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Cáncer de vejiga

El cáncer de vejiga es el crecimiento anormal de células en la vejiga . Estas células pueden crecer y formar un tumor , que con el tiempo se disemina, dañando la vejiga y otros ...

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El cáncer de vejiga es el crecimiento anormal de células en la vejiga . Estas células pueden crecer y formar un tumor , que con el tiempo se disemina, dañando la vejiga y otros órganos. La mayoría de las personas con cáncer de vejiga son diagnosticadas tras notar sangre en la orina . A quienes se sospecha que tienen cáncer de vejiga se les suele realizar una cistoscopia , un procedimiento que consiste en examinar la vejiga con una cámara médica delgada . Los tumores sospechosos se extirpan y se examinan para determinar si son cancerosos. Según la extensión del tumor, el caso de cáncer se clasifica en una etapa del 0 al 4; una etapa más avanzada indica una enfermedad más extendida y peligrosa.

Quienes tienen tumores de vejiga que no se han extendido fuera de la vejiga tienen el mejor pronóstico. Estos tumores generalmente se extirpan quirúrgicamente y la persona recibe tratamiento con quimioterapia o una de varias terapias inmunoestimulantes. Quienes tienen tumores que continúan creciendo o que han penetrado el músculo de la vejiga, a menudo se someten a una extirpación quirúrgica de la vejiga ( cistectomía radical ). Las personas cuyos tumores se han extendido más allá de la vejiga tienen el peor pronóstico; en promedio, sobreviven un año desde el diagnóstico. Estas personas reciben tratamiento con quimioterapia e inhibidores de puntos de control inmunitarios , seguidos de enfortumab vedotin .

Cada año se diagnostican alrededor de 500 000 casos de cáncer de vejiga, y 200 000 personas fallecen a causa de esta enfermedad. El riesgo de padecer cáncer de vejiga aumenta con la edad, y la edad promedio al momento del diagnóstico es de 73 años. El tabaquismo es el principal factor de riesgo y causa aproximadamente la mitad de los casos. La exposición a ciertas sustancias químicas tóxicas o a la esquistosomiasis, una infección tropical de la vejiga, también incrementa el riesgo.

Signos y síntomas

Localización del cáncer de vejiga

El síntoma más común del cáncer de vejiga es la presencia de sangre visible en la orina (hematuria) a pesar de una micción indolora. Esto afecta a alrededor del 75% de las personas que finalmente son diagnosticadas con la enfermedad. [ 1 ] Algunas personas, en cambio, presentan "hematuria microscópica" (pequeñas cantidades de sangre en la orina que solo se pueden ver bajo un microscopio durante un análisis de orina) , dolor al orinar o ningún síntoma (sus tumores se detectan durante estudios de imagen médica no relacionados ). [ 1 ] [ 2 ] Con menos frecuencia, un tumor puede bloquear el flujo de orina hacia la vejiga; la acumulación de orina puede causar inflamación de los riñones, lo que provoca dolor en el costado del cuerpo entre las costillas y las caderas. [ 3 ] La mayoría de las personas con sangre en la orina no tienen cáncer de vejiga; hasta el 22% de las personas con hematuria visible y el 5% con hematuria microscópica son diagnosticadas con la enfermedad. [ 1 ] Las mujeres con cáncer de vejiga y hematuria a menudo son diagnosticadas erróneamente con infecciones del tracto urinario , lo que retrasa el diagnóstico y el tratamiento adecuados. [ 2 ]

Alrededor del 3% de las personas con cáncer de vejiga tienen tumores que ya se han diseminado (metastatizado) fuera de la vejiga al momento del diagnóstico. [ 4 ] El cáncer de vejiga se disemina con mayor frecuencia a los huesos, pulmones, hígado y ganglios linfáticos cercanos . Los tumores causan diferentes síntomas en cada ubicación. Las personas cuyo cáncer ha hecho metástasis en los huesos suelen experimentar dolor o debilidad ósea que aumenta el riesgo de fracturas . Los tumores pulmonares pueden causar tos persistente, expectoración de sangre , dificultad para respirar o infecciones torácicas recurrentes. El cáncer que se ha diseminado al hígado puede causar malestar general , pérdida de apetito, pérdida de peso, dolor o hinchazón abdominal , ictericia (coloración amarillenta de la piel y los ojos) y picazón en la piel. La diseminación a los ganglios linfáticos cercanos puede causar dolor e hinchazón alrededor de los ganglios linfáticos afectados, generalmente en el abdomen o la ingle. [ 5 ]

Diagnóstico

Las personas con sospecha de cáncer de vejiga se someten a varias pruebas para evaluar la presencia y extensión de los tumores. El método de referencia es la cistoscopia , en la que se introduce una cámara flexible a través de la uretra hasta la vejiga para inspeccionar visualmente el tejido canceroso. [ 6 ] [ 7 ] La cistoscopia es más eficaz para detectar tumores papilares (tumores con forma de dedo que crecen en la parte de la vejiga que contiene la orina); es menos eficaz con el carcinoma in situ (CIS) pequeño y de localización baja. [ 8 ] La detección del CIS mejora con la cistoscopia con luz azul , en la que se inyecta en la vejiga un colorante ( hexaminolevulinato ) que se acumula en las células cancerosas durante la cistoscopia. El colorante fluoresce cuando el cistoscopio lo ilumina con luz azul, lo que permite una detección más precisa de tumores pequeños. [ 6 ] [ 8 ]

Un tumor de vejiga (imagen inferior, rosa) visible en la cistoscopia con luz azul, pero no en la cistoscopia convencional con luz blanca (imagen superior).

