Enfermedad de cálculos renales

El calcio es uno de los componentes del tipo más común de cálculos renales en humanos, el oxalato de calcio . Algunos estudios sugieren que las personas que toman calcio o vitamina D como suplemento dietético tienen un mayor riesgo de desarrollar cálculos renales. ^{[ 23 ] [ 24 ]} En Estados Unidos , la formación de cálculos renales se utilizó como indicador de ingesta excesiva de calcio por el comité de Ingesta Diaria de Referencia para el calcio en adultos. ^{[ 25 ]}

A principios de la década de 1990, un estudio realizado para la Iniciativa de Salud de la Mujer en los EE. UU. encontró que las mujeres posmenopáusicas que consumieron  1000  mg de calcio suplementario y 400 unidades internacionales de vitamina D por día durante siete años tuvieron un riesgo un 17 % mayor de desarrollar cálculos renales que las personas que tomaron un placebo . ^{[ 23 ]} El Estudio de Salud de las Enfermeras también mostró una asociación entre la ingesta de calcio suplementario y la formación de cálculos renales. ^{[ 24 ]} 

A diferencia del calcio suplementario, las altas ingestas de calcio dietético no parecen causar cálculos renales y, de hecho, pueden proteger contra su desarrollo. ^{[ 24 ] [ 23 ]} Esto quizás esté relacionado con el papel del calcio en la unión del oxalato ingerido en el tracto gastrointestinal. A medida que disminuye la cantidad de calcio ingerido, aumenta la cantidad de oxalato disponible para su absorción en el torrente sanguíneo; este oxalato es luego excretado en mayores cantidades en la orina por los riñones. En la orina, el oxalato es un promotor muy fuerte de la precipitación de oxalato de calcio, aproximadamente 15 veces más fuerte que el calcio.

Las dietas bajas en calcio se asocian con un mayor riesgo general de formación de cálculos renales. ^{[ 26 ]} Para la mayoría de las personas, otros factores de riesgo de cálculos renales, como la alta ingesta de oxalatos en la dieta y la baja ingesta de líquidos, desempeñan un papel más importante que la ingesta de calcio. ^{[ 27 ]}

El calcio no es el único electrolito que influye en la formación de cálculos renales. Por ejemplo, al aumentar la excreción urinaria de calcio, una dieta rica en sodio puede incrementar el riesgo de formación de cálculos. ^{[ 24 ]}

No hay evidencia de que beber concentraciones típicas de agua del grifo fluorada (≤ 1 ppm) aumente el riesgo de cálculos renales. ^{[ 28 ]} El mayor consumo de agua del grifo se asoció con una menor prevalencia de cálculos renales en comparación con el agua embotellada, ^{[ 29 ]} que generalmente tiene niveles más bajos de suplementación de flúor. ^{[ 30 ]}

Las dietas en los países occidentales suelen contener una gran proporción de proteína animal . El consumo de proteína animal genera una carga ácida que aumenta la excreción urinaria de calcio y ácido úrico y reduce el citrato. La excreción urinaria de aminoácidos sulfurosos en exceso (p. ej., cisteína y metionina ), ácido úrico y otros metabolitos ácidos de la proteína animal acidifica la orina, lo que favorece la formación de cálculos renales. ^{[ 31 ]} La baja excreción urinaria de citrato también se observa comúnmente en personas con una alta ingesta dietética de proteína animal, mientras que los vegetarianos tienden a tener niveles más altos de excreción de citrato. ^{[ 24 ]} La baja excreción urinaria de citrato también favorece la formación de cálculos. ^{[ 31 ]}

La evidencia que relaciona los suplementos de vitamina C con una mayor tasa de cálculos renales no es concluyente. ^{[ 32 ] [ 33 ]} El exceso de ingesta dietética de vitamina C podría aumentar el riesgo de formación de cálculos de oxalato de calcio. ^{[ 34 ]} El vínculo entre la ingesta de vitamina D y los cálculos renales también es tenue.

