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Articulo de referencia

Cáncer de próstata

El cáncer de próstata es el crecimiento descontrolado de células en la próstata , una glándula del sistema reproductor masculino ubicada debajo de la vejiga . El crecimiento ano...

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El cáncer de próstata es el crecimiento descontrolado de células en la próstata , una glándula del sistema reproductor masculino ubicada debajo de la vejiga . El crecimiento anormal del tejido prostático generalmente se detecta mediante pruebas de detección , normalmente análisis de sangre que miden los niveles del antígeno prostático específico (PSA). Las personas con niveles elevados de PSA en sangre tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de próstata.

El diagnóstico requiere una biopsia de próstata. Si se detecta cáncer, el patólogo asigna una puntuación de Gleason ; una puntuación más alta indica un tumor más peligroso. Se realizan pruebas de imagen para detectar si el cáncer se ha diseminado fuera de la próstata. Según la puntuación de Gleason, los niveles de PSA y los resultados de las pruebas de imagen, el cáncer se clasifica en una etapa del 1 al 4. Una etapa más avanzada indica una enfermedad más grave y peligrosa.

La mayoría de los tumores de próstata permanecen pequeños y no causan problemas de salud. Estos se manejan con vigilancia activa , controlando el tumor con pruebas regulares para asegurar que no haya crecido. Los tumores con mayor probabilidad de ser peligrosos pueden destruirse con radioterapia o extirparse quirúrgicamente mediante prostatectomía radical . Aquellos cuyo cáncer se disemina más allá de la próstata se tratan con terapia hormonal , que reduce los niveles de andrógenos (hormonas sexuales masculinizantes) que las células prostáticas necesitan para sobrevivir. Con el tiempo, las células cancerosas pueden volverse resistentes a este tratamiento. Esta etapa más avanzada de la enfermedad, llamada cáncer de próstata resistente a la castración, se trata con terapia hormonal continua junto con el fármaco de quimioterapia docetaxel .

Algunos tumores hacen metástasis (se diseminan) a otras áreas del cuerpo, especialmente a los huesos y los ganglios linfáticos . Allí, los tumores causan dolor óseo intenso , debilidad o parálisis en las piernas y, finalmente, la muerte. El pronóstico del cáncer de próstata depende de la extensión del cáncer al momento del diagnóstico. La mayoría de los hombres diagnosticados tienen tumores de bajo riesgo confinados a la próstata; el 99 % de ellos sobrevive más de 10 años después del diagnóstico. Los tumores que han hecho metástasis a otras partes del cuerpo son los más peligrosos, con tasas de supervivencia a cinco años del 30 al 40 %.

El riesgo de desarrollar cáncer de próstata aumenta con la edad; la edad promedio de diagnóstico es de 67 años. Quienes tienen antecedentes familiares de cualquier tipo de cáncer tienen mayor probabilidad de padecer cáncer de próstata, especialmente aquellos que heredan variantes del gen BRCA2 asociadas al cáncer . Cada año se diagnostican 1,2 millones de casos de cáncer de próstata y 350 000 personas fallecen a causa de la enfermedad, [ 2 ] lo que la convierte en la segunda causa principal de cáncer y de muerte por cáncer en hombres. Uno de cada ocho hombres es diagnosticado con cáncer de próstata a lo largo de su vida y uno de cada cuarenta fallece a causa de la enfermedad. [ 3 ]

Los tumores de próstata se describieron por primera vez a mediados del siglo XIX, durante cirugías realizadas a hombres con obstrucciones urinarias. Inicialmente, la prostatectomía era el tratamiento principal para el cáncer de próstata. A mediados del siglo XX, se desarrollaron tratamientos de radiación y terapias hormonales para mejorar el tratamiento de este tipo de cáncer. La invención de las terapias hormonales para el cáncer de próstata fue reconocida con el Premio Nobel de 1966 a Charles Huggins y el Premio Nobel de 1977 a Andrzej W. Schally .

Signos y síntomas

El cáncer de próstata en etapa temprana generalmente no causa síntomas. A medida que el cáncer avanza, puede causar disfunción eréctil , sangre en la orina o el semen , o dificultad para orinar , que comúnmente incluye micción frecuente y un flujo de orina lento o débil. [ 4 ] Más de la mitad de los hombres mayores de 50 años experimentan algún tipo de problema urinario, [ 5 ] generalmente debido a problemas distintos al cáncer de próstata, como la hiperplasia prostática benigna (agrandamiento no canceroso de la próstata). [ 4 ] 

Los tumores de próstata avanzados pueden metastatizar a los ganglios linfáticos y huesos cercanos, particularmente en la pelvis, las caderas, la columna vertebral, las costillas, la cabeza y el cuello. [ 6 ] Allí, pueden causar fatiga , pérdida de peso inexplicable y dolor de espalda o de huesos que no mejora con el reposo. [ 7 ] [ 8 ] Las metástasis pueden dañar los huesos circundantes, y alrededor de una cuarta parte de las personas con cáncer de próstata metastásico desarrollan una fractura ósea . [ 9 ] Las metástasis en crecimiento también pueden comprimir la médula espinal , causando debilidad en las piernas y los pies, o parálisis de las extremidades. [ 10 ] [ 11 ]

Cribado

La mayoría de los casos de cáncer de próstata se diagnostican mediante pruebas de detección, cuando los tumores son demasiado pequeños para causar síntomas. [ 4 ] Esto se hace mediante análisis de sangre para medir los niveles de la proteína antígeno prostático específico (PSA), que están elevados en aquellos con próstatas agrandadas, ya sea debido a cáncer de próstata o hiperplasia prostática benigna . [ 12 ] [ 13 ] La sangre típica de un hombre tiene alrededor de 1 nanogramo (ng) de PSA por mililitro (mL) de sangre analizada. [ 14 ] Aquellos con niveles de PSA por debajo del promedio tienen muy pocas probabilidades de desarrollar cáncer de próstata peligroso en los próximos 8 a 10 años. [ 14 ] Los hombres con niveles de PSA por encima de 4  ng/mL tienen un riesgo mayor ( alrededor de 1 de cada 4 desarrollará cáncer de próstata ) y a menudo se les remite para una biopsia de próstata. [ 15 ] [ 16 ] Los niveles de PSA por encima de 10 ng/mL indican un riesgo aún mayor: más de la mitad de los hombres en este grupo desarrollan cáncer de próstata. [ 15 ] A los hombres con niveles altos de PSA a menudo se les recomienda repetir el análisis de sangre cuatro a seis semanas después, ya que los niveles de PSA pueden fluctuar sin relación con el cáncer de próstata. [ 17 ] La hiperplasia prostática benigna , la infección de próstata , la eyaculación reciente y algunos procedimientos urológicos pueden aumentar los niveles de PSA; tomar inhibidores de la 5α-reductasa puede disminuir los niveles de PSA. [ 15 ]   

