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Enfermedad de Crohn

La enfermedad de Crohn es un tipo de enfermedad inflamatoria intestinal (EII) que puede afectar cualquier segmento del tracto gastrointestinal . [3] Los síntomas a menudo incluy...

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La enfermedad de Crohn es un tipo de enfermedad inflamatoria intestinal (EII) que puede afectar cualquier segmento del tracto gastrointestinal . [3] Los síntomas a menudo incluyen dolor abdominal , diarrea , fiebre , distensión abdominal y pérdida de peso . [1] [3] Las complicaciones fuera del tracto gastrointestinal pueden incluir anemia , erupciones cutáneas , artritis , inflamación del ojo y fatiga . [1] Las erupciones cutáneas pueden deberse a infecciones, así como a pioderma gangrenoso o eritema nodoso . [1] La obstrucción intestinal puede ocurrir como una complicación de la inflamación crónica, y quienes padecen la enfermedad tienen un mayor riesgo de cáncer de colon y cáncer de intestino delgado . [1]

Aunque se desconocen las causas precisas de la enfermedad de Crohn (EC), se cree que es causada por una combinación de factores ambientales, inmunológicos y bacterianos en individuos genéticamente susceptibles. [3] [13] [14] [15] Resulta en un trastorno inflamatorio crónico , en el que el sistema inmunológico del cuerpo defiende el tracto gastrointestinal, posiblemente apuntando a antígenos microbianos . [14] [16] Si bien la enfermedad de Crohn es una enfermedad relacionada con el sistema inmunológico, no parece ser una enfermedad autoinmune (el sistema inmunológico no es activado por el propio cuerpo). [17] El problema inmunológico subyacente exacto no está claro; sin embargo, puede ser un estado de inmunodeficiencia . [16] [18] [19]

Aproximadamente la mitad del riesgo general está relacionado con la genética, con más de 70 genes involucrados. [1] [20] Los fumadores de tabaco tienen tres veces más probabilidades de desarrollar la enfermedad de Crohn que los no fumadores. [6] A menudo comienza después de la gastroenteritis . [1] Otras afecciones con síntomas similares incluyen el síndrome del intestino irritable y la enfermedad de Behçet . [1]

No existe cura conocida para la enfermedad de Crohn. [1] [3] Las opciones de tratamiento están destinadas a ayudar con los síntomas, mantener la remisión y prevenir la recaída . [1] En aquellos recién diagnosticados, se puede utilizar un corticosteroide durante un breve período de tiempo para mejorar los síntomas rápidamente, junto con otro medicamento como metotrexato o una tiopurina utilizada para prevenir la recurrencia. [1] Se recomienda dejar de fumar para las personas con enfermedad de Crohn. [1] Una de cada cinco personas con la enfermedad es admitida en el hospital cada año, y la mitad de las personas con la enfermedad requerirá cirugía en algún momento durante un período de diez años. [1] Si bien la cirugía debe usarse lo menos posible, es necesaria para abordar algunos abscesos , ciertas obstrucciones intestinales y cánceres. [1] Se recomienda controlar el cáncer de intestino mediante colonoscopia cada pocos años, comenzando ocho años después de que haya comenzado la enfermedad. [1]

La enfermedad de Crohn afecta a aproximadamente 3,2 por cada 1000 personas en Europa y América del Norte; [12] es menos común en Asia y África. [21] [22] Históricamente ha sido más común en el mundo desarrollado . [23] Sin embargo, las tasas han ido aumentando, particularmente en el mundo en desarrollo, desde la década de 1970. [22] [23] La enfermedad inflamatoria intestinal provocó 47 400 muertes en 2015, [24] y quienes padecen la enfermedad de Crohn tienen una esperanza de vida ligeramente reducida . [1] Tiende a comenzar en la adolescencia y la adultez temprana, aunque puede ocurrir a cualquier edad. [25] [1] [3] [26] Afecta por igual a hombres y mujeres. [3]

Controversia sobre el nombre

La enfermedad recibió su nombre en honor al gastroenterólogo Burrill Bernard Crohn , quien en 1932, junto con Leon Ginzburg (1898-1988) y Gordon D. Oppenheimer (1900-1974) en el Hospital Monte Sinaí de Nueva York , describió una serie de pacientes con inflamación del íleon terminal del intestino delgado , el área más comúnmente afectada por la enfermedad. [27] El motivo por el que la enfermedad recibió el nombre de Crohn es motivo de controversia. [28] [29] Si bien Crohn, en sus memorias, describe su investigación original de la enfermedad, Ginzburg proporcionó pruebas sólidas de cómo él y Oppenheimer fueron los primeros en estudiar la enfermedad. [30]

Signos y síntomas

Gastrointestinal

Úlcera aftosa en la mucosa oral en la enfermedad de Crohn

Muchas personas con enfermedad de Crohn tienen síntomas durante años antes del diagnóstico. [33] El inicio habitual es en la adolescencia y la veintena, pero puede ocurrir a cualquier edad. [26] [1] Debido a la naturaleza "irregular" de la enfermedad gastrointestinal y la profundidad de la afectación tisular, los síntomas iniciales pueden ser más sutiles que los de la colitis ulcerosa . [ cita requerida ] Las personas con enfermedad de Crohn experimentan períodos crónicos recurrentes de brotes y remisión . [34] Los síntomas experimentados pueden cambiar con el tiempo a medida que la inflamación aumenta y se propaga. Los síntomas también pueden ser diferentes según los órganos afectados. En general, se piensa que la presentación de la enfermedad de Crohn es diferente para cada paciente debido a la alta variabilidad de los síntomas, la afectación de órganos y la presentación inicial.

Perianal

Las molestias perianales también pueden ser prominentes en la enfermedad de Crohn. La picazón o el dolor alrededor del ano pueden sugerir inflamación del ano o complicaciones perianales como fisuras anales , fístulas o abscesos alrededor del área anal . [1] Las verrugas cutáneas perianales también son comunes en la enfermedad de Crohn y pueden aparecer con o sin la presencia de pólipos colorrectales . [35] La incontinencia fecal puede acompañar a la enfermedad de Crohn perianal.

Intestinos

Los intestinos, especialmente el colon y el íleon terminal, son las áreas del cuerpo afectadas con mayor frecuencia. El dolor abdominal es un síntoma inicial común de la enfermedad de Crohn, [3] especialmente en el abdomen inferior derecho. [36] La flatulencia, la hinchazón y la distensión abdominal son síntomas adicionales y también pueden sumarse al malestar intestinal. El dolor suele ir acompañado de diarrea , que puede ser sanguinolenta o no. La inflamación en diferentes áreas del tracto intestinal puede afectar la calidad de las heces . La ileítis suele dar lugar a heces acuosas de gran volumen, mientras que la colitis puede dar lugar a un volumen menor de heces de mayor frecuencia. La consistencia fecal puede variar de sólida a acuosa. En casos graves, un individuo puede tener más de 20 deposiciones al día y puede necesitar despertarse por la noche para defecar. [1] [37] [38] [39] El sangrado visible en las heces es menos común en la enfermedad de Crohn que en la colitis ulcerosa, pero no es inusual. [1] Las deposiciones con sangre suelen ser intermitentes y pueden ser de color rojo brillante, marrón oscuro o incluso negro. El color de las heces con sangre depende de la ubicación del sangrado. En la colitis de Crohn grave, el sangrado puede ser abundante. [37]

Estómago y esófago

El estómago rara vez es el único o predominante sitio de EC. Hasta la fecha, solo hay unos pocos informes de casos documentados de adultos con EC gástrica aislada y ningún informe en la población pediátrica. La afectación aislada del estómago es una presentación muy inusual que representa menos del 0,07% de todas las EC gastrointestinales. [40] Sin embargo, cada vez se entiende más que el esófago y el estómago están afectados en pacientes con EC intestinal. Estudios recientes sugieren que la afectación del tracto gastrointestinal superior ocurre en el 13-16% de los casos, presentándose típicamente después de los síntomas distales. [41] [42] [43] Los síntomas gastrointestinales superiores pueden incluir dificultad para tragar ( disfagia ), dolor abdominal superior y vómitos. [44]

Orofaringe (boca)