Los tumores sospechosos se extirpan durante la cistoscopia en un procedimiento llamado "resección transuretral de tumor vesical" (RTUV). Se extirpan todos los tumores, así como un fragmento del músculo vesical subyacente. El tejido extirpado es examinado por un patólogo para determinar si es canceroso. [ 6 ] [ 9 ] Si el tumor se extirpa de forma incompleta o se determina que presenta un riesgo particularmente alto, se realiza una RTUV de repetición de 4 a 6 semanas después para detectar y extirpar cualquier tumor adicional. [ 9 ]

Existen varias pruebas no invasivas disponibles para apoyar el diagnóstico. En primer lugar, muchos se someten a un examen físico que puede incluir un tacto rectal y un examen pélvico , donde un médico palpa la zona pélvica en busca de masas inusuales que podrían ser tumores. [ 6 ] Los tumores vesicales graves a menudo liberan células en la orina; estas pueden detectarse mediante citología urinaria , donde se recogen células de una muestra de orina y se observan bajo un microscopio . [ 6 ] [ 7 ] La citología puede detectar alrededor de dos tercios de los tumores de alto grado , pero detecta solo 1 de cada 8 tumores de bajo grado. [ 10 ] Se pueden utilizar pruebas de orina adicionales para detectar moléculas asociadas con el cáncer de vejiga. Algunas detectan la proteína del antígeno tumoral de vejiga (BTA), o NMP22, que tienden a estar elevadas en la orina de las personas con cáncer de vejiga; algunas detectan el ARNm de genes asociados a tumores; algunas utilizan microscopía de fluorescencia para detectar células cancerosas, que es más sensible que la microscopía regular. [ 10 ]

También se realizan estudios de imagen del tracto urinario superior ( uréteres y riñón ) para detectar tumores que podrían causar sangre en la orina. Esto generalmente se hace inyectando un contraste en la sangre que los riñones filtrarán hacia el tracto urinario, seguido de una tomografía computarizada (TC) . En aquellos casos cuyos riñones no funcionan lo suficientemente bien como para filtrar el contraste, se puede realizar una resonancia magnética (RM) . [ 3 ] Alternativamente, el tracto urinario superior se puede visualizar mediante ultrasonido . [ 6 ]

Clasificación

Los tumores de vejiga se clasifican según su apariencia al microscopio y su tipo celular de origen. Más del 90 % de los tumores de vejiga se originan en las células que forman el revestimiento interno de la vejiga, llamadas células uroteliales o células transicionales; el tumor se clasifica entonces como cáncer urotelial o cáncer de células transicionales . [ 11 ] [ 12 ] Alrededor del 5 % de los casos son carcinomas de células escamosas (de un tipo celular menos frecuente en el revestimiento de la vejiga), que son menos raros en países donde se presenta la esquistosomiasis . [ 12 ] Hasta el 2 % de los casos son adenocarcinomas (de células de las glándulas productoras de moco ). [ 12 ] Los casos restantes son sarcomas (del músculo de la vejiga) o carcinomas de células pequeñas (de células neuroendocrinas ), ambos relativamente raros. [ 12 ]

El patólogo también clasifica la muestra del tumor según el grado de diferenciación entre las células cancerosas y las células sanas. El cáncer de vejiga se divide en de bajo grado (más similar a las células sanas) o de alto grado (menos similar). [ 11 ]

Puesta en escena

Diagrama que muestra las etapas T del cáncer de vejiga.

Un caso de cáncer de vejiga se clasifica en estadio según el sistema TNM . [ 11 ] A un tumor se le asignan tres puntuaciones según la extensión del tumor primario (T), su diseminación a los ganglios linfáticos cercanos (N) y la metástasis a sitios distantes (M). [ 13 ]

La puntuación T representa la extensión del tumor original. Los tumores confinados a la capa más interna de la vejiga se designan como Tis (para tumores CIS) o Ta (todos los demás). En caso contrario, se les asigna una puntuación numérica según su grado de diseminación: al tejido conectivo de la vejiga (T1), al músculo vesical (T2), al tejido graso circundante (T3) o a la extensión completamente fuera de la vejiga (T4). [ 13 ] La puntuación N representa la diseminación a los ganglios linfáticos cercanos: N0 para ausencia de diseminación; N1 para diseminación a un solo ganglio linfático cercano; N2 para diseminación a varios ganglios linfáticos cercanos; N3 para diseminación a ganglios linfáticos más distantes fuera de la pelvis. [ 13 ] La puntuación M designa la diseminación a órganos distantes: M0 para un tumor que no se ha diseminado; M1 para uno que sí lo ha hecho. [ 13 ] Las puntuaciones TNM se combinan para determinar el estadio del caso de cáncer en una escala de 0 a 4. Un estadio más alto significa un cáncer más extenso con un peor pronóstico. [ 4 ]

Alrededor del 75 % de los casos se limitan a la vejiga en el momento del diagnóstico (puntuaciones T: Tis, Ta o T1) y se denominan cáncer de vejiga no músculo-invasivo (NMIBC). Alrededor del 18 % presentan tumores que se han diseminado al músculo de la vejiga (T2, T3 o T4) y se denominan cáncer de vejiga músculo-invasivo (MIBC). Alrededor del 3 % presentan tumores que se han diseminado a órganos alejados de la vejiga y se denominan cáncer de vejiga metastásico. Aquellos con una mayor diseminación tumoral tienden a tener un peor pronóstico. [ 4 ]