Las personas con niveles elevados de PSA pueden someterse a análisis de sangre de detección secundaria que miden subtipos de PSA y otras moléculas para predecir con mayor eficacia la probabilidad de que una persona desarrolle cáncer de próstata agresivo. Muchos miden el "PSA libre" , la fracción de PSA no unida a otras proteínas sanguíneas, generalmente entre el 10 % y el 30 %. Los hombres que tienen un porcentaje menor de PSA libre tienen más probabilidades de tener cáncer de próstata. [ 18 ] Varias pruebas comunes detectan con mayor precisión los casos de cáncer de próstata al medir también subtipos de PSA libre, incluido el Índice de Salud Prostática (que mide un fragmento llamado -2proPSA) y la puntuación 4K (que mide el PSA libre intacto). [ 19 ] [ 20 ] Otras pruebas miden los niveles en sangre de proteínas adicionales relacionadas con la próstata, como la calicreína-2 (también medida por la puntuación 4K), o los niveles en orina de moléculas de ARNm comunes a los tumores de próstata, como PCA3 y TMPRSS2 fusionadas a ERG . [ 21 ] 

Varios estudios a gran escala han encontrado que los hombres que se someten a pruebas de detección de cáncer de próstata tienen un riesgo reducido de morir por la enfermedad; [ 22 ] sin embargo, la detección de casos de cáncer que de otro modo no habrían afectado la salud puede causar ansiedad y llevar a biopsias y tratamientos innecesarios, los cuales pueden causar complicaciones no deseadas. [ 12 ] Las principales organizaciones nacionales de salud ofrecen recomendaciones diferentes, tratando de equilibrar los beneficios del diagnóstico temprano con los daños potenciales de tratar a personas cuyos tumores es poco probable que afecten la salud. [ 12 ] La mayoría de las guías médicas recomiendan que los hombres con alto riesgo de cáncer de próstata (debido a la edad, antecedentes familiares, etnia o evidencia previa de niveles altos de PSA en sangre) sean asesorados sobre los riesgos y beneficios de la prueba de PSA y se les ofrezca acceso a pruebas de detección. [ 12 ] Las guías médicas generalmente desaconsejan la detección para hombres mayores de 70 años o con una esperanza de vida menor a 10 años, ya que es poco probable que un cáncer de próstata recién diagnosticado afecte su esperanza de vida natural. [ 12 ] [ 22 ] La aceptación de las pruebas de detección varía según la geografía : más del 80 % de los hombres se someten a pruebas de detección en EE. UU. y Europa Occidental, el 20 % de los hombres en Japón, y las pruebas de detección son raras en regiones con un bajo Índice de Desarrollo Humano . [ 22 ] 

Diagnóstico

Un dedo enguantado, introducido en el recto de un hombre, presiona la próstata.
Diagrama de un examen rectal digital

Los hombres con sospecha de cáncer de próstata pueden someterse a varias pruebas para evaluar la próstata. Un procedimiento común es el tacto rectal , en el que un médico introduce un dedo lubricado en el recto para palpar la próstata. [ 23 ] [ 24 ] Los tumores se sienten como bultos rígidos e irregulares contra el resto de la próstata. El endurecimiento de la próstata también puede deberse a la hiperplasia prostática benigna ; alrededor del 20-25% de quienes presentan hallazgos anormales en sus exámenes rectales tienen cáncer de próstata. [ 25 ] Las guías de varias sociedades urológicas recomiendan la resonancia magnética (RM) para evaluar la próstata en busca de posibles tumores en hombres con niveles elevados de PSA. Los resultados de la RM pueden ayudar a distinguir a quienes tienen tumores potencialmente peligrosos de quienes no los tienen. [ 26 ]

Un diagnóstico definitivo de cáncer de próstata requiere una biopsia de próstata. Las biopsias de próstata se toman típicamente mediante una aguja que pasa a través del recto o el perineo , guiada por ecografía transrectal , resonancia magnética o una combinación de ambas. [ 27 ] [ 24 ] Se toman de diez a doce muestras de varias regiones de la próstata para aumentar las posibilidades de encontrar tumores. [ 24 ] Las biopsias se envían para un diagnóstico histopatológico de cáncer de próstata , donde un patólogo las examina bajo un microscopio , quien determina el tipo y la extensión de las células cancerosas presentes. Los cánceres se clasifican primero según su apariencia bajo el microscopio. Más del 95 % de los cánceres de próstata se clasifican como adenocarcinomas (que se asemejan al tejido glandular ), mientras que el resto son en su mayoría carcinomas de células escamosas (que se asemejan a las células escamosas , un tipo de célula epitelial ) y carcinomas de células transicionales (que se asemejan a las células transicionales ). [ 28 ]

Imágenes médicas del torso de un hombre. Las flechas indican metástasis tumorales, visibles como puntos en la columna vertebral y la pelvis del hombre, en ambas tomografías.
Tomografía computarizada (izquierda) y gammagrafía con PSMA (derecha) que muestran metástasis de cáncer de próstata en el hueso (flechas rojas). El contraste utilizado en las gammagrafías con PSMA también es absorbido por los riñones, el hígado y el bazo (grandes objetos oscuros a la derecha).

A continuación, las muestras tumorales se clasifican según la diferencia entre el tejido tumoral y el tejido prostático normal; cuanto más diferente parezca el tumor, más rápido es probable que crezca. El sistema de clasificación de Gleason es de uso común, donde el patólogo asigna números que van del 3 (más similar al tejido prostático sano) al 5 (menos similar) a diferentes regiones del tejido biopsiado. Luego calculan una "puntuación de Gleason" sumando los dos números que representan las áreas más grandes de la muestra de biopsia. [ 28 ] La puntuación de Gleason más baja posible de 6 representa una biopsia más similar a la próstata sana; la puntuación de Gleason más alta de 10 representa la más gravemente cancerosa. [ nota 1 ] Las puntuaciones de Gleason se agrupan comúnmente en "grupos de grado de Gleason", que predicen el pronóstico de la enfermedad: una puntuación de Gleason de 6 es el grupo de grado de Gleason 1 (mejor pronóstico). Una puntuación de 7 (con puntuaciones de Gleason de 4 + 3, o de 3 + 4, con la más prominente listada primero) puede corresponder al grupo de grado 2 o 3; es grupo de grado 2 si la puntuación de Gleason menos severa (3) abarca una mayor área; grupo de grado 3 si la puntuación de Gleason más severa (4) abarca una mayor área. Una puntuación de 8 corresponde al grupo de grado 4. Una puntuación de 9 o 10 corresponde al grupo de grado 5 (peor pronóstico). [ 28 ]

La extensión de la diseminación del cáncer se evalúa mediante resonancia magnética (RM) o gammagrafía con PSMA (PET), una técnica de imagen en la que se utiliza un marcador radiactivo que se une a la proteína prostática antígeno de membrana específico de la próstata para detectar metástasis distantes de la próstata. [ 30 ] [ 24 ] También se pueden utilizar tomografías computarizadas (TC) , pero tienen menor capacidad para detectar la diseminación fuera de la próstata que la RM. La gammagrafía ósea se utiliza para evaluar la diseminación del cáncer a los huesos. [ 30 ]

Puesta en escena

Diagrama de una próstata que muestra un tumor pequeño (T1), mediano (T2) y grande (T3).
Diagrama que muestra las etapas T1 a T3 del cáncer de próstata.