La suplementación excesiva de vitamina D puede aumentar el riesgo de formación de cálculos al incrementar la absorción intestinal de calcio; la corrección de una deficiencia no lo hace. ^{[ 24 ]}

Los cálculos renales se componen principalmente de sales de calcio, siendo el oxalato de calcio (70-80%) el más común, seguido del fosfato de calcio y el ácido úrico. Cuando la orina contiene altas concentraciones de estos iones, pueden formar cristales y, finalmente, cálculos. ^{[ 35 ]}

La formación de cálculos renales se produce en tres fases principales: ^{[ 35 ]}

1. nucleación (formación inicial de cristales)
2. crecimiento (expansión de cristales individuales)
3. agregación (agrupación de múltiples cristales) ^{[ 35 ]}

Cuando la orina se sobresatura (cuando el disolvente de la orina contiene más solutos de los que puede disolver ) con una o más sustancias calcógenas (formadoras de cristales), pueden formarse cristales semilla iniciales mediante el proceso de nucleación . ^{[ 15 ]} La nucleación heterogénea (donde existe una superficie sólida sobre la que puede crecer un cristal) se produce más rápidamente que la nucleación homogénea (donde un cristal debe crecer en un medio líquido sin dicha superficie), porque requiere menos energía. Al adherirse a las células de la superficie de una papila renal , un cristal semilla puede crecer y agregarse formando una masa organizada. Dependiendo de la composición química del cristal, el proceso de formación de cálculos puede producirse más rápidamente cuando el pH de la orina es inusualmente alto o bajo. ^{[ 36 ]}

La sobresaturación de la orina con respecto a un compuesto litiásico depende del pH. Por ejemplo, a un pH de 7,0, la solubilidad del ácido úrico en la orina es de 158  mg/100  mL. Reducir el pH a 5,0 disminuye la solubilidad del ácido úrico a menos de 8  mg/100  mL. La formación de cálculos de ácido úrico requiere una combinación de hiperuricosuria (niveles altos de ácido úrico en la orina) y un pH urinario bajo; la hiperuricosuria por sí sola no se asocia con la formación de cálculos de ácido úrico si el pH de la orina es alcalino. ^{[ 37 ]} La sobresaturación de la orina es una condición necesaria, pero no suficiente, para el desarrollo de cualquier cálculo urinario. ^{[ 15 ]} Es probable que la sobresaturación sea la causa subyacente de los cálculos de ácido úrico y cistina , pero los cálculos a base de calcio (especialmente los de oxalato de calcio ) pueden tener una causa más compleja. ^{[ 38 ]}

Aunque la sobresaturación de la orina puede provocar cristaluria , no necesariamente favorece la formación de un cálculo renal, ya que la partícula puede no alcanzar el tamaño suficiente para adherirse al riñón. ^{[ 39 ] [ 40 ]} Por otro lado, las placas de Randall, identificadas por primera vez por Alexander Randall en 1937, ^{[ 41 ]} son ​​depósitos de fosfato de calcio que se forman en el intersticio papilar y se consideran el núcleo necesario para el desarrollo de cálculos. ^{[ 42 ]} Además de los tapones de Randall, que se forman en el conducto de Bellini , estas estructuras pueden generar especies reactivas de oxígeno que favorecen aún más la formación de cálculos. ^{[ 43 ]}

Algunas bacterias desempeñan un papel en la formación de cálculos. En concreto, las bacterias ureasa-positivas , como Proteus mirabilis, pueden producir la enzima ureasa , que convierte la urea en amoníaco y dióxido de carbono . ^{[ 44 ]} Esto aumenta el pH urinario y favorece la formación de cálculos de estruvita . Además, las bacterias no productoras de ureasa pueden aportar componentes bacterianos que promueven la cristalización del oxalato de calcio , aunque este mecanismo no se comprende del todo. ^{[ 45 ] [ 46 ]}

La orina normal contiene agentes quelantes , como el citrato , que inhiben la nucleación , el crecimiento y la agregación de cristales que contienen calcio. Otros inhibidores endógenos incluyen la calgranulina (una proteína S-100 que se une al calcio ), la proteína de Tamm-Horsfall , los glicosaminoglicanos , la uropontina (una forma de osteopontina ), la nefrocalcina (una glicoproteína ácida ), el péptido F1 de la protrombina y la bikunina ( una proteína rica en ácido urónico ). Los mecanismos bioquímicos de acción de estas sustancias aún no se han dilucidado por completo. Sin embargo, cuando estas sustancias disminuyen por debajo de sus proporciones normales, pueden formarse cálculos a partir de la agregación de cristales. ^{[ 47 ]}

Una ingesta dietética suficiente de magnesio y citrato inhibe la formación de cálculos de oxalato de calcio y fosfato de calcio; además, el magnesio y el citrato actúan sinérgicamente para inhibir la formación de cálculos renales. La eficacia del magnesio para reducir la formación y el crecimiento de cálculos depende de la dosis . ^{[ 24 ] [ 48 ] [ 49 ]}