Tratamiento

Cáncer de vejiga no músculo-invasivo

El NMIBC se trata principalmente mediante la extirpación quirúrgica de todos los tumores por TURBT en el mismo procedimiento que se utiliza para obtener tejido de biopsia para el diagnóstico. [ 15 ] [ 16 ] Para aquellos con un riesgo relativamente bajo de recurrencia tumoral, una sola inyección de quimioterapia en la vejiga ( mitomicina C , epirubicina o gemcitabina ) reduce el riesgo de que los tumores vuelvan a crecer en aproximadamente un 40 %. [ 17 ] Aquellos con mayor riesgo son tratados en cambio con inyecciones en la vejiga de la vacuna BCG (una vacuna bacteriana viva, utilizada tradicionalmente para la tuberculosis ), administrada semanalmente durante seis semanas. Esto casi reduce a la mitad la tasa de recurrencia tumoral. [ 15 ] El riesgo de recurrencia se reduce aún más mediante una serie de inyecciones de BCG de "mantenimiento", administradas regularmente durante al menos un año. [ 15 ] [ 18 ] Los tumores que no responden a la BCG pueden tratarse con los inmunoestimulantes alternativos nadofaragene firadenovec (vendido como "Adstiladrin", una terapia génica que hace que las células de la vejiga produzcan una proteína inmunoestimulante ), nogapendekin alfa inbakicept ("Anktiva", una combinación de proteínas inmunoestimulantes) o pembrolizumab ("Keytruda", un inhibidor de puntos de control inmunitarios ). [ 19 ]

Reconstrucción quirúrgica tras una cistectomía radical, utilizando un trozo de intestino delgado como nueva vejiga .

Para tumores vesicales superficiales y bien diferenciados que no han invadido la pared muscular, la ablación láser transuretral (TULA) se utiliza cada vez más como una alternativa mínimamente invasiva o un complemento a la TURBT convencional, aunque sus aplicaciones no son ilimitadas. El procedimiento consiste en insertar una fibra láser en la vejiga a través de un cistoscopio y dirigir energía lumínica focalizada hacia el tumor, lo que ablaciona y destruye el tejido maligno. La ablación láser se realiza normalmente con anestesia local , eliminando la necesidad de anestesia general . Los tumores vesicales no invasivos del músculo suelen tener una alta tasa de recurrencia, lo que puede requerir múltiples tratamientos a lo largo del tiempo. [ 20 ] Los pacientes ancianos o aquellos con comorbilidades significativas pueden no ser aptos para la TURBT convencional con anestesia general. En tales casos, el tratamiento láser se puede realizar de forma ambulatoria y, por lo tanto, también se considera una opción para pacientes de alto riesgo. [ 21 ] Los estudios han demostrado que el procedimiento preserva el tejido sano circundante y se asocia con una reducción de los síntomas postoperatorios, menos dolor y tiempos de recuperación más cortos en comparación con la TURBT convencional. [ 22 ] [ 23 ] Los datos clínicos indican resultados oncológicos comparables con bajas tasas de complicaciones. [ 24 ] [ 25 ] Debido a estas características, la ablación láser se considera ahora una opción de tratamiento más suave que puede complementar o reemplazar la TURBT en casos seleccionados. Esto se ve respaldado además por la guía de urología GIRFT 2025 sobre ablación láser transuretral (TULA), publicada en el marco del programa británico "Getting It Right First Time" (Hacerlo bien a la primera), una iniciativa nacional de mejora clínica que trabaja con médicos especialistas y organismos profesionales para estandarizar y optimizar las vías de atención en urología, que recomienda su uso dentro de una vía estratificada por riesgo para pacientes seleccionados con cáncer de vejiga no músculo-invasivo. [ 26 ]

Las personas cuyos tumores siguen creciendo suelen ser tratadas con cirugía para extirpar la vejiga y los órganos circundantes, denominada cistectomía radical . [ 27 ] Se extirpan la vejiga, varios ganglios linfáticos adyacentes, los uréteres inferiores y los órganos genitales internos cercanos: en los hombres, la próstata y las vesículas seminales ; en las mujeres, el útero y parte de la pared vaginal . [ 27 ]

Los cirujanos luego construyen una nueva vía para que la orina salga del cuerpo. El método más común es mediante un conducto ileal , donde se extrae un trozo de íleon (parte del intestino delgado) y se usa para transportar la orina desde los uréteres hasta una nueva abertura quirúrgica ( estoma ) en el abdomen. La orina drena pasivamente en una bolsa de ostomía que se lleva fuera del cuerpo, la cual puede ser vaciada regularmente por el usuario. [ 28 ] Alternativamente, se puede realizar una derivación urinaria continente , donde los uréteres se conectan a un trozo de íleon que incluye la válvula entre el intestino delgado y el grueso; esta válvula se cierra naturalmente, permitiendo que la orina se retenga en el cuerpo en lugar de en una bolsa de ostomía. La persona afectada vacía el nuevo reservorio de orina varias veces al día mediante autocateterismo , pasando un tubo delgado a través del estoma. [ 29 ] [ 30 ] Algunos pueden tener el trozo de íleon conectado directamente a la uretra, lo que permite a la persona afectada orinar a través de la uretra como lo hacía antes de la cirugía; aunque sin los nervios originales de la vejiga, ya no tendrán la necesidad de orinar cuando el depósito de orina esté lleno. [ 31 ]

Quienes no se encuentran lo suficientemente bien o no desean someterse a una cistectomía radical pueden beneficiarse de inyecciones adicionales de quimioterapia en la vejiga ( mitomicina C , gemcitabina , docetaxel o valrubicina ) o de la inyección intravenosa de pembrolizumab . [ 15 ] Alrededor de 1 de cada 5 personas con NMIBC eventualmente progresará a MIBC. [ 32 ] La mayoría de las personas con cáncer de vejiga músculo-invasivo son tratadas con cistectomía radical, que cura a aproximadamente la mitad de los afectados. [ 30 ] El tratamiento con quimioterapia antes de la cirugía (llamada " terapia neoadyuvante ") utilizando una combinación de fármacos que contiene cisplatino (gemcitabina más cisplatino; o metotrexato , vinblastina, doxorrubicina y cisplatino) mejora la supervivencia entre un 5 y un 10 % adicional. [ 30 ] [ 33 ]