Después del diagnóstico, el tumor se estadifica para determinar la extensión de su crecimiento y diseminación. El cáncer de próstata se estadifica típicamente utilizando el sistema TNM de tres componentes del Comité Conjunto Americano sobre el Cáncer (AJCC) , con puntuaciones asignadas para la extensión del tumor (T), la diseminación a cualquier ganglio linfático (N) y la presencia de metástasis (M). [ 31 ] Las puntuaciones T1 y T2 representan tumores que permanecen dentro de la próstata: T1 es para tumores no detectables por imágenes o examen rectal digital; T2 es para tumores detectables por imágenes o examen rectal, pero aún confinados dentro de la próstata. [ 32 ] T3 es para tumores que crecen más allá de la próstata : T3a para tumores con cualquier extensión fuera de la próstata; T3b para tumores que invaden las vesículas seminales adyacentes . T4 es para tumores que han crecido en órganos más allá de las vesículas seminales. [ 32 ] Las puntuaciones N y M son binarias (sí o no). N1 representa cualquier diseminación a los ganglios linfáticos cercanos. M1 representa cualquier metástasis en otros sitios del cuerpo. [ 32 ] 

El AJCC luego combina las puntuaciones TNM, el grupo de grado de Gleason y los resultados de la prueba de sangre de PSA para categorizar los casos de cáncer en uno de cuatro estadios y sus subdivisiones. Los casos de cáncer con tumores localizados (T1 o T2), sin diseminación (N0 y M0), grupo de grado de Gleason 1 y PSA menos de 10  ng/mL se designan estadio I. Aquellos con tumores localizados y PSA entre 10 y 20  ng/mL se designan estadio II – , subdividido en IIA para grupo de grado de Gleason 1, IIB para grupo de grado 2, e IIC para grupo de grado 3 o 4. El estadio III es la designación para cualquiera de los tres factores de riesgo más altos: IIIA es para un nivel de PSA de alrededor de 20 ng/mL; IIIB es para tumores T3 o T4; IIIC es para un grupo de grado de Gleason de 5. El estadio IV es para cánceres que se han diseminado a los ganglios linfáticos (N1, estadio IVA) u otros órganos (M1, estadio IVB). [ 31 ]  

El Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención del Reino Unido recomienda un sistema de cinco etapas basado en el pronóstico de la enfermedad, denominado Grupo Pronóstico de Cambridge (CPG), con grupos pronósticos CPG  1 a CPG  5. [ 33 ] El CPG  1 es equivalente a la etapa I del AJCC. Los casos con tumores localizados (T1 o T2) y grado de Gleason 2 o niveles de PSA superiores (10 a 20  ng/mL) se designan como CPG  2. El CPG  3 representa el grado de Gleason 3 o la combinación de los  criterios del CPG 2. El CPG  4 es similar a la etapa 3 del AJCC : cualquier grado de Gleason 4, niveles de PSA superiores a 20 ng/mL o un tumor que se ha extendido más allá de la próstata (T3). El CPG 5 corresponde a los casos de mayor riesgo: un tumor T4, grado de Gleason 5 o dos de los criterios del CPG 4. [ 34 ]    

Prevención

Las agencias reguladoras no han aprobado ningún fármaco ni vacuna para la prevención del cáncer de próstata. Varios estudios han demostrado que los inhibidores de la 5α-reductasa , tanto finasterida como dutasterida , que se utilizan para tratar el agrandamiento de la próstata no canceroso , reducen la incidencia total de cáncer de próstata; sin embargo, a fecha de 2022 , esto no está claro.  si reducen algún caso de enfermedad peligrosa. [ 35 ]

Gestión

El tratamiento del cáncer de próstata varía según la etapa en la que se encuentre, el riesgo de que se propague y la salud y preferencias personales del paciente. [ 36 ] Quienes tienen una enfermedad localizada con bajo riesgo de propagación suelen verse más afectados por los efectos secundarios del tratamiento que por la propia enfermedad, por lo que se les realizan pruebas periódicas para detectar un posible empeoramiento de la misma. [ 37 ] Quienes tienen un mayor riesgo pueden recibir tratamiento para eliminar el tumor , generalmente prostatectomía (cirugía para extirpar la próstata) o radioterapia , a veces junto con terapia hormonal . [ 38 ] Quienes tienen enfermedad metastásica reciben quimioterapia , así como radioterapia u otros agentes para aliviar los síntomas de los tumores metastásicos. [ 38 ] Los niveles de PSA en sangre se controlan cada pocos meses para evaluar la eficacia de los tratamientos y determinar si la enfermedad está reapareciendo o progresando. [ 39 ] 

Enfermedad localizada

Una persona yace sobre una mesa debajo de una máquina grande.
Preparación para la radioterapia. La persona permanece tumbada mientras un haz de radiación se dirige hacia la zona del tumor.

Los hombres diagnosticados con cáncer de próstata de bajo riesgo suelen posponer el tratamiento. A menudo se les realiza un seguimiento regular para detectar la progresión del cáncer mediante vigilancia activa , que consiste en pruebas de crecimiento tumoral a intervalos fijos mediante análisis de PSA (aproximadamente cada seis meses), tacto rectal (anualmente) y resonancia magnética o biopsias repetidas (cada uno a tres años). [ 40 ] Este programa continúa hasta que los aumentos en los niveles de PSA, el grado de Gleason o el tamaño del tumor indiquen un tumor de mayor riesgo que pueda requerir intervención. [ 41 ] Al menos la mitad de los hombres permanecen en vigilancia activa, sin requerir nunca un tratamiento más directo para sus tumores de próstata. [ 42 ]

Quienes optan por recibir terapia reciben radioterapia o una prostatectomía ; estas tienen tasas similares de control del cáncer, pero diferentes efectos secundarios. [ 43 ] [ 44 ] La radiación se puede administrar mediante radioterapia de intensidad modulada (IMRT), que permite administrar altas dosis (superiores a 80 Gy ) a la próstata con relativamente poca radiación a otros órganos, o mediante braquiterapia , donde se inserta quirúrgicamente una fuente radiactiva en la próstata. [ 45 ] [ 46 ] La IMRT se administra en varias sesiones, con tratamientos que se repiten cinco días por semana durante varias semanas. La braquiterapia generalmente se realiza en una sola sesión, con la fuente radiactiva implantada permanentemente en la próstata, donde gasta su radiactividad en los meses siguientes. [ 47 ] Con cualquiera de las dos técnicas, el daño por radiación a los órganos cercanos puede aumentar el riesgo de cáncer de vejiga posterior y causar disfunción eréctil , infertilidad , plexopatía lumbar irreversible [ 48 ] y proctitis por radiación : daño al recto que puede causar diarrea , heces con sangre , incontinencia fecal y dolor. [ 49 ] 

Un cirujano está sentado con el rostro rodeado por la pantalla de un ordenador.
Un cirujano realiza una cirugía asistida por robot.