La hipocitraturia o la baja excreción urinaria de citrato (definida de forma variable como menos de 320  mg/día) puede contribuir a la formación de cálculos renales en hasta dos tercios de los casos. El papel protector del citrato está vinculado a varios mecanismos; el citrato reduce la sobresaturación urinaria de sales de calcio al formar complejos solubles con iones de calcio e inhibir el crecimiento y la agregación de cristales. El tratamiento con citrato de potasio se prescribe comúnmente en la práctica clínica para aumentar el citrato urinario y reducir la tasa de formación de cálculos. El citrato alcalino también se utiliza para aumentar los niveles de citrato en la orina. Puede obtenerse con receta médica o sin ella en forma de comprimidos, líquido o polvo. ^{[ 50 ] [ 51 ]}

Los cálculos que contienen calcio son relativamente radiodensos (opacos a los rayos X ) y a menudo se pueden detectar mediante una radiografía abdominal tradicional que incluye los riñones, los uréteres y la vejiga (conocida como radiografía "KUB" por la primera letra de los tres órganos visualizados en la radiografía). ^{[ 54 ]} La radiografía KUB, aunque útil para controlar el tamaño del cálculo o su expulsión en pacientes con litiasis renal, podría no ser útil en el contexto agudo debido a su baja sensibilidad. ^{[ 55 ]} Aproximadamente el 60% de todos los cálculos renales son radiopacos. ^{[ 56 ] [ 57 ]} En general, los cálculos de fosfato de calcio tienen la mayor densidad, seguidos de los de oxalato de calcio y fosfato de magnesio y amonio. Los cálculos de cistina son solo ligeramente radiodensos , mientras que los cálculos de ácido úrico suelen ser completamente radiolúcidos . ^{[ 58 ]}

En personas con antecedentes de cálculos renales, aquellas menores de 50 años que presentan síntomas de cálculos sin signos preocupantes no requieren una tomografía computarizada helicoidal . ^{[ 59 ]} La tomografía computarizada tampoco se suele recomendar en niños. ^{[ 60 ]}

De lo contrario, una tomografía computarizada helicoidal sin contraste con cortes de 5 milímetros (0,2 pulgadas) es el método de diagnóstico que se debe usar para detectar cálculos renales y confirmar el diagnóstico de enfermedad de cálculos renales. ^{[ 6 ] [ 52 ] [ 56 ] [ 61 ] [ 62 ]} Casi todos los cálculos son detectables en tomografías computarizadas con la excepción de aquellos compuestos de ciertos residuos de fármacos en la orina, ^{[ 54 ]} como los de indinavir . 

Cuando no se dispone de una tomografía computarizada, se puede realizar una pielografía intravenosa para ayudar a confirmar el diagnóstico de urolitiasis . Este procedimiento consiste en la inyección intravenosa de un agente de contraste, seguida de una radiografía simple de abdomen (KUB). Los urolitos presentes en los riñones, uréteres o vejiga pueden visualizarse mejor con el uso de este agente de contraste. Los cálculos también pueden detectarse mediante una pielografía retrógrada , en la que se inyecta un agente de contraste similar directamente en el ostium distal del uréter (donde el uréter termina al entrar en la vejiga). ^{[ 56 ]}

La ecografía renal puede ser útil en ocasiones, ya que proporciona detalles sobre la presencia de hidronefrosis , lo que sugiere que el cálculo está obstruyendo la salida de orina. ^{[ 54 ]} Los cálculos radiolúcidos, que no aparecen en la radiografía simple de abdomen (KUB), pueden aparecer en los estudios de imagen ecográfica. Otras ventajas de la ecografía renal incluyen su bajo costo y la ausencia de exposición a la radiación . La imagen ecográfica es útil para detectar cálculos en situaciones en las que se desaconsejan las radiografías o las tomografías computarizadas, como en niños o mujeres embarazadas. ^{[ 63 ]} A pesar de estas ventajas, en 2009 la ecografía renal no se consideraba un sustituto de la tomografía computarizada helicoidal sin contraste en la evaluación diagnóstica inicial de la urolitiasis. ^{[ 61 ]} La razón principal de esto es que, en comparación con la tomografía computarizada, la ecografía renal con mayor frecuencia no detecta cálculos pequeños (especialmente cálculos ureterales) y otros trastornos graves que podrían estar causando los síntomas. ^{[ 4 ]}

