en hombres}^{[ 8 ]} . Sin embargo, los hombres tienen más probabilidades de fumar, el principal factor de riesgo ^{[ 8 ] .}

Una revisión de datos de 201 países entre 1990 y 2021 muestra una variedad de cambios en las tasas de prevalencia y mortalidad de EPOC estandarizadas por edad. Las tasas en algunos países aumentaron, en otros se mantuvieron estables y en otros disminuyeron. Los cambios en la prevalencia parecen reflejar cambios en las tasas de tabaquismo y contaminación del aire. Además, el uso de combustibles de biomasa para cocinar está relacionado con una mayor prevalencia de EPOC, particularmente en mujeres, mientras que la cocción con gas está relacionada con una menor prevalencia. El índice climático térmico universal y diversas condiciones climáticas también se correlacionan con la prevalencia de EPOC. ^{[ 254 ]} A nivel mundial, las tasas de incidencia y mortalidad disminuyeron ligeramente entre 1990 y 2021, pero esto no fue cierto para todos los grupos demográficos. ^{[ 254 ]}^{[ 255 ]}

En 2023, la EPOC fue la tercera causa principal de muerte a nivel mundial. ^{[ 256 ]} En los países de bajos ingresos, la EPOC no aparece entre las 10 principales causas de muerte; en otros grupos de ingresos, está entre las 5 principales. ^{[ 257 ]} Alrededor de tres millones de personas mueren de EPOC cada año. ^{[ 11 ]} El consumo de tabaco, la contaminación del aire ambiente y los factores socioeconómicos están asociados con tasas de mortalidad más altas. ^{[ 254 ]} En algunos países, la mortalidad ha disminuido en los hombres pero ha aumentado en las mujeres. ^{[ 258 ]}^{[ 256 ]} Esto puede reflejar que las tasas de tabaquismo en mujeres y hombres se están volviendo más similares. ^{[ 258 ]}

En el Reino Unido, se estima que tres millones de personas padecen EPOC , de las cuales dos millones no han sido diagnosticadas. En promedio, el número de muertes relacionadas con la EPOC entre 2007 y 2016 fue de 28.600. Se calculó que el número de muertes debidas a la exposición laboral fue de aproximadamente el 15%, es decir, alrededor de 4.000. ^[²⁵³^]

En Estados Unidos, en 2018, casi 15,7 millones de personas habían sido diagnosticadas con EPOC, y se estima que millones más no han sido diagnosticadas. ^{[ 259 ]} En Estados Unidos, en 2021, se identificaron aproximadamente 11,7 millones de personas aseguradas con EPOC. Hubo 1,8 millones de hospitalizaciones agudas relacionadas con la EPOC. Tanto la prevalencia de la EPOC como las tasas de hospitalización relacionadas con la EPOC variaron ampliamente entre los estados. ^{[ 260 ]}

Historia

Giovanni Battista Morgagni , quien realizó una de las primeras descripciones registradas del enfisema en 1769.

Se cree que el nombre enfermedad pulmonar obstructiva crónica se utilizó por primera vez en 1965. ^{[ 261 ]} Anteriormente, se la conocía con varios nombres diferentes, entre ellos enfermedad broncopulmonar obstructiva crónica , obstrucción crónica del flujo aéreo , enfermedad pulmonar obstructiva crónica , enfermedad pulmonar crónica inespecífica y síndrome pulmonar obstructivo difuso . ^{[ 261 ]}

Los términos enfisema y bronquitis crónica se definieron formalmente como componentes de la EPOC en 1959 en el simposio de invitados de la CIBA y en 1962 en la reunión del Comité de la Sociedad Torácica Americana sobre Estándares de Diagnóstico. ^{[ 261 ]}

Las primeras descripciones de probable enfisema comenzaron en 1679 por T. Bonet de una condición de "pulmones voluminosos" y en 1769 por Giovanni Morgagni de pulmones que estaban "turgentes particularmente por aire". ^{[ 261 ]}^{[ 262 ]} En 1721, Ruysh hizo los primeros dibujos de enfisema. ^{[ 262 ]} René Laennec , usó el término enfisema en su libro A Treatise on the Diseases of the Chest and of Mediate Auscultation (1837) para describir pulmones que no colapsaron cuando abrió el tórax durante una autopsia. Observó que no colapsaron como de costumbre porque estaban llenos de aire y las vías respiratorias estaban llenas de moco. ^{[ 261 ]} En 1842, John Hutchinson inventó el espirómetro , que permitió la medición de la capacidad vital de los pulmones. Sin embargo, su espirómetro solo podía medir el volumen, no el flujo de aire. En 1947, Tiffeneau y Pinelli describieron los principios para medir el flujo de aire. ^{[ 261 ]}