La boca puede verse afectada por llagas recurrentes ( úlceras aftosas ). Las úlceras aftosas recurrentes son comunes; sin embargo, no está claro si esto se debe a la enfermedad de Crohn o simplemente a que son comunes en la población general. Otros hallazgos pueden incluir hinchazón difusa o nodular de la boca, una apariencia de adoquín dentro de la boca, úlceras granulomatosas o pioestomatitis vegetante . Los medicamentos que se prescriben comúnmente para tratar la EC, como los antiinflamatorios y los que contienen sulfamidas, pueden causar reacciones medicamentosas liquenoides en la boca. La infección por hongos como la candidiasis también es común debido a la inmunosupresión requerida en el tratamiento de la enfermedad. Los signos de anemia como palidez y queilitis angular o glositis también son comunes debido a la malabsorción nutricional. [45]

Las personas con enfermedad de Crohn también son susceptibles a la estomatitis angular , una inflamación de las comisuras de la boca, y a la pioestomatitis vegetante . [46]

Sistémico

Al igual que muchas otras enfermedades inflamatorias crónicas, la enfermedad de Crohn puede causar una variedad de síntomas sistémicos . [1] Entre los niños, el retraso del crecimiento es común. A muchos niños se les diagnostica por primera vez la enfermedad de Crohn basándose en la incapacidad de mantener el crecimiento . [47] Como puede manifestarse en el momento del estirón en la pubertad , hasta el 30% de los niños con enfermedad de Crohn pueden tener retraso del crecimiento. [48] También puede haber fiebre, aunque las fiebres superiores a 38,5 °C (101,3 °F) son poco comunes a menos que haya una complicación como un absceso. [1] Entre las personas mayores, la enfermedad de Crohn puede manifestarse como pérdida de peso, generalmente relacionada con la disminución de la ingesta de alimentos, ya que las personas con síntomas intestinales de la enfermedad de Crohn a menudo se sienten mejor cuando no comen y pueden perder el apetito . [47] Las personas con enfermedad extensa del intestino delgado también pueden tener malabsorción de carbohidratos o lípidos , lo que puede exacerbar aún más la pérdida de peso. [49]

Extraintestinal

La enfermedad de Crohn puede afectar muchos sistemas orgánicos más allá del tracto gastrointestinal . [50]

Visual

La inflamación de la parte interior del ojo, conocida como uveítis , puede causar visión borrosa y dolor ocular, especialmente cuando se expone a la luz ( fotofobia ). [54] La uveítis puede provocar pérdida de visión si no se trata. [50]

La inflamación también puede afectar la parte blanca del ojo ( esclerótica ) o el tejido conectivo suprayacente ( epiesclerótica ), lo que causa afecciones llamadas escleritis y epiescleritis , respectivamente. [54]

Otras manifestaciones oftalmológicas muy raras incluyen: conjuntivitis , glaucoma y enfermedad vascular de la retina. [55]

Vesícula biliar y hígado

La enfermedad de Crohn que afecta el íleon puede resultar en un mayor riesgo de cálculos biliares . Esto se debe a una disminución en la reabsorción de ácidos biliares en el íleon , y la bilis se excreta en las heces. Como resultado, la relación colesterol /bilis aumenta en la vesícula biliar , lo que resulta en un mayor riesgo de cálculos biliares. [54] Aunque la asociación es mayor en el contexto de la colitis ulcerosa , la enfermedad de Crohn también puede estar asociada con la colangitis esclerosante primaria , un tipo de inflamación de los conductos biliares . [56]

La afectación hepática de la enfermedad de Crohn puede incluir cirrosis y esteatosis . La enfermedad del hígado graso no alcohólico (esteatohepatitis no alcohólica, EHGNA) es relativamente común y puede progresar lentamente a una enfermedad hepática terminal. La EHGNA sensibiliza al hígado a las lesiones y aumenta el riesgo de desarrollar insuficiencia hepática aguda o crónica después de otra lesión hepática. [55]

Otras manifestaciones hepatobiliares raras de la enfermedad de Crohn incluyen: colangiocarcinoma , hepatitis granulomatosa, colelitiasis, hepatitis autoinmune , absceso hepático y pericolangitis. [55]

Renal y urológica

La nefrolitiasis , la uropatía obstructiva y la fistulización del tracto urinario son resultado directo del proceso patológico subyacente. La nefrolitiasis se debe a cálculos de oxalato de calcio o de ácido úrico. Los cálculos de oxalato de calcio debidos a hiperoxaluria suelen estar asociados con la EC del íleon distal o con la resección ileal. La absorción de oxalato aumenta en presencia de ácidos grasos no absorbidos en el colon. Los ácidos grasos compiten con el oxalato para unirse al calcio, desplazando al oxalato, que luego puede absorberse como oxalato de sodio no unido a través de los colonocitos y excretarse en la orina. Debido a que el oxalato de sodio solo se absorbe en el colon, los cálculos de oxalato de calcio se forman solo en pacientes con un colon intacto. Los pacientes con una ileostomía son propensos a la formación de cálculos de ácido úrico debido a la deshidratación frecuente. La aparición repentina de dolor abdominal, de espalda o de flanco intenso en pacientes con EII, en particular si es diferente del malestar habitual, debe llevar a la inclusión de un cálculo renal en el diagnóstico diferencial. [55]

Las manifestaciones urológicas en pacientes con EII pueden incluir cálculos ureterales, fístula enterovesical , infección perivesical, absceso perinefrítico y uropatía obstructiva con hidronefrosis . La compresión ureteral se asocia con la extensión retroperitoneal del proceso inflamatorio flemonoso que afecta el íleon terminal y el ciego , y puede resultar en hidronefrosis lo suficientemente grave como para causar hipertensión . [55]

Se ha descrito la glomerulonefritis por complejos inmunes que se presenta con proteinuria y hematuria en niños y adultos con EC o CU. El diagnóstico se realiza mediante biopsia renal y el tratamiento es paralelo a la EII subyacente. [55]

Se ha descrito la amiloidosis (ver afectación endocrinológica) secundaria a la enfermedad de Crohn y se sabe que afecta los riñones. [55]

Pancreático

La pancreatitis puede estar asociada tanto con la colitis ulcerosa como con la enfermedad de Crohn. La causa más común es iatrogénica e implica sensibilidad a los medicamentos utilizados para tratar la EII (3 % de los pacientes), incluidos sulfasalazina , mesalamina , 6-mercaptopurina y azatioprina . La pancreatitis puede presentarse como una enfermedad sintomática (en el 2 %) o, más comúnmente, asintomática (8-21 %) en adultos con EII. [55]

Cardiovascular y circulatorio

En raras ocasiones (<1%) se ha informado que niños y adultos con EII han desarrollado pleuropericarditis , ya sea en la presentación inicial o durante la enfermedad activa o inactiva. Se desconoce la patogenia de la pleuropericarditis, aunque ciertos medicamentos (p. ej., derivados de la sulfasalazina y la mesalamina ) se han implicado en algunos casos. La presentación clínica puede incluir dolor torácico, disnea o, en casos graves, taponamiento pericárdico que requiere un drenaje rápido. Se han utilizado fármacos antiinflamatorios no esteroides como terapia, aunque esto debe sopesarse frente al riesgo hipotético de exacerbar la EII subyacente. [55]

En casos raros se han descrito miocardiopatía , endocarditis y miocarditis . [55]

La enfermedad de Crohn también aumenta el riesgo de coágulos sanguíneos ; [54] la hinchazón dolorosa de las piernas puede ser un signo de trombosis venosa profunda , mientras que la dificultad para respirar puede ser el resultado de una embolia pulmonar .