La prostatectomía radical tiene como objetivo extirpar quirúrgicamente la parte cancerosa de la próstata, junto con las vesículas seminales y el extremo del conducto deferente (el conducto que transporta los espermatozoides desde los testículos). [ 50 ] En los países más ricos, esto se realiza típicamente mediante cirugía robótica , donde las herramientas robóticas insertadas a través de pequeñas incisiones en el abdomen permiten al cirujano realizar movimientos pequeños y precisos durante la cirugía. [ 51 ] Este método resulta en estancias hospitalarias más cortas, menor pérdida de sangre y menos complicaciones que la cirugía abierta tradicional. [ 51 ] En lugares donde la cirugía robótica no está disponible, la prostatectomía se puede realizar por laparoscopia (usando una cámara e instrumentos manuales a través de pequeñas incisiones en el abdomen), o mediante cirugía abierta tradicional con una incisión por encima del pene (abordaje retropúbico) o por debajo del escroto (abordaje perineal). [ 52 ] [ 51 ] Los cuatro abordajes resultan en tasas similares de control del cáncer. [ 52 ] El daño al tejido cercano durante la cirugía puede provocar disfunción eréctil e incontinencia urinaria . La disfunción eréctil es más probable en personas mayores o con antecedentes de problemas de erección. [ 52 ] La incontinencia es más común en personas mayores y con uretras más cortas . [ 52 ] Tanto para los resultados de la progresión del cáncer como para los efectos secundarios quirúrgicos, la habilidad y la experiencia del cirujano que realiza el procedimiento son factores determinantes del éxito. [ 52 ]

Tras la prostatectomía, los niveles de PSA disminuyen rápidamente, alcanzando niveles muy bajos o indetectables en dos meses. La radioterapia también reduce sustancialmente los niveles de PSA, pero de forma más lenta y menos completa, alcanzando su punto más bajo dos años después de la radioterapia. [ 53 ] Tras cualquiera de los tratamientos, se monitorizan regularmente los niveles de PSA. Hasta la mitad de los pacientes tratados experimentarán un aumento en los niveles de PSA, lo que sugiere que el tumor o las pequeñas metástasis están volviendo a crecer. [ 54 ] A las personas con niveles de PSA altos o en aumento se les suele ofrecer otra ronda de radioterapia dirigida al sitio del tumor anterior. Esto reduce el riesgo de progresión en un 75 %. [ 54 ] Aquellos con sospecha de metástasis pueden someterse a una tomografía por emisión de positrones (PET) con radiotrazadores sensibles como la colina C-11, la fluciclovina F-18 y el F-18 o Ga-68 unidos a un fármaco dirigido a la PSMA, cada uno de los cuales puede detectar pequeñas metástasis con mayor sensibilidad que otros métodos de imagen. [ 55 ] [ 54 ]

Enfermedad metastásica

Imagen médica que muestra el esqueleto de un hombre con varias manchas oscuras a lo largo de los huesos.
Gammagrafía ósea de un hombre con cáncer de próstata metastásico. Las manchas oscuras indican metástasis en la pelvis, las costillas y el hombro.

Para aquellos con enfermedad metastásica, el tratamiento estándar es la terapia de privación de andrógenos (también llamada "castración química"), medicamentos que reducen los niveles de andrógenos (hormonas sexuales masculinas) que las células de la próstata necesitan para crecer. [ 56 ] Se utilizan varios medicamentos para reducir los niveles de andrógenos bloqueando la síntesis o la acción de la testosterona , el andrógeno principal. La primera línea de tratamiento generalmente implica agonistas de GnRH , como leuprolida , goserelina o triptorelina por inyección mensual o con menos frecuencia según sea necesario. [ 57 ] [ 56 ] Los agonistas de GnRH causan un aumento breve en los niveles de testosterona al inicio del tratamiento, lo que puede empeorar la enfermedad en personas con síntomas significativos de metástasis. [ 58 ] En estas personas, se administran antagonistas de GnRH como degarelix o relugolix , que también pueden reducir rápidamente los niveles de testosterona. [ 58 ] La reducción de testosterona puede causar diversos efectos secundarios, como sofocos , disminución de la masa muscular y la densidad ósea, disminución del deseo sexual, fatiga, cambios de personalidad y un mayor riesgo de diabetes, enfermedad cardiovascular y depresión. [ 58 ] La terapia hormonal detiene el crecimiento tumoral en más del 95 % de los pacientes tratados, [ 59 ] y los niveles de PSA vuelven a la normalidad en hasta el 70 %. [ 60 ]

Cáncer de próstata resistente a la castración (CPRC)

A pesar de los niveles reducidos de testosterona, los tumores metastásicos de próstata eventualmente continúan creciendo, manifestándose por niveles crecientes de PSA en sangre y metástasis a los huesos cercanos. [ 61 ] [ 62 ] Esta es la etapa más avanzada de la enfermedad, llamada cáncer de próstata resistente a la castración (CPRC). Los tumores de CPRC desarrollan continuamente resistencia a los tratamientos, lo que requiere varias líneas de terapia, cada una utilizada en secuencia para extender la supervivencia. [ 63 ] El estándar de atención es la quimioterapia docetaxel junto con fármacos antiandrógenos , a saber, los antagonistas del receptor de andrógenos enzalutamida , apalutamida y darolutamida , así como el inhibidor de la producción de testosterona acetato de abiraterona . [ 64 ] [ 61 ] [ 65 ] Una alternativa es el procedimiento de terapia celular Sipuleucel-T , donde las células inmunes de la persona afectada se extraen, se tratan para atacar más eficazmente las células de cáncer de próstata y se reinyectan. [ 61 ] Los tumores que desarrollan resistencia al docetaxel pueden recibir el fármaco taxano de segunda generación cabazitaxel . [ 61 ]

Algunos tratamientos para el CRPC se utilizan solo en hombres cuyos tumores tienen ciertas características que hacen que la terapia sea más efectiva. Los hombres cuyos tumores expresan la proteína PSMA pueden recibir el radiofármaco Lu-177 PSMA , que se une a las células PSMA-positivas y las destruye. [ 66 ] [ 61 ] Aquellos cuyos tumores tienen una reparación defectuosa del daño del ADN se benefician del tratamiento con el fármaco inhibidor de puntos de control inmunitario pembrolizumab e inhibidores de PARP , a saber, olaparib , rucaparib o niraparib . [ 61 ]

Cuidados de apoyo

Las metástasis óseas, presentes en aproximadamente el 85 % de los pacientes con cáncer de próstata metastásico, son la principal causa de síntomas y muerte por esta enfermedad. [ 67 ] [ 7 ] A quienes experimentan dolor constante se les recetan antiinflamatorios no esteroideos . [ 68 ] Sin embargo, las personas con metástasis óseas pueden experimentar "dolor irruptivo", episodios repentinos de dolor intenso que se resuelven en unos 15 minutos, antes de que los analgésicos surtan efecto. [ 68 ] Los puntos de dolor localizados pueden tratarse con radioterapia externa para reducir el tamaño de los tumores cercanos. [ 69 ] El dolor óseo más disperso puede tratarse con compuestos radiactivos que se acumulan desproporcionadamente en el hueso, como el radio-223 y el samario-153-EDTMP , que ayudan a reducir el tamaño de los tumores óseos. De manera similar, los quimioterápicos sistémicos utilizados para el cáncer de próstata metastásico pueden reducir el dolor a medida que reducen los tumores. [ 69 ] Otros agentes modificadores del hueso, como el ácido zoledrónico y el denosumab, pueden reducir el dolor óseo del cáncer de próstata, aunque tienen poco efecto sobre el tamaño del tumor. [ 69 ] Las metástasis comprimen la médula espinal en hasta el 12 % de los pacientes con cáncer de próstata metastásico, causando dolor, debilidad, entumecimiento y parálisis. [ 70 ] [ 71 ] La inflamación en la columna vertebral se puede tratar con esteroides en dosis altas, así como con cirugía y radioterapia para reducir los tumores espinales y aliviar la presión sobre la médula espinal. [ 70 ] [ 71 ]