Quienes padecen ciertos tipos de enfermedad de bajo riesgo pueden recibir terapia conservadora de la vejiga. Las personas con un solo tumor en la parte posterior de la vejiga pueden someterse a una cistectomía parcial , en la que se extirpa el tumor y el área circundante, y se repara la vejiga. [ 30 ] Quienes no presentan CIS ni obstrucción urinaria pueden someterse a una TURBT para extirpar los tumores visibles, seguida de quimioterapia y radioterapia , conocida como "terapia trimodal". [ 34 ] Alrededor de dos tercios de estas personas se curan. [ 30 ] Después del tratamiento, se realizan pruebas de vigilancia (análisis de orina y sangre, y resonancia magnética o tomografía computarizada) cada tres a seis meses para buscar evidencia de que los tumores puedan estar recurriendo. Quienes han conservado su vejiga también reciben cistoscopias para buscar tumores vesicales adicionales. [ 35 ] Si se encuentra cáncer en los ganglios linfáticos extirpados durante la cirugía, o si hay un alto riesgo de recurrencia, se puede administrar radioterapia después de la cirugía. [ 34 ] Los tumores vesicales recurrentes se tratan con cistectomía radical. Las recurrencias tumorales en otras partes se tratan como cáncer de vejiga metastásico. [ 30 ]

Enfermedad metastásica

El cáncer de vejiga en estadio IV que ha alcanzado la pared pélvica o abdominal (T4b), se ha diseminado a ganglios linfáticos distantes (M1a) u otras partes del cuerpo (M1b) es difícil de extirpar completamente mediante cirugía, siendo el tratamiento inicial generalmente la quimioterapia. [ 34 ]

El tratamiento estándar de 2022 para el cáncer de vejiga metastásico es el tratamiento combinado con los fármacos de quimioterapia cisplatino y gemcitabina . [ 36 ] La persona promedio que recibe esta combinación sobrevive alrededor de un año, aunque el 15% experimenta remisión, con una supervivencia superior a cinco años. [ 37 ] [ 36 ] Alrededor de la mitad de las personas con cáncer de vejiga metastásico tienen un estado de salud demasiado delicado para recibir cisplatino. En su lugar, reciben el fármaco relacionado carboplatino junto con gemcitabina; la persona promedio que recibe este régimen sobrevive alrededor de 9 meses. [ 37 ] Aquellos cuya enfermedad responde a la quimioterapia se benefician del cambio a los inhibidores de puntos de control inmunitarios pembrolizumab o atezolizumab ("Tecentriq") para la terapia de mantenimiento a largo plazo . [ 38 ] Los inhibidores de puntos de control inmunitarios también se administran comúnmente a aquellos cuyos tumores no responden a la quimioterapia, así como a aquellos con un estado de salud demasiado delicado para recibirla. [ 39 ]

Las opciones de tratamiento alternativas podrían incluir:

  • el fármaco de inmunoterapia pembrolizumab (Keytruda) combinado con el conjugado anticuerpo-fármaco (ADC) enfortumab vedotin (Padcev). [ 40 ] Esta combinación también se ha recomendado como terapia de primera línea en lugar de la quimioterapia. [ 39 ]
  • el fármaco de inmunoterapia nivolumab (Opdivo) en combinación con quimioterapia [ 40 ]
  • quimioterapia, seguida del fármaco de inmunoterapia avelumab (Bavencio) [ 40 ]

Aquellos cuyos tumores continúan creciendo después de la quimioterapia con platino e inhibidores de puntos de control inmunitarios pueden recibir el ADC enfortumab vedotin ("Padcev", que se dirige a las células tumorales con la proteína nectina-4 ). [ 39 ] [ 41 ] Aquellos con alteraciones genéticas que activan las proteínas FGFR2 o FGFR3 (alrededor del 20% de aquellos con cáncer de vejiga metastásico) también pueden beneficiarse del inhibidor de FGFR erdafitinib ("Balversa"). [ 39 ]

El cáncer de vejiga que continúa creciendo puede tratarse con quimioterapias de segunda línea. En Europa se utiliza vinflunina , mientras que en Estados Unidos se utilizan paclitaxel , docetaxel y pemetrexed ; solo una minoría de los pacientes tratados experimenta mejoría con estas terapias. [ 42 ]

Si los medicamentos ya no controlan el cáncer, otros tratamientos aún pueden ser útiles, por ejemplo, los cuidados paliativos que se centran en prevenir o aliviar los problemas que el cáncer pueda causar. [ 34 ]

Debido a que los cánceres de vejiga metastásicos rara vez se curan con los métodos de tratamiento actuales, muchos expertos sugieren considerar ensayos clínicos que evalúen tratamientos alternativos. [ 34 ]

Efectos adversos del tratamiento

La cistectomía radical tiene efectos secundarios tanto inmediatos como de por vida. Es común que quienes se recuperan de la cirugía experimenten problemas gastrointestinales (29% de quienes se sometieron a una cistectomía radical), infecciones (25%) y otros problemas con la herida quirúrgica (15%). [ 43 ] Alrededor del 25% de quienes se someten a la cirugía terminan siendo readmitidos en el hospital dentro de los 30 días; hasta un 2% fallece dentro de los 30 días posteriores a la cirugía. [ 43 ]