Respiratorio

La afectación laríngea en la enfermedad inflamatoria intestinal es extremadamente rara. Hasta 2019, solo se han notificado 12 casos de afectación laríngea en la enfermedad de Crohn [update]. Además, hasta la misma fecha, solo se ha notificado un caso de manifestaciones laríngeas en la colitis ulcerosa. [57] Nueve pacientes se quejaron de dificultad para respirar debido a edema y ulceración desde la laringe hasta la hipofaringe . [58] La ronquera, el dolor de garganta y la odinofagia son otros síntomas de afectación laríngea de la enfermedad de Crohn. [59]

Considerando las manifestaciones extraintestinales de la EC, las que involucran al pulmón son relativamente raras. Sin embargo, existe una amplia gama de manifestaciones pulmonares, que van desde alteraciones subclínicas, enfermedades de las vías respiratorias y enfermedades del parénquima pulmonar hasta enfermedades pleurales y enfermedades relacionadas con fármacos. La manifestación más frecuente es la inflamación y supuración bronquial con o sin bronquiectasias. Hay una serie de mecanismos por los cuales los pulmones pueden verse involucrados en la EC. Estos incluyen el mismo origen embriológico del pulmón y el tracto gastrointestinal por intestino ancestral, sistemas inmunes similares en la mucosa pulmonar e intestinal, la presencia de complejos inmunes circulantes y autoanticuerpos, y los efectos pulmonares adversos de algunos fármacos. [60] Una lista completa de manifestaciones pulmonares conocidas incluye: alveolitis fibrosante, vasculitis pulmonar, fibrosis apical , bronquiectasias , bronquitis , bronquiolitis , estenosis traqueal , enfermedad pulmonar granulomatosa y función pulmonar anormal. [55]

Músculoesquelético

La enfermedad de Crohn se asocia con un tipo de enfermedad reumatológica conocida como espondiloartropatía seronegativa . [54] Este grupo de enfermedades se caracteriza por la inflamación de una o más articulaciones ( artritis ) o inserciones musculares ( entesitis ). [54] La artritis en la enfermedad de Crohn se puede dividir en dos tipos. El primer tipo afecta a las articulaciones más grandes que soportan peso, como la rodilla (la más común), las caderas, los hombros, las muñecas o los codos. [54] El segundo tipo afecta simétricamente cinco o más de las pequeñas articulaciones de las manos y los pies. [54] La artritis también puede afectar la columna vertebral , lo que lleva a una espondilitis anquilosante si está afectada toda la columna vertebral, o simplemente a una sacroileítis si solo está afectada la articulación sacroilíaca . [54]

La enfermedad de Crohn aumenta el riesgo de osteoporosis o adelgazamiento de los huesos. [54] Las personas con osteoporosis tienen un mayor riesgo de sufrir fracturas óseas . [61]

Dermatológico

Una única lesión de eritema nodoso

La enfermedad de Crohn también puede afectar la piel, la sangre y el sistema endocrino . El eritema nodoso es el tipo más común de problema de la piel, que se presenta en alrededor del 8% de las personas con enfermedad de Crohn, y produce nódulos rojos elevados y dolorosos que generalmente aparecen en las espinillas . [54] [62] [63] El eritema nodoso se debe a la inflamación del tejido subcutáneo subyacente y se caracteriza por paniculitis septal . [62]

El pioderma gangrenoso es un problema cutáneo menos común, que se presenta en menos del 2% de los casos [63] y suele ser un nódulo ulcerativo doloroso. [62] [50]

Los dedos en palillo de tambor , una deformidad de las puntas de los dedos, también pueden ser resultado de la enfermedad de Crohn. [64]

Otras manifestaciones dermatológicas muy raras incluyen: pioestomatitis vegetante , eritema multiforme , epidermólisis ampollosa acquista (descrita en un informe de caso) y EC metastásica (la propagación de la inflamación de Crohn a la piel [46] ). [55] Se desconoce si el síndrome de Sweet está relacionado con la enfermedad de Crohn. [55]

Neurológico

La enfermedad de Crohn también puede causar complicaciones neurológicas (según se informa en hasta el 15% de los casos). [65] Las más comunes de estas son convulsiones , accidente cerebrovascular , miopatía , neuropatía periférica , dolor de cabeza y depresión . [65]

Se describen trastornos neurológicos centrales y periféricos en pacientes con EII e incluyen neuropatías periféricas , miopatías , defectos focales del sistema nervioso central , convulsiones , episodios confusionales, meningitis , síncope , neuritis óptica y pérdida neurosensorial . Se proponen mecanismos autoinmunes para la participación en la EII. Se deben investigar las deficiencias nutricionales asociadas con manifestaciones neurológicas, como la deficiencia de vitamina B 12 . Se ha informado de un absceso espinal tanto en un niño como en un adulto con quejas iniciales de dolor de espalda intenso debido a la extensión de un absceso del psoas desde el espacio epidural al espacio subaracnoideo. [55]

Psiquiatría y psicología

La enfermedad de Crohn está relacionada con muchos trastornos psicológicos, entre ellos la depresión y la ansiedad , la negación de la propia enfermedad, la necesidad de dependencia o conductas dependientes, sentirse abrumado y tener una mala autoimagen. [66]

Muchos estudios han encontrado que los pacientes con EII reportan una mayor frecuencia de trastornos depresivos y de ansiedad que la población general; la mayoría de los estudios confirman que las mujeres con EII tienen más probabilidades que los hombres de desarrollar trastornos afectivos y muestran que hasta el 65% de ellas pueden tener depresión y trastorno de ansiedad . [67] [68]

Endocrinológico o hematológico

La anemia hemolítica autoinmune , una enfermedad en la que el sistema inmunitario ataca a los glóbulos rojos , también es más común en la enfermedad de Crohn y puede causar fatiga , apariencia pálida y otros síntomas comunes en la anemia .

La amiloidosis secundaria (AA) es otra complicación rara pero grave de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), que se observa generalmente en la enfermedad de Crohn. Al menos el 1 % de los pacientes con enfermedad de Crohn desarrollan amiloidosis. En la literatura, se ha informado que el lapso de tiempo entre la aparición de la enfermedad de Crohn y el diagnóstico de amiloidosis varía entre 1 y 21 años.

La leucocitosis y la trombocitopenia suelen deberse a tratamientos inmunosupresores o a sulfasalazina . Los niveles plasmáticos de eritropoyetina suelen ser inferiores a lo esperado en pacientes con EII, junto con anemia grave . [55]

La trombocitosis y los eventos tromboembólicos resultantes de un estado de hipercoagulabilidad en pacientes con EII pueden provocar embolia pulmonar o trombosis en otras partes del cuerpo. Se ha informado de trombosis en el 1,8 % de los pacientes con CU y en el 3,1 % de los pacientes con EC. La tromboembolia y la trombosis se informan con menos frecuencia entre los pacientes pediátricos, con tres pacientes con CU y uno con EC descritos en informes de casos. [55]

En casos raros se han descrito trastornos de hipercoagulabilidad y trombosis de la vena porta . [55]

Síntomas de desnutrición

Las personas con enfermedad de Crohn pueden desarrollar anemia debido a la vitamina B 12 , folato , deficiencia de hierro o debido a la anemia de la enfermedad crónica . [69] [70] La más común es la anemia por deficiencia de hierro [69] por pérdida crónica de sangre , ingesta dietética reducida e inflamación persistente que conduce a niveles elevados de hepcidina , lo que restringe la absorción de hierro en el duodeno. [70] Como la enfermedad de Crohn afecta más comúnmente el íleon terminal donde se absorbe el complejo de vitamina B 12 / factor intrínseco , se puede observar deficiencia de B 12. [70] Esto es particularmente común después de la cirugía para extirpar el íleon. [69] La afectación del duodeno y el yeyuno puede perjudicar la absorción de muchos otros nutrientes, incluido el folato . Las personas con Crohn a menudo también tienen problemas con el síndrome de sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado , que puede producir deficiencias de micronutrientes. [71] [72]

Complicaciones

Daño intestinal

Histopatología de un granuloma no necrotizante de la mucosa colónica en un paciente con enfermedad de Crohn, tinción H&E. Se observa como un agregado de histiocitos en el centro de la imagen, con amplio citoplasma eosinofílico.