Quienes padecen cáncer de próstata avanzado sufren fatiga, letargo y debilidad generalizada. Esto se debe en parte a problemas gastrointestinales, siendo comunes la pérdida de apetito , la pérdida de peso, las náuseas y el estreñimiento . Estos síntomas suelen tratarse con medicamentos que aumentan el apetito ( acetato de megestrol o corticosteroides ) , medicamentos contra las náuseas o tratamientos que enfatizan los problemas gastrointestinales subyacentes. [ 72 ] La debilidad general también puede ser causada por anemia , que a su vez se debe a una combinación de la propia enfermedad, la mala nutrición y el daño a la médula ósea por los tratamientos contra el cáncer o las metástasis óseas. [ 73 ] La anemia puede tratarse de diversas maneras según la causa, o puede abordarse directamente con transfusiones de sangre . [ 73 ] El daño orgánico y las metástasis en los ganglios linfáticos pueden provocar una acumulación incómoda de líquido (llamada linfedema ) en los genitales o las extremidades inferiores. Estas hinchazones pueden ser extremadamente dolorosas, limitando la capacidad de la persona afectada para orinar, tener relaciones sexuales o caminar con normalidad. El linfedema se puede tratar aplicando presión para facilitar el drenaje, drenando quirúrgicamente el líquido acumulado y limpiando y tratando la piel dañada cercana. [ 74 ]  

Las personas con cáncer de próstata tienen aproximadamente el doble de probabilidades de experimentar ansiedad o depresión en comparación con las personas sin cáncer. [ 75 ] Cuando se añaden a los tratamientos habituales para el cáncer de próstata, las intervenciones psicológicas como la psicoeducación y la terapia cognitivo-conductual pueden ayudar a reducir la ansiedad, la depresión y el malestar general. [ 76 ]

A medida que los enfermos graves de cáncer de próstata metastásico se acercan al final de sus vidas, la mayoría experimenta confusión y puede tener alucinaciones o dificultad para reconocer a sus seres queridos. [ 77 ] [ 78 ] La confusión es causada por varias afecciones, incluyendo insuficiencia renal , sepsis , deshidratación y como efecto secundario de varios medicamentos, especialmente opioides . [ 77 ] La mayoría de las personas duermen durante largos períodos y algunas se sienten somnolientas al despertar. [ 78 ] La inquietud también es común, a veces causada por molestias físicas por estreñimiento o retención urinaria , a veces causada por ansiedad. [ 78 ] En sus últimos días, la respiración de los hombres afectados puede volverse superficial y lenta, con largas pausas entre respiraciones. La respiración puede ir acompañada de un ruido de estertor a medida que el líquido permanece en la garganta, pero esto no es incómodo para la persona afectada. [ 78 ] [ 79 ] Sus manos y pies pueden enfriarse al tacto y la piel se vuelve manchada o azul debido a una circulación sanguínea más débil. Muchos dejan de comer y beber, lo que provoca sequedad en la boca , que puede aliviarse humedeciendo la boca y los labios. [ 78 ] La persona se vuelve cada vez menos receptiva y, finalmente, el corazón y la respiración se detienen. [ 79 ]

Pronóstico

Tasa de mortalidad por cáncer de próstata en hombres

El pronóstico del cáncer de próstata diagnosticado varía ampliamente según el grado y la etapa del cáncer al momento del diagnóstico; aquellos con enfermedad en etapas tempranas tienen pronósticos mucho mejores. Alrededor del 80% de los diagnósticos de cáncer de próstata se dan en hombres cuyo cáncer aún está confinado a la próstata. Estos hombres pueden sobrevivir mucho tiempo después del diagnóstico, con hasta un 99% aún vivos 10 años después del diagnóstico. [ 80 ] Los hombres cuyo cáncer ha hecho metástasis a una parte cercana del cuerpo (alrededor del 15% de los diagnósticos) tienen peores pronósticos, con tasas de supervivencia a cinco años del 60-80%. [ 1 ] Aquellos con metástasis en sitios distantes del cuerpo (alrededor del 5% de los diagnósticos) tienen pronósticos relativamente malos, con tasas de supervivencia a cinco años del 30-40%. [ 1 ]

Quienes presentan niveles bajos de PSA en sangre al momento del diagnóstico, y cuyos tumores tienen un grado de Gleason bajo y un estadio clínico menos avanzado, tienden a tener mejores pronósticos. [ 81 ] Después de la prostatectomía o la radioterapia, quienes tienen un corto período entre el tratamiento y un aumento posterior de los niveles de PSA, o niveles de PSA que aumentan rápidamente, tienen más probabilidades de morir a causa de su cáncer. [ 54 ] El cáncer de próstata metastásico resistente a la castración es incurable, [ 82 ] y mata a la mayoría de quienes alcanzan este estadio. [ 61 ]

Causa

El cáncer de próstata se produce por la acumulación de mutaciones genéticas en el ADN de las células de la próstata. Estas mutaciones afectan a genes implicados en el crecimiento, la replicación, la muerte celular y la reparación del daño del ADN . [ 83 ] Al desregularse estos procesos, algunas células se replican de forma anormal, formando un cúmulo celular denominado tumor. [ 84 ] A medida que el tumor crece, sus células acumulan más mutaciones, lo que le permite estimular el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos para sustentar su crecimiento. [ 85 ]

Con el tiempo, un tumor puede crecer lo suficiente como para invadir órganos cercanos, como las vesículas seminales o la vejiga . [ 86 ] En tumores avanzados, las células pueden desarrollar la capacidad de desprenderse de su tejido de origen y evadir el sistema inmunitario . [ 85 ] Estas células pueden diseminarse a través del sistema linfático a los ganglios linfáticos cercanos , o a través del torrente sanguíneo a la médula ósea y (más raramente) a otros sitios del cuerpo. [ 85 ] En estos nuevos sitios, las células cancerosas alteran la función corporal normal y continúan creciendo. Las metástasis causan la mayor parte del malestar asociado con el cáncer de próstata y, finalmente, pueden causar la muerte de la persona afectada. [ 85 ]

Fisiopatología

La mayoría de los tumores de próstata comienzan en la zona periférica, la parte más externa de la próstata. [ 87 ] A medida que las células comienzan a crecer sin control, forman un pequeño cúmulo de células desreguladas llamado neoplasia intraepitelial prostática (PIN). [ 88 ] Algunas PIN continúan creciendo, formando capas de tejido que dejan de expresar genes comunes a su ubicación tisular original ( p63 , citoqueratina 5 y citoqueratina 14 ) y en su lugar comienzan a expresar genes típicos de las células en el revestimiento más interno del conducto pancreático ( citoqueratina 8 y citoqueratina 18 ). [ 87 ] Estas PIN multicapa también suelen sobreexpresar el gen AMACR , que está asociado con la progresión del cáncer de próstata. [ 87 ]  

Algunos PIN pueden eventualmente convertirse en tumores. [ 88 ] Esto suele ir acompañado de cambios a gran escala en el genoma , con secuencias cromosómicas que se reorganizan o copian repetidamente. Algunas alteraciones genómicas son particularmente comunes en el cáncer de próstata temprano, a saber, la fusión génica entre TMPRSS2 y el oncogén ERG (hasta el 60% de los tumores de próstata), mutaciones que inactivan SPOP (hasta el 15% de los tumores) y mutaciones que hiperactivan FOXA1 (hasta el 5% de los tumores). [ 87 ]