La derivación de los uréteres puede causar problemas metabólicos permanentes. El segmento de íleon utilizado para redirigir el flujo urinario puede absorber más iones de la orina que la vejiga original, lo que provoca acidosis metabólica (aumento excesivo de la acidez en la sangre), que puede tratarse con bicarbonato de sodio . [ 43 ]

El acortamiento del intestino delgado puede resultar en una menor absorción de vitamina B12 , lo cual puede tratarse con suplementos orales de vitamina B12. [ 43 ] Los problemas con el nuevo sistema urinario pueden causar retención urinaria, lo que puede dañar los uréteres y los riñones y aumentar el riesgo de infección del tracto urinario. [ 43 ]

Los efectos secundarios comunes de la quimioterapia incluyen: caída del cabello, llagas en la boca, pérdida del apetito, diarrea, náuseas y vómitos, menopausia precoz, infertilidad y daño a las células hematopoyéticas de la médula ósea. La mayoría de los efectos secundarios agudos son temporales y desaparecen al finalizar el tratamiento, pero algunos pueden ser duraderos o permanentes. Los efectos secundarios a largo plazo de la quimioterapia incluyen cambios en el ciclo menstrual, neuropatía y nefrotoxicidad . [ 44 ]

Los efectos secundarios de los inhibidores de puntos de control (inmunoterapia) suelen incluir dolor, sensibilidad, picazón o sarpullido en el lugar de la inyección. También pueden presentarse síntomas similares a los de la gripe, como fiebre, debilidad, mareos, náuseas o vómitos, dolor de cabeza, fatiga o cambios en la presión arterial. Los efectos secundarios más graves pueden incluir palpitaciones, diarrea, infección e inflamación de órganos. [ 45 ] Algunas personas pueden tener reacciones alérgicas con sibilancias o problemas respiratorios. Las reacciones autoinmunes son posibles porque los inhibidores de puntos de control actúan alterando o eliminando las defensas del sistema inmunitario, lo que puede causar problemas graves o incluso potencialmente mortales. [ 46 ]

Los efectos secundarios de los conjugados anticuerpo-fármaco suelen incluir diarrea y problemas hepáticos. Otros efectos secundarios pueden ser problemas de coagulación sanguínea y cicatrización de heridas, hipertensión arterial, fatiga, llagas en la boca, cambios en las uñas, pérdida de color del cabello, erupción cutánea o sequedad en la piel. En casos muy raros, puede formarse una perforación en la pared del esófago, el estómago, el intestino delgado, el intestino grueso, el recto o la vesícula biliar. [ 47 ]

Los efectos secundarios agudos de la radioterapia afectan al sistema gastrointestinal, por ejemplo, diarrea y estreñimiento; al tracto urinario; y pueden causar cervicitis . Los efectos tardíos comunes incluyen: insuficiencia ovárica prematura ; telangiectasias y hemorragia subsiguiente; y mielopatía progresiva . [ 48 ] Los efectos tardíos de la radioterapia pélvica (con tasas de aparición) incluyen osteonecrosis (8-20%), estenosis vaginal (>2,5%) [ 49 ] y enfermedad crónica por radiación pélvica (1-10%), por ejemplo, plexopatía lumbosacra . [ 50 ] La radiación también induce neoplasias malignas secundarias como leucemia , linfoma , sarcoma óseo y de tejidos blandos con tasas de aparición entre 0,2-1,0% por año para cada una. [ 48 ] Véase también: Radioterapia#Efectos secundarios .

Causas

El cáncer de vejiga es causado por cambios en el ADN de las células de la vejiga que resultan en el crecimiento incontrolado de estas células. [ 51 ] Estos cambios pueden ser aleatorios o inducidos por la exposición a sustancias tóxicas, como las del tabaco. [ 52 ] El daño genético se acumula a lo largo de muchos años, alterando finalmente el funcionamiento normal de las células de la vejiga y provocando su crecimiento incontrolado hasta formar un cúmulo de células llamado tumor. [ 51 ] Las células cancerosas acumulan más cambios en el ADN a medida que se multiplican, lo que puede permitir que el tumor evada el sistema inmunitario , resista las vías normales de muerte celular y, finalmente, se propague a sitios distantes del cuerpo. Los nuevos tumores que se forman en diversos órganos dañan esos órganos, causando finalmente la muerte de la persona afectada.

De fumar

El tabaquismo es el principal contribuyente al riesgo de cáncer de vejiga; se estima que alrededor de la mitad de los casos de cáncer de vejiga son causados ​​por el tabaquismo. [ 53 ] [ 54 ] El humo del tabaco contiene moléculas cancerígenas que entran en la sangre y son filtradas por los riñones hacia la orina. Allí pueden causar daño al ADN de las células de la vejiga, lo que eventualmente conduce al cáncer. [ 55 ] El riesgo de cáncer de vejiga aumenta tanto con la cantidad de cigarrillos fumados por día como con la duración del hábito de fumar. [ 54 ] Quienes fuman también tienden a tener un mayor riesgo de fracaso del tratamiento, metástasis y muerte. [ 56 ] El riesgo de desarrollar cáncer de vejiga disminuye en quienes dejan de fumar , cayendo en un 30% después de cinco años de abstinencia de fumar. [ 57 ] Sin embargo, el riesgo seguirá siendo mayor que el de quienes nunca han fumado antes. [ 54 ] Debido a que el desarrollo del cáncer de vejiga lleva muchos años, aún no se sabe si el uso de cigarrillos electrónicos conlleva el mismo riesgo que fumar tabaco; Sin embargo, quienes usan cigarrillos electrónicos tienen niveles más altos de algunos carcinógenos urinarios que quienes no los usan. [ 58 ]