La enfermedad de Crohn puede provocar varias complicaciones mecánicas en los intestinos , entre ellas, obstrucción , [73] fístulas , [74] y abscesos . [75] La obstrucción suele producirse por estenosis o adherencias que estrechan el lumen y bloquean el paso del contenido intestinal. Se puede desarrollar una fístula entre dos asas intestinales, entre el intestino y la vejiga , entre el intestino y la vagina y entre el intestino y la piel. Los abscesos son concentraciones de infección aisladas que pueden producirse en el abdomen o en la zona perianal . La enfermedad de Crohn es responsable del 10 % de las fístulas vesicoentéricas y es la causa más común de fístulas ileovesicales . [76]

Los síntomas causados ​​por la estenosis intestinal , o el estrechamiento y endurecimiento del intestino, también son comunes en la enfermedad de Crohn. El dolor abdominal suele ser más intenso en las zonas del intestino con estenosis . Los vómitos y las náuseas persistentes pueden indicar estenosis por obstrucción del intestino delgado o enfermedad que afecta al estómago , el píloro o el duodeno . [37]

Los granulomas intestinales son porciones del intestino que los macrófagos aíslan para aislar las infecciones. La formación de granulomas se observa con mayor frecuencia en pacientes más jóvenes y principalmente en la enfermedad penetrante activa y grave. [77] El granuloma se considera el sello distintivo del diagnóstico microscópico en la enfermedad de Crohn (EC), pero los granulomas pueden detectarse solo en el 21-60% de los pacientes con EC. [77]

Cáncer

La enfermedad de Crohn también aumenta el riesgo de cáncer en la zona de inflamación. Por ejemplo, las personas con enfermedad de Crohn que afecta el intestino delgado tienen un mayor riesgo de cáncer de intestino delgado . [78] De manera similar, las personas con colitis de Crohn tienen un riesgo relativo de 5,6 de desarrollar cáncer de colon . [79] Se recomienda la detección del cáncer de colon mediante colonoscopia para cualquier persona que haya tenido colitis de Crohn durante al menos ocho años. [80]

Algunos estudios sugieren que la quimioprotección desempeña un papel en la prevención del cáncer colorrectal en la enfermedad de Crohn que afecta al colon; se han sugerido dos agentes: preparaciones de folato y mesalamina . [81] Además, los inmunomoduladores y los agentes biológicos utilizados para tratar esta enfermedad pueden promover el desarrollo de cánceres extraintestinales. [82]

Algunos cánceres, como la leucemia mielocítica aguda, se han descrito en casos de enfermedad de Crohn. [55] El linfoma hepatoesplénico de células T (HSTCL) es una enfermedad rara y letal que generalmente se observa en pacientes varones jóvenes con enfermedad inflamatoria intestinal. Se cree que los tratamientos con inhibidores del TNF-α ( infliximab , adalimumab , certolizumab , natalizumab y etanercept ) son la causa de esta rara enfermedad. [83]

Imagen endoscópica de cáncer de colon identificado en el colon sigmoide durante una colonoscopia de detección de la enfermedad de Crohn

Complicaciones mayores

Las principales complicaciones de la enfermedad de Crohn incluyen obstrucción intestinal , abscesos, perforación libre y hemorragia , que en casos raros pueden ser fatales. [84] [85]

Otras complicaciones

Las personas con enfermedad de Crohn corren el riesgo de sufrir desnutrición por muchas razones, entre ellas, una ingesta reducida de alimentos y malabsorción . El riesgo aumenta después de una resección del intestino delgado . Estas personas pueden requerir suplementos orales para aumentar su ingesta calórica o, en casos graves, nutrición parenteral total (NPT). La mayoría de las personas con enfermedad de Crohn moderada o grave son derivadas a un dietista para recibir ayuda en materia de nutrición. [86]

El sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO) se caracteriza por la proliferación excesiva de especies bacterianas colónicas en el intestino delgado. Las posibles causas del SIBO incluyen fístulas, estenosis o alteraciones de la motilidad. Por lo tanto, los pacientes con enfermedad de Crohn están especialmente predispuestos a desarrollar SIBO. Como resultado, los pacientes con EC pueden experimentar malabsorción y reportar síntomas como pérdida de peso, diarrea acuosa, meteorismo , flatulencia y dolor abdominal, imitando un brote agudo en estos pacientes. [72]

Embarazo

La enfermedad de Crohn puede ser problemática durante el embarazo y algunos medicamentos pueden causar resultados adversos para el feto o la madre. Consultar con un obstetra y gastroenterólogo sobre la enfermedad de Crohn y todos los medicamentos facilita las medidas preventivas. En algunos casos, la remisión ocurre durante el embarazo. Ciertos medicamentos también pueden reducir el recuento de espermatozoides o afectar negativamente la fertilidad de un hombre . [87]

Las complicaciones comunes de una ostomía (una cirugía común en la enfermedad de Crohn) son: edema de la mucosa, dermatitis periestomal, retracción, prolapso de la ostomía, desprendimiento de la mucosa/piel, hematoma, necrosis, hernia paraestomal y estenosis. [88]

Etiología

La etiología de la enfermedad de Crohn es desconocida. Se han discutido muchas teorías, y se ha planteado la hipótesis de que cuatro teorías principales son el mecanismo primario de la enfermedad de Crohn. En las enfermedades autoinmunes , los anticuerpos y los linfocitos T son el modo primario de inflamación. Estas células y cuerpos son parte del sistema inmunológico adaptativo , o la parte del sistema inmunológico que aprende a combatir cuerpos extraños cuando se identifican por primera vez. [89] Las enfermedades autoinflamatorias son enfermedades en las que el sistema inmunológico innato , o el sistema inmunológico con el que estamos codificados genéticamente, está diseñado para atacar nuestras propias células. [90] Es probable que la enfermedad de Crohn tenga participación tanto del sistema inmunológico adaptativo como del innato. [91]

Teoría autoinflamatoria

La enfermedad de Crohn puede describirse como una enfermedad autoinflamatoria multifactorial. La etiopatogenia de la enfermedad de Crohn es aún desconocida. En cualquier caso, una pérdida de la capacidad reguladora del aparato inmune estaría implicada en la aparición de la enfermedad. En este sentido, curiosamente, al igual que en la enfermedad de Blau (una enfermedad autoinflamatoria monogénica ), las mutaciones del gen NOD2 se han relacionado con la enfermedad de Crohn. Sin embargo, en la enfermedad de Crohn, las mutaciones del gen NOD2 actúan como un factor de riesgo, siendo más frecuentes entre los pacientes con enfermedad de Crohn que en la población de base, mientras que en la enfermedad de Blau las mutaciones del gen NOD2 están directamente relacionadas con este síndrome, al tratarse de una enfermedad autosómica dominante . Todo este nuevo conocimiento en la patogenia de la enfermedad de Crohn nos permite situar esta enfermedad multifactorial en el grupo de los síndromes autoinflamatorios . [90]

Se han descrito algunos ejemplos de cómo el sistema inmunológico innato afecta la inflamación intestinal. [91] Un metaanálisis de estudios de asociación de todo el genoma de CD reveló 71 loci distintos de susceptibilidad a CD . Curiosamente, tres genes de susceptibilidad a CD muy importantes (el receptor de reconocimiento de patógenos intracelular, NOD2; el 16-like 1 relacionado con la autofagia, ATG16L1 y la GTPasa M relacionada con la inmunidad, IRGM ) están involucrados en las respuestas inmunes innatas contra la microbiota intestinal, mientras que uno (la proteína de unión a X-box 1) está involucrado en la regulación de la vía inmune [adaptativa] a través del MHC de clase II , [92] lo que resulta en inflamación autoinflamatoria. Los estudios también han encontrado que el aumento de ILC3 puede sobreexpresar el complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) II . El MHC de clase II puede inducir la apoptosis de células T CD4+ , evitando así la respuesta de las células T a las microbacterias intestinales normales. Estudios posteriores de pacientes con EII comparados con pacientes sin EII encontraron que la expresión de MHC II por ILC3 se redujo significativamente en pacientes con EII, lo que provocó una reacción inmunitaria contra las células intestinales o las bacterias intestinales normales y dañó los intestinos. Esto también puede hacer que los intestinos sean más susceptibles a factores ambientales, como los alimentos o las bacterias. [91]

La idea es que debido a que la enfermedad de Crohn tiene una fuerte participación del sistema inmune innato y tiene mutaciones NOD2 como predisposición, es más probable que sea una enfermedad autoinflamatoria que una enfermedad autoinmune. [91]

Teoría de la inmunodeficiencia

En los últimos años ha surgido una gran cantidad de datos que sugieren que el defecto primario en la enfermedad de Crohn es en realidad una inmunodeficiencia relativa . [93] Esta visión se ha visto reforzada recientemente por nuevos estudios inmunológicos y clínicos que han confirmado aberraciones importantes en esta respuesta temprana, en consonancia con estudios genéticos posteriores que destacaron moléculas importantes para la función inmune innata . Por lo tanto, la sugerencia es que la patogenia de Crohn en realidad resulta de una inmunodeficiencia parcial, una teoría que coincide con el reconocimiento frecuente de una enfermedad inflamatoria intestinal no infecciosa prácticamente idéntica que surge en pacientes con trastornos monogénicos congénitos que alteran la función de los fagocitos . [93]