Por el contrario, un estudio de 2014 sugirió que la ecografía debería utilizarse como prueba de diagnóstico por imagen inicial, y que los estudios de imagen adicionales se realizarían a discreción del médico en función de su criterio clínico, y que el uso de la ecografía en lugar de la TC como prueba de diagnóstico inicial resulta en una menor exposición a la radiación y un resultado igualmente bueno. ^{[ 64 ]}

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  En esta radiografía de abdomen simple (KUB) se observan cálculos renales bilaterales . Hay flebolitos en la pelvis, que pueden confundirse con cálculos vesicales .
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  Tomografía computarizada axial del abdomen sin contraste, que muestra un cálculo de 3 mm (marcado con una flecha) en el uréter proximal izquierdo.
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  Ecografía renal que muestra un cálculo ubicado en la unión pieloureteral con hidronefrosis concomitante.
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  Medición de un  cálculo renal de 5,6 mm en tejido blando frente a ventana de TC esquelética .

Las investigaciones de laboratorio que se realizan habitualmente incluyen: ^{[ 52 ] [ 61 ] [ 54 ] [ 65 ]}

• examen microscópico de la orina, que puede mostrar glóbulos rojos , bacterias, leucocitos , cilindros urinarios y cristales;
• cultivo de orina para identificar cualquier microorganismo infeccioso presente en el tracto urinario y prueba de sensibilidad para determinar la susceptibilidad de estos microorganismos a antibióticos específicos;
• hemograma completo , buscando neutrofilia (aumento del recuento de granulocitos neutrófilos ) sugestiva de infección bacteriana, como se observa en el contexto de cálculos de estruvita;
• pruebas de función renal para detectar niveles anormalmente altos de calcio en sangre ( hipercalcemia );
• Recolección de orina de 24  horas para medir el volumen urinario diario total, magnesio, sodio, ácido úrico, calcio, citrato, oxalato y fosfato ;
• La recolección de cálculos renales (miccionando con un recipiente especial para cálculos renales StoneScreen o un simple colador de té ) resulta útil. El análisis químico de los cálculos recolectados permite determinar su composición, lo que a su vez puede orientar el manejo preventivo y terapéutico futuro.

La urolitiasis se refiere a la presencia de cálculos en cualquier parte del sistema urinario, incluidos los riñones y la vejiga. ^{[ 6 ]} La nefrolitiasis se refiere a la presencia de dichos cálculos en los riñones. Los cálculos caliciales son acumulaciones en el cáliz menor o mayor , partes del riñón que transportan la orina al uréter (el conducto que conecta los riñones con la vejiga urinaria). La afección se denomina ureterolitiasis cuando un cálculo se encuentra en el uréter. Los cálculos también pueden formarse o pasar a la vejiga, una afección conocida como cálculos vesicales . ^{[ 80 ]}

Los cálculos de menos de 5 mm (0,2 pulgadas) de diámetro se expulsan espontáneamente en hasta el 98% de los casos, mientras que los que miden de 5 a 10 mm (0,2 a 0,4 pulgadas) de diámetro se expulsan espontáneamente en menos del 53% de los casos. ^{[ 81 ]}    

Los cálculos renales lo suficientemente grandes como para llenar los cálices se denominan cálculos coraliformes y, en la gran mayoría de los casos, están compuestos de estruvita , la cual se forma únicamente en presencia de bacterias productoras de ureasa . Otras formas que pueden llegar a convertirse en cálculos coraliformes son las compuestas de cistina, oxalato de calcio monohidratado y ácido úrico. ^{[ 82 ]}

El tratamiento específico debe adaptarse al tipo de cálculos involucrados. La dieta puede influir en el desarrollo de cálculos renales. Las estrategias preventivas incluyen una combinación de modificaciones dietéticas y medicamentos con el objetivo de reducir la carga excretora de compuestos calcitogénicos en los riñones. ^{[ 26 ] [ 85 ] [ 86 ]} Las recomendaciones dietéticas para minimizar la formación de cálculos renales incluyen:

• aumentar la ingesta total de líquidos para lograr una producción de orina superior a dos litros por día; ^{[ 87 ]}
• limitar el consumo de cola , incluyendo refrescos azucarados; ^{[ 83 ] [ 87 ] [ 88 ]} a menos de un litro por semana. ^{[ 89 ]}
• limitar la ingesta de proteínas animales a no más de dos comidas diarias ( se ha demostrado una asociación entre las proteínas animales y la recurrencia de cálculos renales en hombres); ^{[ 90 ]}
• aumentando el citrato, incluido el del jugo de limón y lima ; ^{[ 91 ]} el ácido cítrico en su forma natural, como el de los cítricos, "evita que los cálculos pequeños se conviertan en 'cálculos problemáticos' al recubrirlos e impedir que otro material se adhiera y se acumule sobre ellos"; ^{[ 92 ]} el citrato inhibe la formación de cálculos renales en todas las fases — nucleación , crecimiento y agregación — al elevar el límite en el que el oxalato permanece estable, ralentizando el crecimiento de los cristales de oxalato y, notablemente, reduciendo la agregación de cristales dentro de los túbulos renales ; ^{[ 35 ]}
• aumentar la carga alcalina consumiendo más frutas y verduras (porque los cristales de ácido úrico se forman en un ambiente ácido); ^{[ 91 ]}
• La reducción de la ingesta de sodio se asocia con una reducción de la excreción de calcio en la orina. ^{[ 93 ]}

Mantener la orina diluida mediante una terapia de líquidos intensiva es beneficioso en todos los tipos de cálculos renales, por lo que aumentar el volumen de orina es un principio clave para la prevención de los cálculos renales. La ingesta de líquidos debe ser suficiente para mantener una producción de orina de al menos 2 litros (68 onzas líquidas estadounidenses ) al día. ^{[ 84 ]} Una ingesta elevada de líquidos puede reducir la probabilidad de recurrencia de cálculos renales o puede aumentar el tiempo entre la formación de cálculos sin efectos indeseados.   

El calcio se une al oxalato disponible en el tracto gastrointestinal , impidiendo así su absorción en el torrente sanguíneo . Reducir la absorción de oxalato disminuye el riesgo de cálculos renales en personas susceptibles. ^{[ 94 ]} Por ello, algunos médicos recomiendan aumentar el consumo de lácteos para que su contenido de calcio actúe como aglutinante de oxalato . Tomar comprimidos de citrato de calcio durante o después de las comidas que contengan alimentos ricos en oxalato ^{[ 95 ]} puede ser útil si no se puede aumentar el calcio dietético por otros medios, como en el caso de las personas con intolerancia a la lactosa. El suplemento de calcio preferido para las personas con riesgo de formación de cálculos es el citrato de calcio, en lugar del carbonato de calcio, porque ayuda a aumentar la excreción urinaria de citrato. ^{[ 86 ]}

Además de una hidratación oral vigorosa y un mayor consumo de calcio en la dieta, otras estrategias de prevención incluyen evitar dosis altas de suplementos de vitamina C (ya que el ascorbato se metaboliza a oxalato) y restringir alimentos ricos en oxalato, como verduras de hoja verde , ruibarbo , productos de soja y chocolate . ^{[ 96 ]} Sin embargo, no se ha realizado ningún ensayo controlado aleatorizado sobre la restricción de oxalato para comprobar la hipótesis de que dicha restricción reduce la formación de cálculos. ^{[ 95 ]}

El pilar fundamental del tratamiento médico de los cálculos de ácido úrico es la alcalinización (aumento del pH ) de la orina. Los cálculos de ácido úrico se encuentran entre los pocos tipos susceptibles de terapia de disolución, denominada quimiolisis . La quimiolisis generalmente se logra mediante el uso de medicamentos orales, aunque en algunos casos, se pueden realizar agentes intravenosos o incluso la instilación de ciertos agentes de irrigación directamente sobre el cálculo, utilizando nefrostomía anterógrada o catéteres ureterales retrógrados . ^{[ 37 ]} La acetazolamida es un medicamento que alcaliniza la orina. Además de la acetazolamida o como alternativa, existen ciertos suplementos dietéticos disponibles que producen una alcalinización similar de la orina. Estos incluyen citrato alcalino , bicarbonato de sodio , citrato de potasio , citrato de magnesio y bicitrato (una combinación de ácido cítrico monohidrato y citrato de sodio dihidrato). ^{[ 97 ]} Además de la alcalinización de la orina, estos suplementos tienen la ventaja adicional de aumentar el nivel de citrato urinario, lo que ayuda a reducir la agregación de cálculos de oxalato de calcio. ^{[ 37 ]}