Exposición ocupacional

Hasta el 10% de los casos de cáncer de vejiga son causados ​​por la exposición laboral a sustancias químicas tóxicas. [ 59 ] La exposición a ciertas aminas aromáticas , a saber, bencidina , beta-naftilamina y orto-toluidina , utilizadas en las industrias metalúrgica y de tintes, puede aumentar el riesgo de cáncer de vejiga en trabajadores metalúrgicos, productores de tintes, pintores, impresores, peluqueros y trabajadores textiles. [ 60 ] [ 61 ] La Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer clasifica además el procesamiento del caucho, la producción de aluminio y la extinción de incendios como ocupaciones que aumentan el riesgo de desarrollar cáncer de vejiga. [ 60 ] La exposición al arsénico , ya sea a través de la exposición laboral o a través del agua potable en lugares donde el arsénico contamina naturalmente las aguas subterráneas , también se relaciona comúnmente con el riesgo de cáncer de vejiga. [ 60 ]

Condiciones médicas

Las infecciones crónicas de vejiga pueden aumentar el riesgo de desarrollar cáncer de vejiga. La más destacada es la esquistosomiasis , en la que los huevos del gusano plano Schistosoma haematobium pueden alojarse en la pared de la vejiga, causando inflamación crónica e infecciones recurrentes. [ 62 ] En lugares con esquistosomiasis endémica , hasta el 16 % de los casos de cáncer de vejiga son causados ​​por una infección previa por Schistosoma. [ 62 ] Los gusanos pueden eliminarse con el tratamiento con praziquantel , que reduce los casos de cáncer de vejiga en áreas endémicas de esquistosomiasis. [ 62 ] [ 63 ] De manera similar, las personas con catéteres permanentes a largo plazo tienen riesgo de sufrir infecciones recurrentes del tracto urinario y un mayor riesgo de desarrollar cáncer de vejiga. [ 64 ]

Algunos tratamientos médicos también pueden aumentar el riesgo de cáncer de vejiga. Hasta un 16 % de quienes reciben quimioterapia con ciclofosfamida desarrollan cáncer de vejiga en los 15 años posteriores al tratamiento. [ 65 ] De manera similar, quienes reciben radioterapia pélvica (generalmente para cáncer de próstata o de cuello uterino) tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de vejiga entre cinco y quince años después del tratamiento. [ 65 ] El uso prolongado del medicamento pioglitazona para la diabetes tipo 2 puede aumentar el riesgo de cáncer de vejiga. [ 66 ]

Genética

El cáncer de vejiga no suele ser hereditario. [ 60 ] Solo el 4% de los diagnosticados con cáncer de vejiga tienen un padre o un hermano con la enfermedad, [ 67 ] potencialmente heredando un síndrome genético asociado con el cáncer de vejiga, por ejemplo: [ 68 ] [ 66 ]

Grandes estudios poblacionales han identificado variantes genéticas adicionales que aumentan ligeramente el riesgo de cáncer de vejiga. La mayoría de estas variantes se encuentran en genes implicados en el metabolismo de carcinógenos ( NAT2 , GSTM1 y UGT1A6 ), el control del crecimiento celular ( TP63 , CCNE1 , MYC y FGFR3 ) o la reparación del daño del ADN ( NBN , XRCC1 y 3 , y ERCC2 , 4 y 5 ). [ 60 ]

Dieta y estilo de vida

Varios estudios han examinado el impacto de los factores del estilo de vida en el riesgo de desarrollar cáncer de vejiga. Un resumen de la evidencia de 2018 del Fondo Mundial para la Investigación del Cáncer y el Instituto Americano para la Investigación del Cáncer concluyó que existe "evidencia limitada y sugestiva" de que el consumo de té y una dieta rica en frutas y verduras reducen el riesgo de una persona de desarrollar cáncer de vejiga. También consideraron los datos disponibles sobre ejercicio, grasa corporal y consumo de lácteos, carne roja, pescado, cereales, legumbres , huevos, grasas, refrescos, alcohol, zumos, cafeína, edulcorantes y diversas vitaminas y minerales; para cada uno, encontraron datos insuficientes para vincular el factor del estilo de vida con el riesgo de cáncer de vejiga. [ 70 ] [ 71 ] Otros estudios han indicado un ligero aumento del riesgo de desarrollar cáncer de vejiga en aquellos con sobrepeso u obesidad , así como una ligera disminución del riesgo para aquellos que realizan altos niveles de actividad física. [ 70 ]

Fisiopatología

Los tumores de vejiga suelen originarse en el urotelio, la capa celular que recubre la parte de la vejiga que almacena la orina. Partes del urotelio pueden acumular mutaciones de ADN con el paso de los años, lo que aumenta la probabilidad de que estas áreas den lugar a tumores. Este efecto, denominado cancerización de campo , puede permitir que surjan varios tumores en la misma zona, o que los tumores reaparezcan en una zona determinada tras la extirpación del primer tumor. [ 72 ] Además, una célula cancerosa puede crecer y dar lugar a varios tumores; los tumores cercanos y recurrentes suelen ser monoclonales (derivados de la misma célula cancerosa). [ 72 ] [ 73 ]

A pesar de originarse del mismo tejido, el NMIBC y el MIBC se desarrollan a lo largo de vías distintas y presentan mutaciones genéticas distintas. [ 72 ] La mayoría de los tumores NMIBC comienzan como tumores papilares de bajo grado (en forma de dedo, que se proyectan hacia la vejiga). [ 74 ] Las mutaciones en las vías de crecimiento celular son comunes. Las más comunes son las mutaciones que activan FGFR3 (presente en hasta el 80% de los tumores NMIBC). [ 74 ] Las mutaciones que activan la vía de crecimiento PI3K/AKT/mTOR también son comunes, incluidas las mutaciones en PIK3CA (en alrededor del 30% de los tumores) y ERBB2 / ERBB3 (hasta el 15% de los tumores), y la pérdida de TSC1 (50% de los tumores). [ 72 ] Los principales reguladores de la cromatina (que influyen en la expresión de diferentes genes) están inactivados en más del 65% de los tumores NMIBC. [ 72 ]