El cáncer de próstata metastásico tiende a tener más mutaciones genéticas que la enfermedad localizada. [ 89 ] Muchas de estas mutaciones se encuentran en genes que protegen del daño al ADN, como p53 (mutado en el 8% de los tumores localizados, más del 27% de los metastásicos) y RB1 (1% de los tumores localizados, más del 5% de los metastásicos). [ 89 ] De manera similar, las mutaciones en los genes BRCA2 y ATM, relacionados con la reparación del ADN, son raras en la enfermedad localizada, pero se encuentran en al menos el 7% y el 5% de los casos de enfermedad metastásica, respectivamente. [ 89 ]

La adquisición de varias mutaciones genéticas acompaña la transición del cáncer de próstata sensible a la castración al resistente a la castración. En la enfermedad resistente a la castración, más del 70% de los tumores tienen mutaciones en la vía de señalización del receptor de andrógenos : amplificaciones y mutaciones de ganancia de función en el propio gen del receptor, amplificación de sus activadores (por ejemplo, FOXA1), o mutaciones inactivadoras en sus reguladores negativos (por ejemplo, ZBTB16 y NCOR1 ). [ 89 ] Estas alteraciones del receptor de andrógenos se encuentran solo en hasta el 6% de las biopsias de enfermedad metastásica sensible a la castración. [ 89 ] De manera similar, las deleciones del supresor tumoral PTEN se encuentran en el 12-17% de los tumores sensibles a la castración, pero en más del 40% de los tumores resistentes a la castración. [ 89 ] Con menor frecuencia, los tumores presentan activación aberrante de la vía de señalización Wnt debido a la alteración de los miembros APC (9% de los tumores) o CTNNB1 (4% de los tumores); o desregulación de la vía PI3K debido a mutaciones en PI3KCA / PI3KCB (6% de los tumores) o AKT1 (2% de los tumores). [ 89 ] 

Epidemiología

Gráfico que muestra que la incidencia de cáncer de próstata es muy baja en hombres menores de 50 años y alcanza su punto máximo en hombres mayores de 65 años.
Incidencia de cáncer de próstata por grupo de edad, Estados Unidos, 2016 [ nota 2 ]

El cáncer de próstata es el segundo cáncer más frecuentemente diagnosticado en hombres y la segunda causa más frecuente de muerte por cáncer en hombres (después del cáncer de pulmón ). [ 2 ] [ 3 ] Alrededor de 1,2 millones de nuevos casos de cáncer de próstata se diagnostican cada año. Más de 350.000 personas mueren de la enfermedad anualmente. [ 2 ] Uno de cada ocho hombres es diagnosticado con cáncer de próstata a lo largo de su vida, y alrededor de uno de cada cuarenta muere de la enfermedad. [ 3 ] Las tasas de cáncer de próstata aumentan con la edad. Debido a esto, las tasas de cáncer de próstata son generalmente más altas en partes del mundo con mayor esperanza de vida, que también tienden a ser áreas con mayor producto interno bruto y mayor índice de desarrollo humano . [ 2 ] Australia, Europa, América del Norte, Nueva Zelanda y partes de América del Sur tienen la mayor incidencia. El sur de Asia, Asia Central y África subsahariana tienen la menor incidencia de cáncer de próstata, aunque la incidencia está aumentando rápidamente en estas regiones. [ 2 ] El cáncer de próstata es el cáncer más diagnosticado en hombres en más de la mitad de los países del mundo, y la principal causa de muerte por cáncer en hombres en aproximadamente una cuarta parte de los países. [ 91 ]

El cáncer de próstata es poco frecuente en personas menores de 40 años, [ 92 ] . La mayoría de los casos ocurren en personas mayores de 60 años, [ 2 ] con una edad promedio de diagnóstico de 67 años. [ 93 ] La edad promedio de quienes mueren por cáncer de próstata es de 77 años . [ 93 ] Solo se diagnostica una minoría de los casos de cáncer de próstata. Las autopsias de hombres que murieron a diversas edades han mostrado cáncer de próstata en más del 40 % de los hombres mayores de 50 años. La incidencia aumenta con la edad, y casi el 70 % de los hombres autopsiados a los 80-89 años tenían cáncer de próstata. [ 94 ]

Genética

El cáncer de próstata es más común en familias con antecedentes de cualquier tipo de cáncer. [ 95 ] Los hombres con un familiar de primer grado afectado (padre o hermano) tienen más del doble de riesgo de desarrollar cáncer de próstata, y aquellos con dos familiares de primer grado tienen un riesgo cinco veces mayor en comparación con los hombres sin antecedentes familiares. [ 96 ] El riesgo aumentado también se presenta en algunos grupos étnicos, con los hombres de ascendencia africana y afrocaribeña en un riesgo particularmente alto : tienen cáncer de próstata con tasas más altas y tienen cánceres de próstata más agresivos que se desarrollan a edades más tempranas. [ 97 ] Grandes estudios de asociación de todo el genoma han identificado más de cien variantes genéticas asociadas con un mayor riesgo de cáncer de próstata. [ 95 ] El mayor aumento del riesgo está asociado con variaciones en BRCA2 (hasta un riesgo ocho veces mayor) y HOXB13 (riesgo tres veces mayor), ambos involucrados en la reparación del daño del ADN . [ 95 ] Las variantes en otros genes involucrados en la reparación del daño del ADN también se han asociado con un mayor riesgo de desarrollar cáncer de próstata , particularmente cáncer de próstata de aparición temprana , incluyendo BRCA1 , ATM , NBS1 , MSH2 , MSH6 , PMS2, CHEK2 , RAD51D y PALB2 . [ 95 ] Además , las variantes en el genoma cerca del oncogén MYC están asociadas con un mayor riesgo. [ 95 ] Al igual que los polimorfismos de un solo nucleótido en el receptor de vitamina D común en afroamericanos, y en el receptor de andrógenos , CYP3A4 y CYP17 involucrados en la síntesis y señalización de testosterona . [ 96 ] En conjunto, se estima que las variantes genéticas conocidas causan alrededor del 25% de los casos de cáncer de próstata, incluyendo el 40% de los cánceres de próstata de aparición temprana. [ 96 ]   

A diferencia de los hombres de ascendencia africana, los hombres de Asia Oriental presentan una de las tasas más bajas de cáncer de próstata a nivel mundial. Los análisis genómicos han identificado características moleculares distintivas en los tumores de próstata de Asia Oriental en comparación con los de las poblaciones occidentales, incluyendo una baja prevalencia de la oncoproteína ERG, bajas tasas de pérdida de PTEN y alteraciones más frecuentes de FOXA1, lo que sugiere que el cáncer de próstata podría surgir a través de vías diferentes en estas poblaciones. Las diferencias farmacogenómicas en el metabolismo de la testosterona entre los hombres de Asia Oriental y las poblaciones blancas estadounidenses y europeas también podrían contribuir a las diferencias observadas en la incidencia de la enfermedad y la respuesta a la terapia de privación de andrógenos. [ 98 ] [ 99 ]