La contaminación atmosférica y el aumento del tabaquismo en Gran Bretaña a principios del siglo XX provocaron altas tasas de enfermedad pulmonar crónica, aunque recibió poca atención hasta la Gran Niebla Tóxica de Londres en diciembre de 1952. Esto impulsó la investigación epidemiológica en el Reino Unido, los Países Bajos y otros lugares. ^{[ 263 ]} En 1953, George L. Waldbott, un alergólogo estadounidense, describió por primera vez una nueva enfermedad que denominó síndrome respiratorio del fumador en el Journal of the American Medical Association de 1953. Esta fue la primera asociación entre el tabaquismo y la enfermedad respiratoria crónica. ^{[ 264 ]}

Los tratamientos modernos se desarrollaron durante la segunda mitad del siglo XX. A finales de la década de 1950 se publicaron pruebas que respaldaban el uso de esteroides en la EPOC. Los broncodilatadores comenzaron a utilizarse en la década de 1960 tras un ensayo prometedor con isoprenalina . En la década de 1970 se desarrollaron otros broncodilatadores, como el salbutamol de acción corta, y a mediados de la década de 1990 se empezó a utilizar broncodilatadores de acción prolongada . ^[²⁶⁵^] Desde 2002, el Día Mundial de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica ( Día Mundial de la EPOC ) se celebra cada año el tercer miércoles de noviembre para concienciar a la población sobre la enfermedad. ^[²⁶⁶^]

Sociedad y cultura

Generalmente se acepta que la EPOC está infradiagnosticada y que muchas personas permanecen sin tratamiento. En Estados Unidos, los NIH han promovido noviembre como el Mes de Concientización sobre la EPOC para centrarse anualmente en aumentar el conocimiento sobre esta enfermedad. ^{[ 267 ]}

Ciencias económicas

A nivel mundial, en 2010, se estimó que la EPOC costaba 2,1 billones de dólares, la mitad de los cuales se produjo en el mundo en desarrollo. ^{[ 268 ]} De este total, se estima que 1,9 billones de dólares son costos directos, como la atención médica, mientras que 0,2 billones de dólares son costos indirectos, como la pérdida de ingresos laborales. ^{[ 269 ]} Se espera que esta cifra se duplique con creces para 2030. ^{[ 268 ]} En Europa, la EPOC representa el 3 % del gasto en atención médica. ^{[ 11 ]} En Estados Unidos, los costos de la enfermedad se estimaron en 50 mil millones de dólares en 2010, la mayor parte de los cuales se debe a las exacerbaciones. ^{[ 11 ]} En el Reino Unido, este costo se estimó en 2021 en 3,8 mil millones de libras esterlinas anuales. ^{[ 270 ]}

Investigación

La terapia con células madre utilizando células madre mesenquimales se estudió en junio de 2021 en ocho ensayos clínicos que se habían completado y diecisiete estaban en curso. ^{[ 271 ]}

La eficacia del tratamiento de aumento de alfa-1 antitripsina para personas con deficiencia de alfa-1 antitripsina no está clara. ^{[ 272 ]}^{[ 12 ]}^{[ 52 ]}^{[ 19 ]}^{[ 70 ]}

Se están estudiando enfoques metabolómicos para diagnosticar y diferenciar los subtipos de EPOC. ^{[ 273 ]}^{[ 274 ]}^{[ 275 ]}

Continúan las investigaciones sobre el uso de la telemedicina para tratar a personas con EPOC cuando experimentan episodios de dificultad respiratoria; el tratamiento remoto puede reducir las visitas a urgencias y mejorar la calidad de vida. ^{[ 276 ]}

Las personas estadounidenses con EPOC y sus cuidadores consideran que las siguientes áreas de investigación relacionadas con la EPOC son las más importantes: investigación familiar/social/comunitaria, bienestar de las personas con EPOC, investigación curativa, terapias biomédicas, políticas y terapias holísticas. ^{[ 277 ]}

Otros animales

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica puede presentarse en varios otros animales y puede ser causada por la exposición al humo del tabaco. ^{[ 278 ]} En los caballos se conoce como obstrucción recurrente de las vías respiratorias (ORVR) o enfisema pulmonar . La ORVR puede ser bastante grave y, con mayor frecuencia, está relacionada con la exposición a alérgenos comunes. ^{[ 279 ]} La EPOC también se encuentra comúnmente en perros ancianos. ^{[ 280 ]}

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