Aumentar el pH de la orina a alrededor de 6,5 proporciona las condiciones óptimas para la disolución de cálculos de ácido úrico. Un pH superior a 7,0 puede incrementar el riesgo de formación de cálculos de fosfato de calcio, aunque este concepto es controvertido, ya que el citrato inhibe la cristalización del fosfato de calcio. Analizar periódicamente la orina con papel de nitrazina puede ayudar a asegurar que el pH se mantenga dentro de este rango óptimo. Con este método, se espera una tasa de disolución de cálculos de aproximadamente 10 mm (0,4 pulgadas) de radio por mes. ^{[ 37 ]}  

Una de las terapias médicas reconocidas para la prevención de cálculos renales son los diuréticos tiazídicos y similares , como la clortalidona o la indapamida . Estos fármacos inhiben la formación de cálculos que contienen calcio al reducir la excreción urinaria de calcio. ^{[ 4 ]} La restricción de sodio es necesaria para el efecto clínico de las tiazidas, ya que el exceso de sodio promueve la excreción de calcio. Las tiazidas son más efectivas para la hipercalciuria por fuga renal (niveles altos de calcio en la orina), una afección en la que los niveles altos de calcio en la orina son causados ​​por un defecto renal primario. Las tiazidas son útiles para tratar la hipercalciuria absortiva, una afección en la que los niveles altos de calcio en la orina son el resultado de una absorción excesiva en el tracto gastrointestinal. ^{[ 47 ]}

Para las personas con hiperuricosuria y cálculos de calcio, el alopurinol es uno de los pocos tratamientos que han demostrado reducir las recurrencias de cálculos renales. El alopurinol interfiere con la producción de ácido úrico en el hígado . El fármaco también se utiliza en personas con gota o hiperuricemia ( niveles elevados de ácido úrico en suero ). ^{[ 99 ]} La dosis se ajusta para mantener una excreción urinaria reducida de ácido úrico. Un nivel de ácido úrico en suero igual o inferior a 6  mg/100  mL suele ser un objetivo terapéutico. La hiperuricemia no es necesaria para la formación de cálculos de ácido úrico; la hiperuricosuria puede ocurrir en presencia de un nivel normal o incluso bajo de ácido úrico en suero . Algunos profesionales recomiendan añadir alopurinol solo en personas en las que la hiperuricosuria y la hiperuricemia persisten, a pesar del uso de un agente alcalinizante de la orina como el bicarbonato de sodio o el citrato de potasio . ^{[ 37 ]}

El tratamiento del dolor a menudo requiere la administración intravenosa de AINE u opioides. ^{[ 4 ]} Los AINE parecen ser algo mejores que los opioides o el paracetamol en personas con función renal normal. ^{[ 101 ]} Los medicamentos orales suelen ser eficaces para molestias menos intensas. ^{[ 63 ]} El uso de antiespasmódicos no aporta beneficios adicionales. ^{[ 102 ]}

El uso de medicamentos para acelerar la expulsión espontánea de cálculos en el uréter se denomina terapia médica expulsiva. ^{[ 103 ] [ 104 ]} Varios agentes, incluidos los bloqueadores alfa adrenérgicos (como la tamsulosina ) y los bloqueadores de los canales de calcio (como la nifedipina ), pueden ser eficaces. ^{[ 103 ]} Es probable que los bloqueadores alfa provoquen que más personas expulsen sus cálculos, y que lo hagan en un tiempo más corto. ^{[ 104 ]} Las personas que toman bloqueadores alfa también pueden usar menos analgésicos y es posible que no necesiten ir al hospital. ^{[ 104 ]} Los bloqueadores alfa parecen ser más eficaces para cálculos grandes (de más de 5  mm de tamaño) que para cálculos pequeños. ^{[ 104 ]} Sin embargo, el uso de bloqueadores alfa puede estar asociado con un ligero aumento de efectos secundarios graves de este medicamento. ^{[ 104 ]} Una combinación de tamsulosina y un corticosteroide puede ser mejor que la tamsulosina sola. ^{[ 103 ]} Estos tratamientos también parecen ser útiles además de la litotricia. ^{[ 62 ]}

La litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) es una técnica no invasiva para la eliminación de cálculos renales. La mayoría de las LEOC se realizan cuando el cálculo se encuentra cerca de la pelvis renal . La LEOC implica el uso de un litotriptor para administrar externamente pulsos focalizados de alta intensidad de energía ultrasónica que fragmentan el cálculo durante un período de entre 30 y 60  minutos. Tras su introducción en Estados Unidos en febrero de 1984, la LEOC fue rápidamente aceptada como una alternativa de tratamiento para los cálculos renales y ureterales. ^{[ 105 ]} Actualmente se utiliza en el tratamiento de cálculos no complicados ubicados en el riñón y el uréter superior, siempre que la carga litiásica total (tamaño y número de cálculos) sea inferior a 20 mm (0,8 pulgadas) y la anatomía del riñón afectado sea normal. ^{[ 106 ] [ 107 ]}  