Factores de riesgo

Aunque se desconocen las causas exactas, la enfermedad de Crohn parece deberse a una combinación de factores ambientales y predisposición genética . [96] La enfermedad de Crohn es la primera enfermedad genéticamente compleja en la que se entiende con considerable detalle la relación entre los factores de riesgo genéticos y el sistema inmunológico. [97] Cada mutación de riesgo individual hace una pequeña contribución al riesgo general de Crohn (aproximadamente 1:200). Los datos genéticos y la evaluación directa de la inmunidad indican un mal funcionamiento del sistema inmunológico innato . [98] En este punto de vista, la inflamación crónica de Crohn se produce cuando el sistema inmunológico adaptativo intenta compensar un sistema inmunológico innato deficiente. [99]

Genética

Modelo de proteína NOD2 con diagrama esquemático. Dos dominios CARD N-terminales (rojos) conectados a través de un conector helicoidal (azul) con el dominio NBD central (verde). En el extremo C-terminal se encuentra el dominio LRR (cian). Además, algunas mutaciones que están asociadas con ciertos patrones de enfermedad en la enfermedad de Crohn están marcadas en la representación del cable rojo. [100]

La enfermedad de Crohn tiene un componente genético. [101] Debido a esto, los hermanos de personas con enfermedad de Crohn tienen 30 veces más probabilidades de desarrollarla que la población general. [102]

La primera mutación que se encontró asociada con la enfermedad de Crohn fue un cambio de marco en el gen NOD2 (también conocido como gen CARD15 ), [103] seguido por el descubrimiento de mutaciones puntuales . [104] Más de 30 genes se han asociado con la enfermedad de Crohn; se conoce una función biológica para la mayoría de ellos. Por ejemplo, una asociación es con mutaciones en el gen XBP1 , que está involucrado en la vía de respuesta de proteína desplegada del retículo endoplasmático . [105] [106] Las variantes genéticas de NOD2/CARD15 parecen estar relacionadas con la afectación del intestino delgado. [107] Otros genes bien documentados que aumentan el riesgo de desarrollar enfermedad de Crohn son ATG16L1 , [108] IL23R , [109] IRGM , [110] y SLC11A1 . [111] Existe una superposición considerable entre los loci de susceptibilidad para la EII y las infecciones micobacterianas . [112] Los estudios de asociación del genoma completo han demostrado que la enfermedad de Crohn está genéticamente vinculada a la enfermedad celíaca . [113]

La enfermedad de Crohn se ha relacionado con el gen LRRK2, con una variante que potencialmente aumenta el riesgo de desarrollar la enfermedad en un 70%, mientras que otra lo reduce en un 25%. El gen es responsable de producir una proteína que recoge y elimina los productos de desecho en las células, y también está asociado con la enfermedad de Parkinson . [114]

Sistema inmunitario

Había una opinión predominante de que la enfermedad de Crohn era un trastorno autoinmune primario de células T ; sin embargo, una teoría más nueva plantea la hipótesis de que la enfermedad de Crohn es resultado de una inmunidad innata deteriorada. [115] La última hipótesis describe la secreción alterada de citocinas por los macrófagos , lo que contribuye a la inmunidad innata deteriorada y conduce a una respuesta inflamatoria sostenida inducida por microbios en el colon, donde la carga bacteriana es alta. [14] [98] Otra teoría es que la inflamación de Crohn fue causada por una respuesta hiperactiva de citocinas Th 1 y Th 17. [116] [117]

En 2007, el gen ATG16L1 estuvo implicado en la enfermedad de Crohn, que puede inducir la autofagia y obstaculizar la capacidad del cuerpo para atacar a las bacterias invasoras. [108] Otro estudio planteó la teoría de que el sistema inmunológico humano evolucionó tradicionalmente con la presencia de parásitos dentro del cuerpo y que la falta de ellos debido a los estándares de higiene modernos ha debilitado el sistema inmunológico. Los sujetos de prueba fueron reintroducidos a parásitos inofensivos, con respuestas positivas. [118]

Microbios

Se plantea la hipótesis de que el mantenimiento del crecimiento de microorganismos comensales en el tracto gastrointestinal está desregulado, ya sea como resultado o causa de la desregulación inmunológica . [119] [120]

Existe una conexión aparente entre la enfermedad de Crohn, Mycobacterium , otras bacterias patógenas y marcadores genéticos . [121] [122] Varios estudios han sugerido un papel causal para Mycobacterium avium subespecie paratuberculosis (MAP), que causa una enfermedad similar, la enfermedad de Johne , en el ganado. [123] [124] En muchos individuos, los factores genéticos predisponen a los individuos a la infección por Mycobacterium avium subsp. paratuberculosis . Esta bacteria puede producir ciertos compuestos que contienen manosa , que puede protegerse a sí misma y a varias otras bacterias de la fagocitosis , lo que posiblemente cause una variedad de infecciones secundarias . [125]

El gen NOD2 está implicado en la susceptibilidad genética de Crohn. Está asociado con la disminución de la capacidad de los macrófagos para fagocitar MAP. Este mismo gen puede reducir la inmunidad innata y adaptativa en el tejido gastrointestinal y perjudicar la capacidad de resistir la infección por la bacteria MAP. [126] Los macrófagos que ingieren la bacteria MAP están asociados con una alta producción de TNF-α . [127] [128]

Otros estudios han vinculado cepas específicas de E. coli enteroadherente a la enfermedad. [129] La Escherichia coli adherente-invasiva (AIEC), más común en personas con EC, [130] [131] [129] tiene la capacidad de formar biopelículas fuertes en comparación con cepas no AIEC, lo que se correlaciona con altos índices de adhesión e invasión [132] [133] de neutrófilos y la capacidad de bloquear la autofagia en el paso autolisosomal, lo que permite la supervivencia intracelular de las bacterias y la inducción de inflamación. [134] La inflamación impulsa la proliferación de AIEC y la disbiosis en el íleon, independientemente del genotipo. [135] Las cepas AIEC se replican ampliamente dentro de los macrófagos, lo que induce la secreción de grandes cantidades de TNF-α. [136]

Estudios realizados en ratones han sugerido que algunos síntomas de la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa y el síndrome del intestino irritable tienen la misma causa subyacente. Se encontró que las muestras de biopsia tomadas de los colones de los tres grupos de pacientes producían niveles elevados de una serina proteasa . [137] Se ha descubierto que la introducción experimental de la serina proteasa en ratones produce dolor generalizado asociado con el síndrome del intestino irritable, así como colitis, que está asociada con las tres enfermedades. [138] Las variaciones regionales y temporales en esas enfermedades siguen las asociadas con la infección por el protozoo Blastocystis . [139]

La hipótesis de la "cadena de frío" sostiene que las bacterias psicrotróficas, como las especies Yersinia y Listeria, contribuyen a la enfermedad. Se encontró una correlación estadística entre la aparición del uso de la refrigeración en los Estados Unidos y en varias partes de Europa y el aumento de la enfermedad. [140] [141] [142]

También existe una asociación tentativa entre la colonización de Candida y la enfermedad de Crohn. [143]

Aun así, estas relaciones entre patógenos específicos y la enfermedad de Crohn siguen sin estar claras. [144] [145]

Factores ambientales

El aumento de la incidencia de la enfermedad de Crohn en el mundo industrializado indica un componente ambiental. La enfermedad de Crohn se asocia con una mayor ingesta de proteínas animales , proteínas de la leche y una mayor proporción de ácidos grasos poliinsaturados omega-6 a omega-3 . [146] Aquellos que consumen proteínas vegetales parecen tener una menor incidencia de la enfermedad de Crohn. El consumo de proteínas de pescado no tiene asociación. [146] Fumar aumenta el riesgo de reaparición de la enfermedad activa (brotes). [6] La introducción de la anticoncepción hormonal en los Estados Unidos en la década de 1960 se asocia con un aumento dramático de la incidencia, y una hipótesis es que estos medicamentos actúan sobre el sistema digestivo de manera similar al tabaquismo. [147] La ​​isotretinoína está asociada con la enfermedad de Crohn. [148] [149] [150]

Aunque a veces se afirma que el estrés exacerba la enfermedad de Crohn, no hay evidencia concreta que respalde tal afirmación. [3] Aun así, es bien sabido que la función inmunológica está relacionada con el estrés. [151] Se han estudiado las micropartículas dietéticas , como las que se encuentran en la pasta de dientes, ya que producen efectos sobre la inmunidad, pero no se consumieron en mayores cantidades en pacientes con Crohn. [152] [153] El uso de doxiciclina también se ha asociado con un mayor riesgo de desarrollar enfermedades inflamatorias del intestino. [154] [155] [156] En un gran estudio retrospectivo, los pacientes a los que se les recetó doxiciclina para su acné tenían un riesgo 2,25 veces mayor de desarrollar la enfermedad de Crohn. [155]