Cuerpo y estilo de vida

Los hombres de mayor estatura tienen un riesgo ligeramente mayor de desarrollar cáncer de próstata, al igual que los hombres con obesidad . [ 100 ] Los niveles altos de colesterol en sangre también se asocian con un mayor riesgo de cáncer de próstata; por consiguiente, quienes toman medicamentos para reducir el colesterol, como las estatinas , tienen un menor riesgo de cáncer de próstata avanzado. [ 101 ] La inflamación crónica puede causar diversos tipos de cáncer. Se han estudiado posibles vínculos entre la infección (u otras fuentes de inflamación) y el cáncer de próstata. Sin embargo, no se ha encontrado ninguno de forma definitiva, y un estudio amplio no halló ningún vínculo entre el cáncer de próstata y antecedentes de gonorrea , sífilis , clamidia o infección por diversos virus del papiloma humano . [ 102 ]

El ejercicio vigoroso regular puede reducir la probabilidad de desarrollar cáncer de próstata avanzado, al igual que varias intervenciones dietéticas. [ 103 ] Quienes tienen una dieta rica en verduras crucíferas (ciertas verduras de hoja verde, brócoli y coliflor), pescado , genisteína (presente en la soja ) o licopeno (presente en los tomates) tienen un riesgo reducido de cáncer de próstata sintomático. [ 96 ] [ 104 ] Por el contrario, quienes consumen altos niveles de grasas dietéticas, hidrocarburos aromáticos policíclicos (provenientes de la cocción de carnes rojas) o calcio pueden tener un mayor riesgo de desarrollar cáncer de próstata avanzado. [ 96 ] [ 105 ] Estudios de hombres asiáticos que han emigrado a países occidentales muestran que su incidencia de cáncer de próstata aumenta hasta alcanzar la del país anfitrión en una o dos generaciones, lo que sugiere que los factores ambientales y de estilo de vida, en particular la dieta, desempeñan un papel sustancial más allá de la predisposición genética. [ 106 ] Se han estudiado varios suplementos dietéticos y se ha comprobado que no influyen en el riesgo de cáncer de próstata, entre ellos el selenio , la vitamina C , la vitamina D y la vitamina E. [ 35 ] [ 105 ]

Disparidades raciales y étnicas

Se han observado diferencias raciales y étnicas en la incidencia, el diagnóstico y los resultados del cáncer de próstata. En Estados Unidos, los hombres afroamericanos presentan tasas de incidencia y mortalidad más elevadas que los hombres de ascendencia europea. [ 107 ] [ 108 ] [ 109 ] Algunos estudios estiman que la incidencia es aproximadamente 1,5 veces mayor y la mortalidad más del doble en esta población. [ 107 ]

Las diferencias en la detección se han vinculado a una variedad de factores sociales y económicos. El acceso limitado a la atención médica, el costo y la menor disponibilidad de servicios pueden afectar la participación en la detección. También se ha informado desconfianza en el sistema de salud. Además, las creencias individuales y las experiencias previas pueden influir en las decisiones sobre la detección. Algunos estudios han encontrado que los hombres negros informan un mayor riesgo percibido, pero también expectativas más negativas sobre la detección. [ 110 ] La detección puede tener diferentes niveles de beneficio entre poblaciones. Algunos análisis sugieren que se necesita examinar a menos personas para prevenir una muerte entre los hombres negros en comparación con la población general. [ 110 ] Sin embargo, se cree que las diferencias en la mortalidad están relacionadas en parte con diferencias en el acceso a la detección temprana.

También se ha informado que los hombres afroamericanos son diagnosticados en etapas más avanzadas de la enfermedad. Este patrón se asocia con peores resultados. Investigaciones sobre diversos tipos de cáncer han demostrado que el diagnóstico tardío puede ocurrir incluso cuando las tasas generales de detección son similares. Esto se ha relacionado con diferencias en la atención de seguimiento, retrasos en la evaluación diagnóstica y variaciones en la forma en que se lleva a cabo la detección. [ 111 ] Los retrasos en el diagnóstico y el tratamiento pueden limitar las opciones disponibles y reducir la eficacia.

También se han reportado diferencias en el tratamiento y el acceso a la atención médica. Las condiciones sociales y económicas pueden afectar el acceso a la atención, la continuidad de la atención y las opciones de tratamiento. Algunos estudios han encontrado diferencias en el uso de tratamientos recomendados y en el acceso a centros de atención especializada. [ 112 ] [ 113 ] Otras barreras, como el costo, las limitaciones de tiempo y las responsabilidades concurrentes, también pueden afectar la participación en la atención. También se ha descrito la desconfianza relacionada con experiencias pasadas y presentes en entornos de atención médica. Estos factores pueden contribuir a una menor participación en ensayos clínicos y a un acceso reducido a tratamientos más recientes. [ 110 ] [ 113 ] La investigación ha demostrado que los resultados de supervivencia son más similares entre grupos cuando el acceso a la atención, el tratamiento y las condiciones sociales son similares. [ 114 ] [ 112 ]

En general, se considera que las disparidades en el cáncer de próstata tienen múltiples causas. Estas incluyen factores biológicos, ambientales y sociales. Muchos estudios sugieren que los determinantes sociales de la salud, como el acceso a la atención médica y las condiciones socioeconómicas, desempeñan un papel importante en las diferencias en los resultados. [ 112 ] La investigación en esta área continúa.

poblaciones especiales

Las mujeres transgénero y las personas no conformes con el género que tienen próstata pueden desarrollar cáncer de próstata. Quienes se han sometido a terapia hormonal de afirmación de género o cirugía de afirmación de género tienen un riesgo reducido de desarrollar cáncer de próstata, en comparación con los hombres cisgénero de edad similar. [ 115 ] Las pruebas de detección en este grupo son complicadas, ya que las mujeres transgénero pueden tener niveles de PSA más bajos que los hombres cisgénero debido a sus niveles reducidos de testosterona. [ 116 ] Los especialistas en atención de género generalmente consideran que los niveles de PSA superiores a 1 ng/mL están por encima de lo normal. [ 117 ] Los exámenes rectales digitales de la próstata a menudo son imposibles en mujeres transgénero que se han sometido a vaginoplastia , ya que la longitud y rigidez de la nueva vagina pueden obstruir el acceso a la próstata desde el recto. [ 117 ]

Historia

Una masa prostática fue descrita por primera vez en 1817 por el cirujano inglés George Langstaff , tras la autopsia de un hombre que había fallecido a los 68 años con dolor en la parte inferior del cuerpo y síntomas urinarios. [ 118 ] [ 119 ] En 1853, el cirujano del Hospital de Londres, John Adams, describió otro tumor prostático en un hombre que había fallecido con problemas urinarios; Adams hizo que un patólogo examinara el tumor, proporcionando el primer caso confirmado de un tumor canceroso en la próstata. [ 118 ] [ 120 ] La enfermedad se describía inicialmente con poca frecuencia; un informe de 1893 encontró solo 50 casos descritos en la literatura médica. [ 121 ] Alrededor del cambio de siglo XIX, la cirugía de próstata para aliviar la obstrucción urinaria se hizo más común, lo que permitió a los cirujanos y patólogos examinar el tejido prostático extirpado. Dos estudios de la época encontraron cáncer en hasta el 10 % de las muestras quirúrgicas, lo que sugiere que el cáncer de próstata era una causa bastante común de agrandamiento de la próstata. [ 121 ]