El MIBC suele comenzar con tumores planos, de bajo grado y de alta gravedad, que se diseminan rápidamente más allá de la vejiga. [ 74 ] Estos tumores presentan más mutaciones genéticas y anomalías cromosómicas en general, siendo las mutaciones más frecuentes que en cualquier otro cáncer, excepto el de pulmón y el melanoma . [ 72 ] Son comunes las mutaciones que inactivan los genes supresores de tumores TP53 y RB , así como las mutaciones en CDH1 (implicado en la metástasis) y VEGFR2 (implicado en el crecimiento celular y la metástasis). [ 74 ]

Algunas anomalías genéticas son comunes a los tumores NMIBC y MIBC. Alrededor de la mitad de cada uno han perdido la totalidad o parte del cromosoma 9 , que contiene varios reguladores de genes supresores de tumores . [ 72 ] Hasta el 80% de los tumores tienen mutaciones en el gen TERT , que extiende los telómeros de las células para permitir una replicación más prolongada. [ 72 ]

Pronóstico

El pronóstico del cáncer de vejiga varía según la extensión del tumor al momento del diagnóstico. En aquellos con tumores confinados a la capa más interna de la vejiga (estadio 0), el 96 % sigue vivo cinco años después del diagnóstico . Aquellos cuyos tumores se han diseminado a los ganglios linfáticos cercanos (estadio 3) tienen peores pronósticos; el 36 % sobrevive al menos cinco años después del diagnóstico. Quienes padecen cáncer de vejiga metastásico (estadio 4) tienen el pronóstico más grave, con solo un 5 % de supervivencia cinco años después del diagnóstico. [ 14 ]

Epidemiología

Mortalidad estandarizada por edad por cáncer de vejiga por cada 100.000  habitantes en 2004. [ 75 ]
  no hay datos
  menos de 1,5
  1,5–3
  3–4,5
  4,5–6
  6–7,5
  7,5–9
  9–10,5
  10,5–12
  12–13,5
  13,5–15
  15–16,5
  más de 16,5

Cada año se diagnostican alrededor de 500 000 casos de cáncer de vejiga y 200 000 personas fallecen a causa de esta enfermedad. [ 17 ] Esto convierte al cáncer de vejiga en el décimo cáncer más diagnosticado y la decimotercera causa de muerte por cáncer. [ 63 ] El cáncer de vejiga es más frecuente en las regiones más ricas del mundo, donde la exposición a ciertos carcinógenos es mayor. También es común en lugares donde la esquistosoma es frecuente, como el norte de África. [ 63 ]

El cáncer de vejiga es mucho más frecuente en hombres que en mujeres; alrededor del 1,1 % de los hombres y el 0,27 % de las mujeres desarrollan cáncer de vejiga. [ 2 ] Esto convierte al cáncer de vejiga en el sexto cáncer más común en hombres y el decimoséptimo en mujeres. [ 76 ] Cuando a las mujeres se les diagnostica cáncer de vejiga, tienden a tener una enfermedad más avanzada y, en consecuencia, un peor pronóstico. [ 76 ] Esta diferencia en los resultados se atribuye a numerosos factores, como la diferencia en la exposición a carcinógenos, la genética , los factores sociales y la calidad de la atención. [ 77 ]

Al igual que la mayoría de los cánceres, el cáncer de vejiga es más común en personas mayores; la edad promedio de diagnóstico de cáncer de vejiga es de 73 años. [ 78 ] El 80% de las personas diagnosticadas con cáncer de vejiga tienen 65 años o más; el 20% tienen 85 años o más. [ 79 ]