Fisiopatología

Durante una colonoscopia , a menudo se toman biopsias del colon para confirmar el diagnóstico. Ciertas características de la patología observada apuntan hacia la enfermedad de Crohn; muestra un patrón transmural de inflamación , lo que significa que la inflamación puede abarcar toda la profundidad de la pared intestinal . [1]

Los granulomas , agregados de derivados de macrófagos conocidos como células gigantes, se encuentran en el 50% de los casos y son más específicos de la enfermedad de Crohn. Los granulomas de la enfermedad de Crohn no muestran "caseificación", una apariencia similar al queso en el examen microscópico característica de los granulomas asociados con infecciones, como la tuberculosis . Las biopsias también pueden mostrar daño mucoso crónico, como lo demuestra el embotamiento de las vellosidades intestinales , la ramificación atípica de las criptas y un cambio en el tipo de tejido ( metaplasia ). Un ejemplo de dicha metaplasia, la metaplasia de células de Paneth , implica el desarrollo de células de Paneth (que generalmente se encuentran en el intestino delgado y son un regulador clave de la microbiota intestinal) en otras partes del sistema gastrointestinal. [158] [159]

Diagnóstico

El diagnóstico de la enfermedad de Crohn puede ser a veces un desafío, [33] y muchas pruebas son necesarias para ayudar al médico a hacer el diagnóstico. [37] Incluso con una batería completa de pruebas, puede que no sea posible diagnosticar la enfermedad de Crohn con total certeza; una colonoscopia es aproximadamente un 70% efectiva en el diagnóstico de la enfermedad, y otras pruebas son menos efectivas. La enfermedad en el intestino delgado es particularmente difícil de diagnosticar, ya que una colonoscopia tradicional permite el acceso solo al colon y las porciones inferiores del intestino delgado; la introducción de la cápsula endoscópica [160] ayuda en el diagnóstico endoscópico. Las células gigantes (multinucleadas) , un hallazgo común en las lesiones de la enfermedad de Crohn, son menos comunes en las lesiones de liquen nítido . [161]

  • Imagen endoscópica de colitis de Crohn que muestra ulceración profunda
    Imagen endoscópica de colitis de Crohn que muestra ulceración profunda
  • Tomografía computarizada que muestra la enfermedad de Crohn en el fondo del estómago.
    Tomografía computarizada que muestra la enfermedad de Crohn en el fondo del estómago.
  • Sección de colectomía que muestra inflamación transmural
    Sección de colectomía que muestra inflamación transmural
  • Íleon resecado de una persona con enfermedad de Crohn
    Íleon resecado de una persona con enfermedad de Crohn

Clasificación

Distribución de la enfermedad de Crohn gastrointestinal

La enfermedad de Crohn es un tipo de enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Generalmente se manifiesta en el tracto gastrointestinal y se puede clasificar según la región específica del tracto afectada.

La enfermedad de Crohn gastroduodenal causa inflamación en el estómago y la primera parte del intestino delgado, llamada duodeno. La yeyunoileítis causa manchas de inflamación en la mitad superior del intestino delgado, llamada yeyuno. [162] La enfermedad puede atacar cualquier parte del tracto digestivo, desde la boca hasta el ano. Sin embargo, las personas afectadas por la enfermedad rara vez quedan fuera de estas tres clasificaciones, ya que se presentan en otras áreas. [1]

La enfermedad de Crohn también puede clasificarse por el comportamiento de la enfermedad a medida que progresa. Estas categorizaciones se formalizaron en la clasificación de Viena de la enfermedad. [163] Hay tres categorías de presentación de la enfermedad en la enfermedad de Crohn: estenosante, penetrante e inflamatoria. La enfermedad estenosante causa un estrechamiento del intestino que puede conducir a una obstrucción intestinal o cambios en el calibre de las heces . La enfermedad penetrante crea pasajes anormales (fístulas) entre el intestino y otras estructuras, como la piel. La enfermedad inflamatoria (o enfermedad no estenosante, no penetrante) causa inflamación sin causar estenosis o fístulas. [163] [164]

Endoscopia

La colonoscopia es la mejor prueba para hacer el diagnóstico de la enfermedad de Crohn, ya que permite la visualización directa del colon y el íleon terminal , identificando el patrón de afectación de la enfermedad. En ocasiones, el colonoscopio puede pasar más allá del íleon terminal, pero esto varía de persona a persona. Durante el procedimiento, el gastroenterólogo también puede realizar una biopsia, tomando pequeñas muestras de tejido para análisis de laboratorio, lo que puede ayudar a confirmar el diagnóstico. Como el 30% de la enfermedad de Crohn afecta solo al íleon, [1] se requiere la canulación del íleon terminal para hacer el diagnóstico. Encontrar una distribución irregular de la enfermedad, con afectación del colon o el íleon, pero no del recto , es sugestivo de enfermedad de Crohn, al igual que otros estigmas endoscópicos. [165] Sin embargo, la utilidad de la endoscopia con cápsula para esto aún es incierta. [166]

Pruebas radiológicas

Un tránsito intestinal puede sugerir el diagnóstico de enfermedad de Crohn y es útil cuando la enfermedad afecta solo al intestino delgado. Debido a que la colonoscopia y la gastroscopia permiten la visualización directa solo del íleon terminal y el comienzo del duodeno , no se pueden utilizar para evaluar el resto del intestino delgado. Como resultado, una radiografía de tránsito intestinal con bario, en la que se ingiere una suspensión de sulfato de bario y se toman imágenes fluoroscópicas del intestino a lo largo del tiempo, es útil para buscar inflamación y estrechamiento del intestino delgado. [165] [167] Los enemas de bario, en los que se inserta bario en el recto y se utiliza fluoroscopia para obtener imágenes del intestino, rara vez se utilizan en el estudio de la enfermedad de Crohn debido al advenimiento de la colonoscopia. Siguen siendo útiles para identificar anomalías anatómicas cuando las estenosis del colon son demasiado pequeñas para que pase un colonoscopio, o en la detección de fístulas colónicas (en este caso, se debe realizar un contraste con sustancias yodadas). [168]

Las tomografías computarizadas y las resonancias magnéticas son útiles para evaluar el intestino delgado con protocolos de enteroclisis . [169] También son útiles para buscar complicaciones intraabdominales de la enfermedad de Crohn, como abscesos, obstrucciones del intestino delgado o fístulas. [170] La resonancia magnética (RM) es otra opción para obtener imágenes del intestino delgado y buscar complicaciones, aunque es más cara y menos disponible. [171] Las técnicas de RM, como la imagen ponderada por difusión y la imagen de alta resolución, son más sensibles para detectar ulceración e inflamación en comparación con la TC. [172] [173]

Análisis de sangre

Un hemograma completo puede revelar anemia, que comúnmente es causada por pérdida de sangre que conduce a deficiencia de hierro o por deficiencia de vitamina B12 , generalmente causada por enfermedad ileal que afecta la absorción de vitamina B12 . En raras ocasiones puede ocurrir hemólisis autoinmune. [174] Los niveles de ferritina ayudan a evaluar si la deficiencia de hierro está contribuyendo a la anemia. La velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva ayudan a evaluar el grado de inflamación, lo cual es importante ya que la ferritina también puede aumentar en la inflamación. [175]

Otras causas de anemia incluyen medicamentos utilizados en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal, como la azatioprina, que puede provocar citopenia, y la sulfasalazina, que también puede provocar deficiencia de folato . Se han evaluado las pruebas de anticuerpos contra Saccharomyces cerevisiae (ASCA) y anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) para identificar enfermedades inflamatorias del intestino [176] y para diferenciar la enfermedad de Crohn de la colitis ulcerosa. [177] Además, el aumento de las cantidades y los niveles de anticuerpos serológicos como ASCA, antilaminaribiósido [Glc(β1,3)Glb(β); ALCA], antiquitobiósido [GlcNAc(β1,4)GlcNAc(β); ACCA], antimanobiósido [Man(α1,3)Man(α)AMCA], antilaminarina [(Glc(β1,3))3n(Glc(β1,6))n; Los anti-L] y antiquitina [GlcNAc(β1,4)n; anti-C] se asocian con el comportamiento de la enfermedad y la cirugía, y pueden ayudar en el pronóstico de la enfermedad de Crohn. [178] [179] [180] [181]