Para cálculos de más de 10 milímetros (0,39 pulgadas) , la litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) puede no ser suficiente para fragmentarlos en una sola sesión; en su lugar, podrían ser necesarios dos o tres tratamientos. Entre el 80 % y el 85 % de los cálculos renales simples pueden tratarse eficazmente con LEOC. ^{[ 62 ]} Diversos factores pueden influir en su eficacia, como la composición química del cálculo, la presencia de anomalías anatómicas renales y la ubicación específica del cálculo dentro del riñón, la presencia de hidronefrosis, el índice de masa corporal y la distancia del cálculo a la superficie de la piel. ^{[ 105 ]} 

Los efectos adversos comunes de la ESWL incluyen traumatismos agudos , como hematomas en el sitio de administración del choque, y daño a los vasos sanguíneos del riñón. ^{[ 108 ] [ 109 ]} De hecho, la gran mayoría de las personas que son tratadas con una dosis típica de ondas de choque utilizando los parámetros de tratamiento actualmente aceptados probablemente experimentarán algún grado de lesión renal aguda . ^{[ 105 ]} La lesión renal aguda inducida por ESWL es dosis-dependiente (aumenta con el número total de ondas de choque administradas y con el ajuste de potencia del litotriptor) y puede ser grave, ^{[ 105 ]} incluyendo hemorragia interna y hematomas subcapsulares . En raras ocasiones, tales casos pueden requerir transfusión de sangre e incluso conducir a insuficiencia renal aguda . Las tasas de hematoma pueden estar relacionadas con el tipo de litotriptor utilizado; se han informado tasas de hematoma de menos del 1% y hasta el 13% para diferentes máquinas de litotriptor. ^{[ 109 ]} Estudios recientes muestran una reducción de la lesión tisular aguda cuando el protocolo de tratamiento incluye una breve pausa después del inicio del tratamiento, y una mejor fragmentación de los cálculos y una reducción de la lesión cuando la litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) se realiza a una velocidad de onda de choque lenta. ^{[ 105 ]}

Además del potencial mencionado de lesión renal aguda, estudios en animales sugieren que estas lesiones agudas pueden progresar a la formación de cicatrices, lo que resulta en la pérdida de volumen renal funcional. ^{[ 108 ] [ 109 ]} Estudios prospectivos recientes también indican que las personas mayores tienen un mayor riesgo de desarrollar hipertensión de nueva aparición después de la litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC). Además, un estudio retrospectivo de casos y controles publicado por investigadores de la Clínica Mayo en 2006 encontró un mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus e hipertensión en personas que se habían sometido a LEOC, en comparación con personas de la misma edad y sexo que se habían sometido a un tratamiento no quirúrgico. Si el trauma agudo progresa o no a efectos a largo plazo probablemente depende de múltiples factores que incluyen la dosis de ondas de choque (es decir, el número de ondas de choque administradas, la tasa de administración, el ajuste de potencia, las características acústicas del litotriptor en particular y la frecuencia del retratamiento), así como ciertos factores de riesgo fisiopatológicos predisponentes intrínsecos. ^{[ 105 ]}

Para abordar estas preocupaciones, la Asociación Americana de Urología estableció el Grupo de Trabajo sobre Litotricia por Ondas de Choque (LEOC) para brindar una opinión experta sobre la seguridad y la relación riesgo-beneficio de la LEOC. El grupo de trabajo publicó un documento técnico en 2009 que describía sus conclusiones. Concluyeron que la relación riesgo-beneficio sigue siendo favorable para muchas personas. ^{[ 105 ]} Las ventajas de la LEOC incluyen su naturaleza no invasiva, el hecho de que es técnicamente fácil tratar la mayoría de los cálculos del tracto urinario superior y que, al menos en la fase aguda, es un tratamiento bien tolerado y de baja morbilidad para la gran mayoría de las personas. Sin embargo, recomendaron disminuir la frecuencia de emisión de ondas de choque de 120  pulsos por minuto a 60  pulsos por minuto para reducir el riesgo de lesión renal y aumentar el grado de fragmentación de los cálculos. ^{[ 105 ]}