Casos notables

  • Takanori Arisawa , compositor musical japonés, conocido sobre todo por escribir los temas de Sailor Moon y Digimon , falleció de cáncer de vejiga en 2005 a la edad de 54 años.
  • Ray Bolger , actor estadounidense famoso por interpretar al Espantapájaros en El Mago de Oz , falleció de cáncer de vejiga en 1987 a la edad de 83 años.
  • Eileen Brennan , actriz estadounidense, falleció de cáncer de vejiga en 2013 a la edad de 80 años.
  • Fons Brijdenbach , velocista belga, falleció de cáncer de vejiga en 2009 a la edad de 54 años.
  • John Daly , golfista profesional estadounidense, fue diagnosticado con cáncer de vejiga en 2020 y actualmente se encuentra en remisión.
  • Dominic Dunne , escritor, periodista de investigación y productor estadounidense, famoso por su película The Boys in the Band , falleció de cáncer de vejiga en 2009 a la edad de 83 años.
  • Tracey Emin , artista británica, fue diagnosticada con cáncer de vejiga en 2020, se sometió a una cistectomía radical y actualmente se encuentra en remisión.
  • Jaime Escalante , profesor de cálculo boliviano -estadounidense en el este de Los Ángeles , protagonista de la película Stand and Deliver , falleció de cáncer de vejiga en 2010 a la edad de 79 años.
  • James Ewing , patólogo estadounidense que descubrió el sarcoma de Ewing , falleció de cáncer de vejiga en 1943 a la edad de 77 años.
  • Conrad Hall , director de fotografía estadounidense nacido en la Polinesia Francesa , falleció de cáncer de vejiga en 2003 a la edad de 76 años.
  • Hubert Humphrey , 38º vicepresidente de los Estados Unidos , falleció de cáncer de vejiga en 1978 a la edad de 66 años.
  • Christine Jorgensen , actriz, cantante y activista transgénero estadounidense, conocida por ser una de las primeras ciudadanas estadounidenses en someterse a una cirugía de reasignación de sexo , falleció de cáncer de vejiga en 1989 a la edad de 62 años.
  • Jack Lemmon , actor cómico estadounidense, falleció de cáncer de vejiga en 2001 a la edad de 76 años.
  • Phil Lesh , músico estadounidense y miembro fundador de Grateful Dead , diagnosticado con cáncer de vejiga en 2015, falleció en 2024 a la edad de 84 años.
  • James Lipton , escritor, actor y presentador estadounidense de Inside the Actors Studio , falleció de cáncer de vejiga en 2020 a la edad de 93 años.
  • Allen Ludden , actor, cantante, maestro de ceremonias y presentador de concursos estadounidense, famoso por haber estado casado con Betty White , falleció de cáncer de vejiga y estómago en 1981 a la edad de 63 años.
  • Maurice Lucas , jugador de baloncesto estadounidense y estrella de la NBA, falleció de cáncer de vejiga en 2010 a la edad de 58 años.
  • Frank McCloskey , político estadounidense, miembro de la Cámara de Representantes de los Estados Unidos por Indiana desde 1983 hasta 1995, falleció de cáncer de vejiga en 2003 a la edad de 64 años.
  • Bill Rosenberg , empresario estadounidense y cofundador de Dunkin' Donuts , falleció de cáncer de vejiga en 2002 a la edad de 86 años.
  • Aaron Russo , productor de cine, director y empresario del mundo del entretenimiento estadounidense, falleció de cáncer de vejiga en 2007 a la edad de 64 años.
  • Ruth Sager , genetista estadounidense e investigadora del cáncer, falleció de cáncer de vejiga en 1997 a la edad de 79 años.
  • Deion Sanders , entrenador de fútbol americano en la Universidad de Colorado Boulder y miembro del Salón de la Fama del Fútbol Americano Profesional, fue diagnosticado con cáncer de vejiga a finales de 2024 y se sometió a una neovejiga en 2025, de la cual se ha recuperado.
  • Ron Santo , jugador profesional de béisbol estadounidense, falleció en 2010 a los 70 años a causa de complicaciones derivadas de un cáncer de vejiga.
  • Telly Savalas , actor de carácter estadounidense, falleció de cáncer de vejiga en 1994 a la edad de 72 años.
  • Frank Sinatra , cantante estadounidense, falleció en 1998 a causa de un infarto mientras luchaba contra un cáncer de vejiga.
  • Lazaro Spallanzani , científico y sacerdote italiano, murió de cáncer de vejiga en 1799 a la edad de 70 años.
  • Tōru Takemitsu , compositor musical japonés y escritor sobre estética y teoría musical , falleció de cáncer de vejiga en 1996 a la edad de 65 años.
  • John Tenta , luchador profesional canadiense de sumo, falleció de cáncer de vejiga en 2006 a la edad de 42 años.
  • Andy Williams , cantante estadounidense, falleció de cáncer de vejiga en 2012 a la edad de 84 años.
  • Mary Lou Williams , pianista de jazz estadounidense, falleció de cáncer de vejiga en 1981 a la edad de 71 años.

Medicina veterinaria

El cáncer de vejiga es relativamente raro en perros y gatos domésticos. En perros, alrededor del 1% de los cánceres diagnosticados son de vejiga. [ 80 ] Los pastores de Shetland , los beagles y varios terriers tienen un mayor riesgo en comparación con otras razas. Los signos de un tumor de vejiga (sangre en la orina, micción frecuente o dificultad para orinar) son comunes a otras afecciones urinarias caninas, por lo que el diagnóstico a menudo se retrasa. [ 80 ] Las pruebas de orina pueden ayudar en el diagnóstico; detectan la proteína antígeno tumoral de vejiga (alta en tumores de vejiga) o mutaciones en el gen BRAF (presente en alrededor del 80% de los perros con cáncer de vejiga o próstata). [ 80 ] Los perros con cáncer confirmado son tratados con fármacos inhibidores de la COX-2 , como piroxicam , deracoxib y meloxicam . Estos fármacos detienen la progresión de la enfermedad en alrededor del 50% de los perros, reducen los tumores en alrededor del 12% y los eliminan en alrededor del 6%. [ 81 ] Los inhibidores de la COX-2 se combinan a menudo con fármacos quimioterapéuticos, más comúnmente mitoxantrona , vinblastina o clorambucilo . [ 80 ] El cáncer de vejiga es mucho menos común en gatos que en perros; el tratamiento es similar al del cáncer de vejiga canino, con quimioterapia e inhibidores de la COX-2 de uso común. [ 82 ] [ 83 ]

Organizaciones benéficas y financiación

Varias organizaciones benéficas brindan apoyo a las personas afectadas por el cáncer de vejiga y financian investigaciones para mejorar los tratamientos. Organizaciones como Cancer Research UK (Reino Unido), [ 84 ] Fight Bladder Cancer (Reino Unido), [ 85 ] Bladder Cancer Advocacy Network (Estados Unidos), [ 86 ] y The World Bladder Cancer Patient Coalition (internacional), [ 87 ] ofrecen apoyo a los pacientes, recursos educativos e iniciativas de defensa. Estas organizaciones contribuyen a la financiación de la investigación, campañas de diagnóstico precoz y servicios de apoyo al paciente, con el objetivo de mejorar los resultados para quienes son diagnosticados con cáncer de vejiga. [ 88 ] [ 85 ] Estudios independientes e informes de salud han reconocido su papel en el avance de la concienciación y la atención del cáncer de vejiga. [ 88 ] [ 89 ] [ 90 ]

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