Los niveles séricos bajos de vitamina D están asociados con la enfermedad de Crohn. [182] Se requieren más estudios para determinar la importancia de esta asociación. [182]

Comparación con la colitis ulcerosa

La enfermedad más común que imita los síntomas de la enfermedad de Crohn es la colitis ulcerosa, ya que ambas son enfermedades inflamatorias del intestino que pueden afectar al colon con síntomas similares. Es importante diferenciar estas enfermedades, ya que el curso de las enfermedades y los tratamientos pueden ser diferentes. Sin embargo, en algunos casos puede que no sea posible notar la diferencia, en cuyo caso la enfermedad se clasifica como colitis indeterminada. [1] [37] [38]

Diagnóstico diferencial

Otras enfermedades con síntomas similares a la enfermedad de Crohn incluyen tuberculosis intestinal , enfermedad de Behçet , colitis ulcerosa , enteropatía por fármacos antiinflamatorios no esteroides , síndrome del intestino irritable y enfermedad celíaca . [10] El síndrome del intestino irritable se excluye cuando hay cambios inflamatorios. [10] La enfermedad celíaca no se puede excluir si los anticuerpos específicos ( anticuerpos anti-transglutaminasa ) son negativos, [189] [190] ni en ausencia de atrofia de las vellosidades intestinales . [191] [192]

Gestión

No existe cura para la enfermedad de Crohn y la remisión puede no ser posible o prolongada si se logra. En los casos en que la remisión es posible, la recaída se puede prevenir y los síntomas se pueden controlar con medicación, cambios en el estilo de vida y la dieta, cambios en los hábitos alimentarios (comer cantidades más pequeñas con mayor frecuencia), reducción del estrés, actividad moderada y ejercicio. La cirugía generalmente está contraindicada y no se ha demostrado que prevenga la recaída. Si se controla adecuadamente, la enfermedad de Crohn puede no restringir significativamente la vida diaria. [196] El tratamiento para la enfermedad de Crohn implica primero tratar el problema agudo y sus síntomas, y luego mantener la remisión de la enfermedad.

Cambios en el estilo de vida

Ciertos cambios en el estilo de vida pueden reducir los síntomas, incluidos los ajustes dietéticos , la dieta elemental , la hidratación adecuada y el abandono del hábito de fumar . Revisiones recientes subrayaron la importancia de adoptar dietas que estén mejor respaldadas por la evidencia, incluso si se sabe poco sobre el impacto de las dietas en estos pacientes. [197] [198] Las dietas que incluyen niveles más altos de fibra y fruta se asocian con un riesgo reducido, mientras que las dietas ricas en grasas totales, ácidos grasos poliinsaturados , carne y ácidos grasos omega-6 pueden aumentar el riesgo de Crohn. [199] Mantener una dieta equilibrada con un control adecuado de las porciones puede ayudar a controlar los síntomas de la enfermedad. Comer comidas pequeñas con frecuencia en lugar de comidas grandes también puede ayudar con la falta de apetito. Un diario de alimentos puede ayudar a identificar los alimentos que desencadenan los síntomas. A pesar de la importancia reconocida de la fibra dietética para la salud intestinal, algunas personas deben seguir una dieta baja en residuos para controlar los síntomas agudos, especialmente si los alimentos ricos en fibra insoluble causan síntomas, por ejemplo, debido a la obstrucción o irritación del intestino. [196] Algunas personas encuentran alivio al eliminar la caseína (una proteína que se encuentra en la leche de vaca) y el gluten (una proteína que se encuentra en el trigo, el centeno y la cebada) de sus dietas. Pueden tener intolerancias alimentarias específicas (no alergias), por ejemplo, la lactosa . [200] La fatiga se puede aliviar con ejercicio regular, una dieta saludable y suficiente sueño, y para aquellos con malabsorción de vitamina B12 debido a una enfermedad o resección quirúrgica del íleon terminal , inyecciones de cobalamina. Fumar puede empeorar los síntomas y el curso de la enfermedad, y se recomienda dejar de fumar. El consumo de alcohol también puede empeorar los síntomas, y se recomienda moderación o suspensión. [196]

Medicamento

El tratamiento agudo utiliza medicamentos para tratar cualquier infección (normalmente antibióticos ) y para reducir la inflamación (normalmente antiinflamatorios aminosalicilatos y corticosteroides ). Cuando los síntomas están en remisión, el tratamiento entra en mantenimiento, con el objetivo de evitar la recurrencia de los síntomas. El uso prolongado de corticosteroides tiene efectos secundarios significativos ; como resultado, en general, no se utilizan para el tratamiento a largo plazo. Las alternativas incluyen aminosalicilatos solos, aunque solo una minoría puede mantener el tratamiento, y muchos requieren medicamentos inmunosupresores. [183] ​​También se ha sugerido que los antibióticos cambian la flora entérica, y su uso continuo puede plantear el riesgo de sobrecrecimiento con patógenos como Clostridium difficile . [201]

Los medicamentos utilizados para tratar los síntomas de la enfermedad de Crohn incluyen formulaciones de ácido 5-aminosalicílico (5-ASA), prednisona , inmunomoduladores como azatioprina (administrada como profármaco para 6-mercaptopurina ), metotrexato , [202] y terapias anti-TNF y anticuerpos monoclonales , como infliximab , adalimumab , [38] certolizumab , [203] vedolizumab , ustekinumab , [204] natalizumab , [205] [206] risankizumab-rzaa y upadacitinib . [207] La ​​hidrocortisona debe usarse en ataques graves de la enfermedad de Crohn. [208] Las terapias biológicas son medicamentos utilizados para evitar el uso de esteroides a largo plazo, disminuir la inflamación y tratar a las personas que tienen fístulas con abscesos. [36] El anticuerpo monoclonal ustekinumab parece ser una opción de tratamiento segura y puede ayudar a las personas con enfermedad de Crohn activa de moderada a grave. [209] No se conoce la seguridad y eficacia a largo plazo del tratamiento con anticuerpos monoclonales. [209] El anticuerpo monoclonal briakinumab no es eficaz para las personas con enfermedad de Crohn activa y ya no se fabrica. [209]

La pérdida gradual de sangre del tracto gastrointestinal, así como la inflamación crónica, a menudo conducen a anemia, y las pautas profesionales sugieren un control rutinario de este problema. [210] [211] [212]

Terapias inmunosupresoras, riesgos de infección y vacunas

Muchos pacientes afectados por la enfermedad de Crohn necesitan terapias inmunosupresoras, que se sabe que están asociadas con un mayor riesgo de contraer enfermedades infecciosas oportunistas y de lesiones preneoplásicas o neoplásicas como displasia cervical de alto grado y cáncer. [213] [214] Muchas de estas enfermedades potencialmente dañinas, como la hepatitis B , la influenza , el virus del herpes zóster , la neumonía neumocócica o el virus del papiloma humano , se pueden prevenir mediante vacunas. Cada fármaco utilizado en el tratamiento de la EII debe clasificarse según el grado de inmunosupresión inducida en el paciente. Varias pautas sugieren investigar el estado de vacunación de los pacientes antes de comenzar cualquier tratamiento y realizar vacunaciones contra enfermedades prevenibles por vacunación cuando sea necesario. [215] En comparación con el resto de la población, se sabe que los pacientes afectados por EII tienen un mayor riesgo de contraer algunas enfermedades prevenibles por vacunación, como la gripe y la neumonía. [216] Sin embargo, a pesar del mayor riesgo de infecciones, se sabe que las tasas de vacunación en pacientes con EII son subóptimas y también pueden ser inferiores a las tasas de vacunación en la población general. [217] [218]