En ocasiones, se prescriben alfabloqueantes después de la litotricia por ondas de choque para ayudar a expulsar los fragmentos del cálculo renal. ^{[ 110 ]} Al relajar los músculos y mantener abiertos los vasos sanguíneos, los alfabloqueantes pueden relajar los músculos del uréter para permitir el paso de los fragmentos del cálculo renal. En comparación con la atención habitual o el tratamiento con placebo, los alfabloqueantes pueden acelerar la eliminación de los cálculos, reducir la necesidad de tratamientos adicionales y disminuir los efectos secundarios. ^{[ 110 ]} También pueden eliminar los cálculos renales en un mayor número de adultos que el procedimiento estándar de litotricia por ondas de choque. Los efectos secundarios asociados a los alfabloqueantes son las visitas a urgencias y el reingreso hospitalario por problemas relacionados con los cálculos, pero estos efectos fueron más frecuentes en adultos que no recibieron alfabloqueantes como parte de su tratamiento. ^{[ 110 ]}

Imagen tridimensional reconstruida mediante tomografía computarizada de un stent ureteral en el riñón izquierdo (indicado por la flecha amarilla), con un cálculo renal en la pelvis renal inferior (flecha roja superior) y otro en el uréter junto al stent (flecha roja inferior).

Un cálculo renal en la punta de un aparato ultrasónico para la desintegración de cálculos.

La mayoría de los cálculos menores de 5 mm (0,2 pulg.) se expulsan espontáneamente. ^{[ 26 ] [ 62 ]} Sin embargo, puede ser necesaria una cirugía inmediata en personas con un solo riñón funcional, cálculos obstructivos bilaterales, una infección del tracto urinario y, por lo tanto, se presume un riñón infectado, o dolor intratable. ^{[ 111 ]} A partir de mediados de la década de 1980, los tratamientos menos invasivos como la litotricia extracorpórea por ondas de choque, la ureteroscopia y la nefrolitotomía percutánea comenzaron a reemplazar la cirugía abierta como las modalidades de elección para el manejo quirúrgico de la urolitiasis. ^{[ 62 ]} Más recientemente, la ureteroscopia flexible se ha adaptado para facilitar la creación de nefrostomía retrógrada para la nefrolitotomía percutánea. Este enfoque aún está en investigación, aunque los resultados iniciales son favorables. ^{[ 112 ]} La nefrolitotomía percutánea o, raramente, la nefrolitotomía anatrófica , es el tratamiento de elección para cálculos grandes o complicados (como los cálculos coraliformes caliciales) o cálculos que no se pueden extraer mediante procedimientos menos invasivos. ^{[ 52 ] [ 62 ]} La cirugía intrarrenal retrógrada (RIRS) se ha convertido en la opción de tratamiento preferida para cálculos renales de menos de 20 milímetros. ^{[ 113 ]}  

El término cálculo renal proviene del latín rēnēs , que significa "riñones", y calculus , que significa "piedra". La litiasis (formación de cálculos) en los riñones se denomina nefrolitiasis ( / ˌ n ɛ f r oʊ l ɪ ˈ θ aɪ ə s ɪ s / ), de nephro- , que significa riñón, + -lith , que significa cálculo, y -iasis , que significa trastorno. Se puede establecer una distinción entre nefrolitiasis y urolitiasis porque no todos los cálculos urinarios (urolitos) se forman en el riñón; también pueden formarse en la vejiga. Sin embargo, esta distinción suele ser clínicamente irrelevante (ya que el proceso patológico y el tratamiento son similares en ambos casos) y, por lo tanto, los términos se utilizan a menudo indistintamente como sinónimos.

Se ha explorado la microbiota intestinal como un factor que contribuye a la litiasis renal, lo que indica que algunas bacterias pueden ser diferentes en las personas que forman cálculos renales. ^{[ 137 ]} Una bacteria, Oxalobacter formigenes , es potencialmente beneficiosa para mitigar los cálculos de oxalato de calcio debido a su capacidad para metabolizar el oxalato como su única fuente de carbono, ^{[ 138 ]} pero una investigación de 2018 sugiere que en realidad forma parte de una red de bacterias degradadoras de oxalato. ^{[ 139 ]} Además, un estudio encontró que el uso de antibióticos orales , que altera la microbiota intestinal, ^{[ 140 ]} puede aumentar las probabilidades de que una persona desarrolle un cálculo renal. ^{[ 141 ]}