Durante gran parte del siglo XX, la principal terapia para el cáncer de próstata fue la cirugía para extirpar la próstata. La prostatectomía perineal fue realizada por primera vez en 1904 por Hugh H. Young en el Hospital Johns Hopkins . [ 122 ] [ 123 ] El método de Young se convirtió en el estándar generalizado, realizado inicialmente principalmente para aliviar los síntomas de obstrucción urinaria. [ 122 ] En 1931, un nuevo método quirúrgico, la resección transuretral de la próstata , estuvo disponible, reemplazando la prostatectomía perineal para el alivio sintomático de la obstrucción. [ 121 ] En 1945, Terence Millin describió un abordaje de prostatectomía retropúbica, que proporcionaba un acceso más fácil a los ganglios linfáticos pélvicos para ayudar a estadificar la extensión de la enfermedad, y era más fácil de aprender para los cirujanos. [ 122 ] Esto fue mejorado por la descripción de Patrick C. Walsh en 1983 de un abordaje de prostatectomía retropúbica que evitaba el daño a los nervios cerca de la próstata, preservando la función eréctil. [ 122 ] [ 124 ]

La radioterapia para el cáncer de próstata se utilizó ocasionalmente a principios del siglo XX, implantando radio en la uretra o el recto para reducir el tamaño del tumor y los síntomas asociados. [ 125 ] En la década de 1950, la llegada de equipos de radiación más potentes permitió que la radioterapia externa alcanzara la próstata. En la década de 1960, esta se combinaba a menudo con la terapia hormonal para mejorar la eficacia del tratamiento. [ 125 ] En la década de 1970, Willet Whitmore fue pionero en una técnica de cirugía abierta en la que se colocaban agujas de yodo-125 directamente en la próstata. En 1983, Henrik H. Holm perfeccionó esta técnica utilizando ultrasonido transrectal para guiar la implantación del material radiactivo. [ 125 ]

Foto de perfil de Huggins
Charles Huggins

La observación de que los testículos (y las hormonas que secretan) influyen en el tamaño de la próstata se realizó ya a finales del siglo XVIII mediante experimentos de castración en animales. Sin embargo, la experimentación ocasional durante el siglo siguiente arrojó resultados mixtos, probablemente debido a la incapacidad de separar los tumores de próstata de las próstatas agrandadas debido a la hiperplasia prostática benigna. En 1941, Charles Huggins y Clarence V. Hodges publicaron dos estudios que utilizaban la castración quirúrgica o el estrógeno oral para reducir los niveles de andrógenos y mejorar los síntomas del cáncer de próstata. Huggins recibió el Premio Nobel de Fisiología o Medicina de 1966 por este descubrimiento, la primera terapia sistémica para el cáncer de próstata. [ 126 ] [ 127 ] En la década de 1960, grandes estudios mostraron que la terapia con estrógeno era tan efectiva como la castración quirúrgica en el tratamiento del cáncer de próstata, pero que quienes recibían terapia con estrógeno tenían un mayor riesgo de sufrir coágulos sanguíneos . [ 126 ] Durante la década de 1980, los estudios de Andrzej W. Schally sobre la GnRH condujeron al desarrollo de agonistas de la GnRH, que resultaron ser tan eficaces como el estrógeno sin el mayor riesgo de coagulación. [ 126 ] [ 128 ] Schally recibió el Premio Nobel de Fisiología o Medicina de 1977 por su trabajo sobre la GnRH y el cáncer de próstata. [ 126 ]

La quimioterapia sistémica para el cáncer de próstata se ha estudiado desde la década de 1950, pero los ensayos clínicos no han logrado demostrar beneficios en la mayoría de las personas que reciben los fármacos. [ 129 ] En 1996, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. aprobó la quimioterapia sistémica mitoxantrona para aquellos con cáncer de próstata resistente a la castración, basándose en ensayos que demostraron que mejoraba los síntomas, aunque no aumentaba la supervivencia. [ 130 ] En 2004, el docetaxel fue aprobado como la primera quimioterapia para aumentar la supervivencia en aquellos con cáncer de próstata resistente a la castración. [ 130 ] Después de ensayos adicionales en 2015, el uso de docetaxel se extendió a aquellos con cáncer de próstata sensible a la castración. [ 131 ]

Sociedad y cultura

Ilustración de una cinta azul claro con sus dos extremos cruzados.
La cinta azul claro es un símbolo de apoyo a la concienciación sobre el cáncer de próstata.

La detección y la concientización sobre el cáncer de próstata se han promovido ampliamente desde principios de la década de 2000 mediante el Mes de Concientización sobre el Cáncer de Próstata en septiembre y Movember en noviembre. [ 132 ] Sin embargo, un análisis de las búsquedas en internet sugiere que ninguno de estos eventos modifica significativamente el nivel de interés o debate sobre el cáncer de próstata, a diferencia del Mes de Concientización sobre el Cáncer de Mama, que está más consolidado . [ 132 ]

Investigación

El cáncer de próstata es un tema importante de investigación en curso. Entre 2016 y 2020, se invirtieron más de 1260 millones de dólares en investigación sobre el cáncer de próstata. Esto representa alrededor del 5 % de los fondos mundiales para la investigación del cáncer. [ 133 ] Esto sitúa al cáncer de próstata en el décimo lugar entre 18 tipos de cáncer comunes en cuanto a financiación por muerte por cáncer, y en el noveno lugar en cuanto a financiación por año de vida ajustado por discapacidad perdido. [ 134 ]

La investigación sobre el cáncer de próstata se basa en varios modelos de laboratorio para probar aspectos de la enfermedad. Se utilizan ampliamente varias líneas celulares inmortalizadas de próstata, a saber, las líneas clásicas DU145 , PC-3 y LNCaP , así como líneas celulares más recientes 22Rv1, LAPC-4 , VCaP y MDA-PCa-2a y -2b. [ 135 ] La investigación que requiere modelos más complejos de la próstata utiliza organoides : grupos de células prostáticas que se pueden cultivar a partir de tumores de próstata humanos o células madre. [ 136 ] Modelar el crecimiento y la metástasis tumoral requiere un organismo modelo , normalmente un ratón. Los investigadores pueden implantar quirúrgicamente tumores de próstata humanos en ratones inmunocomprometidos (una técnica llamada xenoinjerto derivado de paciente ), [ 137 ] o inducir tumores de próstata en ratones con ingeniería genética . [ 138 ] Estos modelos de ratón genéticamente modificados suelen utilizar un sistema de recombinasa Cre para interrumpir los supresores tumorales o activar oncogenes específicamente en las células de la próstata. [ 139 ] 

A partir de 2024Los estudios que exploran la relación entre la frecuencia de la eyaculación y el riesgo de cáncer de próstata no son concluyentes, y la edad, la salud urinaria y el estilo de vida son factores importantes a considerar. [ 140 ] [ 141 ]

Notas

  1. ↑ El sistema de clasificación de Gleason original de 1966 permitía puntuaciones de patólogos de 1 a 5, lo que resultaba en puntuaciones de Gleason de 2 a 10; sin embargo, una actualización de 2005 de la Sociedad Internacional de Patología Urológica eliminó en gran medida las puntuaciones de patólogos 1 y 2. En la práctica común, los tumores ahora se puntúan de 3 a 5, lo que resulta en puntuaciones de Gleason de 6 a 10. [ 29 ]
  2. ↑ La incidencia de cáncer a menudo se estabiliza o disminuye en los grupos de mayor edad debido a la reducción de diagnósticos en personas que ya tienen mala salud. [ 90 ]

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