Cirugía

La enfermedad de Crohn no se puede curar con cirugía , ya que la enfermedad eventualmente recurre, aunque se utiliza en el caso de bloqueo parcial o total del intestino. [219] La cirugía también puede ser necesaria para complicaciones como obstrucciones, fístulas o abscesos, o si la enfermedad no responde a los medicamentos. Después de la primera cirugía, la enfermedad de Crohn generalmente regresa al sitio donde se extirpó el intestino enfermo y se unieron los extremos sanos; también puede regresar en otras ubicaciones. Después de una resección, se acumula tejido cicatricial, que puede causar estenosis , que se forman cuando los intestinos se vuelven demasiado pequeños para permitir que los excrementos pasen fácilmente, lo que puede conducir a un bloqueo. Después de la primera resección, puede ser necesaria otra resección dentro de los cinco años. [220] Para los pacientes con una obstrucción debido a una estenosis, dos opciones de tratamiento son la estricturoplastia y la resección de esa porción del intestino. No hay significación estadística entre la estricturoplastia sola versus la estricturoplastia y la resección en casos de afectación duodenal. En estos casos, las tasas de reoperación fueron del 31% y el 27%, respectivamente, lo que indica que la estricturoplastia es un tratamiento seguro y eficaz para personas seleccionadas con compromiso duodenal. [221]

La recurrencia posquirúrgica de la enfermedad de Crohn es relativamente común. Las lesiones de Crohn casi siempre se encuentran en el sitio del intestino resecado. La unión (o anastomosis ) después de la cirugía puede inspeccionarse, generalmente durante una colonoscopia, y se clasifica la actividad de la enfermedad. La "puntuación de Rutgeerts" es un sistema de puntuación endoscópica para la recurrencia de la enfermedad posoperatoria en la enfermedad de Crohn. La remisión posquirúrgica según la puntuación de Rutgeerts se clasifica como i0; mientras que las recurrencias posquirúrgicas leves se califican como i1 e i2, y las recurrencias moderadas a severas se califican como i3 e i4. [222] Menos lesiones dan como resultado un grado más bajo. Según la puntuación, se pueden diseñar planes de tratamiento para brindarle al paciente la mejor posibilidad de controlar la recurrencia de la enfermedad. [223]

El síndrome del intestino corto (SBS, también síndrome del intestino corto o simplemente intestino corto) es causado por la extirpación quirúrgica de parte del intestino delgado. Por lo general, se desarrolla en aquellos pacientes a los que se les ha extirpado la mitad o más de su intestino delgado. [224] La diarrea es el síntoma principal, pero otros pueden incluir pérdida de peso, calambres, hinchazón y acidez estomacal . El síndrome del intestino corto se trata con cambios en la dieta, alimentación intravenosa, suplementos de vitaminas y minerales y tratamiento con medicamentos. En algunos casos de SBS, se puede considerar la cirugía de trasplante intestinal ; aunque el número de centros de trasplante que ofrecen este procedimiento es bastante pequeño y conlleva un alto riesgo debido a la posibilidad de infección y rechazo del intestino trasplantado. [225]

La diarrea por ácidos biliares es otra complicación posterior a la cirugía para la enfermedad de Crohn en la que se ha extirpado el íleon terminal . Esto conduce al desarrollo de una diarrea acuosa excesiva. Generalmente se cree que se debe a una incapacidad del íleon para reabsorber los ácidos biliares después de la resección del íleon terminal y fue el primer tipo de malabsorción de ácidos biliares reconocido. [226]

Modificación del microbioma

Se ha investigado el uso de suplementos probióticos orales para modificar la composición y el comportamiento del microbioma gastrointestinal con el fin de comprender si puede ayudar a mejorar la tasa de remisión en personas con enfermedad de Crohn. Sin embargo, solo había dos ensayos controlados disponibles en 2020, sin evidencia general clara de una mayor remisión ni menores efectos adversos en personas con enfermedad de Crohn que recibieron suplementos probióticos. [227]

Salud mental

La enfermedad de Crohn puede provocar ansiedad o trastornos del estado de ánimo , especialmente en personas jóvenes que pueden tener retraso en el crecimiento o vergüenza por la incontinencia fecal . [228] El asesoramiento, así como la medicación antidepresiva o ansiolítica, pueden ayudar a algunas personas a controlar la enfermedad. [228]

A partir de 2017, [update]hay una pequeña cantidad de investigaciones que analizan las terapias basadas en la atención plena , la hipnoterapia y la terapia cognitivo-conductual . [229] Un metanálisis de intervenciones para mejorar el estado de ánimo (incluida la terapia de conversación, los antidepresivos y el ejercicio) en personas con enfermedad inflamatoria intestinal encontró que reducían los marcadores inflamatorios como la proteína C reactiva y la calprotectina fecal . Las terapias psicológicas redujeron la inflamación más que los antidepresivos o el ejercicio. [230] [231]

Medicina alternativa

Es común que las personas con enfermedad de Crohn prueben terapias complementarias o alternativas . [232] Estas incluyen dietas, probióticos , aceite de pescado y otros suplementos herbales y nutricionales.

  • La acupuntura se utiliza para tratar la enfermedad inflamatoria intestinal en China y se utiliza cada vez con más frecuencia en la sociedad occidental . [233] En este momento, la evidencia es insuficiente para recomendar el uso de la acupuntura. [232]
  • Una encuesta de 2006 en Alemania encontró que aproximadamente la mitad de las personas con EII usaban alguna forma de medicina alternativa, siendo la más común la homeopatía , y un estudio en Francia encontró que aproximadamente el 30% usaba medicina alternativa. [234] Las preparaciones homeopáticas no están probadas para esta o cualquier otra condición, [235] [236] [237] con estudios a gran escala que encuentran que no son más efectivas que un placebo . [238] [239] [240]
  • Existen estudios contradictorios respecto al efecto del cannabis medicinal sobre la enfermedad inflamatoria intestinal [241] y sus efectos sobre su tratamiento son inciertos. [242]

Pronóstico

Crohn's disease is a chronic condition for which there is no known cure. It is characterised by periods of improvement followed by episodes when symptoms flare up. With treatment, most people achieve a healthy weight, and the mortality rate for the disease is relatively low. It can vary from being benign to very severe, and people with CD could experience just one episode or have continuous symptoms. It usually reoccurs, although some people can remain disease-free for years or decades. Up to 80% of people with Crohn's disease are hospitalized at some point during the course of their disease, with the highest rate occurring in the first year after diagnosis.[11] Most people with Crohn's live a normal lifespan.[243] However, Crohn's disease is associated with a small increase in risk of small bowel and colorectal carcinoma (bowel cancer).[244]

Epidemiology

The percentage of people with Crohn's disease has been determined in Norway and the United States and is similar at 6 to 7.1:100,000. The Crohn's & Colitis Foundation of America cites this number as approx 149:100,000; NIH cites 28 to 199 per 100,000.[245][246] Crohn's disease is more common in northern countries, and with higher rates still in the northern areas of these countries.[247] The incidence of Crohn's disease is thought to be similar in Europe but lower in Asia and Africa.[245] It also has a higher incidence in Ashkenazi Jews[1][248] and smokers.[249]

Crohn's disease begins most commonly in people in their teens and 20s, and people in their 50s through to their 70s.[1][37][26] It is rarely diagnosed in early childhood. It usually affects female children more severely than males.[250] However, only slightly more women than men have Crohn's disease.[251] Parents, siblings or children of people with Crohn's disease are 3 to 20 times more likely to develop the disease.[252] Twin studies find that if one has the disease there is a 55% chance the other will too.[253]

The incidence of Crohn's disease is increasing in Europe[254] and in newly industrialised countries.[255] For example, in Brazil, there has been an annual increase of 11% in the incidence of Crohn's disease since 1990.[255]

History

Inflammatory bowel diseases were described by Giovanni Battista Morgagni (1682–1771) and by Scottish physician Thomas Kennedy Dalziel in 1913.[256]

Ileitis terminalis was first described by Polish surgeon Antoni Leśniowski in 1904, although it was not conclusively distinguished from intestinal tuberculosis.[257] In Poland, it is still called Leśniowski-Crohn's disease (Polish: choroba Leśniowskiego-Crohna). Burrill Bernard Crohn, an American gastroenterologist at New York City's Mount Sinai Hospital, described fourteen cases in 1932, and submitted them to the American Medical Association under the rubric of "Terminal ileitis: A new clinical entity". Later that year, he, along with colleagues Leon Ginzburg and Gordon Oppenheimer, published the case series "Regional ileitis: a pathologic and clinical entity". However, due to the precedence of Crohn's name in the alphabet, it later became known in the worldwide literature as Crohn's disease.[27]

References

  1. ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z aa ab ac ad ae af ag ah Baumgart DC, Sandborn WJ (August 2012). "Crohn's disease". Lancet. 380 (9853): 1590–1605. doi:10.1016/S0140-6736(12)60026-9. PMID 22914295.
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  • Media related to Crohn's disease at Wikimedia Commons

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