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La enfermedad de Crohn ( EC ) es un tipo de enfermedad inflamatoria intestinal (EII) que puede afectar cualquier segmento del tracto gastrointestinal . [ 3 ] Los síntomas suelen incluir dolor abdominal , diarrea , fiebre , distensión abdominal y pérdida de peso . [ 1 ] [ 3 ] Las complicaciones fuera del tracto gastrointestinal pueden incluir anemia , erupciones cutáneas , artritis , inflamación ocular y fatiga . [ 1 ] Las erupciones cutáneas pueden deberse a infecciones, así como a pioderma gangrenoso o eritema nodoso . [ 1 ] La obstrucción intestinal puede ocurrir como una complicación de la inflamación crónica, y las personas con esta enfermedad tienen un riesgo mucho mayor de cáncer colorrectal y cáncer de intestino delgado . [ 1 ]
Aunque se desconocen las causas precisas de la enfermedad de Crohn, se cree que es causada por una combinación de factores ambientales, inmunitarios y bacterianos en individuos genéticamente susceptibles. [ 3 ] [ 13 ] [ 14 ] [ 15 ] Da como resultado un trastorno inflamatorio crónico , en el que el sistema inmunitario del cuerpo defiende el tracto gastrointestinal, posiblemente atacando antígenos microbianos . [ 14 ] [ 16 ] Aunque la enfermedad de Crohn es una enfermedad relacionada con el sistema inmunitario, no parece ser una enfermedad autoinmune (el sistema inmunitario no es activado por el propio cuerpo). [ 17 ] El problema inmunitario subyacente exacto no está claro, aunque podría ser una inmunodeficiencia . [ 16 ] [ 18 ] [ 19 ]
Aproximadamente la mitad del riesgo general está relacionado con la genética, con más de 70 genes involucrados. [ 1 ] [ 20 ] Los fumadores tienen tres veces más probabilidades de desarrollar la enfermedad de Crohn que los no fumadores. [ 6 ] La enfermedad de Crohn a menudo se desencadena después de un episodio de gastroenteritis . [ 1 ] Otras afecciones con síntomas similares incluyen el síndrome del intestino irritable y la enfermedad de Behçet . [ 1 ]
No existe cura conocida para la enfermedad de Crohn. [ 1 ] [ 3 ] Las opciones de tratamiento están destinadas a ayudar con los síntomas, mantener la remisión y prevenir las recaídas . [ 1 ] En aquellos recién diagnosticados, se puede usar un corticosteroide por un período breve para mejorar los síntomas rápidamente, junto con otro medicamento como metotrexato o una tiopurina para prevenir la recurrencia. [ 1 ] Se recomienda dejar de fumar para las personas con enfermedad de Crohn. [ 1 ] Una de cada cinco personas con la enfermedad es ingresada en el hospital cada año, y la mitad de ellas requerirá cirugía en algún momento durante los próximos diez años. [ 1 ] La cirugía se mantiene al mínimo siempre que sea posible, pero a veces es esencial para tratar abscesos , ciertas obstrucciones intestinales y cánceres. [ 1 ] Se recomienda revisar el cáncer de intestino mediante colonoscopia cada 1 a 3 años, comenzando ocho años después del inicio de la enfermedad. [ 1 ]
La enfermedad de Crohn afecta a aproximadamente 3,2 por cada 1000 personas en Europa y América del Norte; [ 12 ] es menos común en Asia y África. [ 21 ] [ 22 ] Históricamente ha sido más común en el mundo desarrollado . [ 23 ] Sin embargo, las tasas han estado aumentando, particularmente en el mundo en desarrollo, desde la década de 1970. [ 22 ] [ 23 ] La enfermedad inflamatoria intestinal resultó en 47 400 muertes en 2015, [ 24 ] y aquellos con enfermedad de Crohn tienen una esperanza de vida ligeramente reducida . [ 1 ] El inicio de la enfermedad de Crohn tiende a comenzar en la adolescencia y la adultez temprana, aunque puede ocurrir a cualquier edad. [ 25 ] [ 1 ] [ 3 ] [ 26 ] Hombres y mujeres se ven afectados aproximadamente por igual. [ 3 ]
Nombre
La enfermedad recibió su nombre del gastroenterólogo Burrill Bernard Crohn , quien en 1932, junto con Leon Ginzburg (1898-1988) y Gordon D. Oppenheimer (1900-1974) en el Hospital Mount Sinai de Nueva York , describió una serie de personas con inflamación del íleon terminal del intestino delgado , la zona más comúnmente afectada por la enfermedad. [ 27 ] La decisión de nombrar la enfermedad en honor a Crohn sigue siendo controvertida. [ 28 ] [ 29 ] Si bien Crohn, en sus memorias, describe su investigación original de la enfermedad, Ginzburg proporcionó pruebas contundentes de cómo él y Oppenheimer fueron los primeros en estudiarla. [ 30 ]
Signos y síntomas
Gastrointestinal
Muchas personas con enfermedad de Crohn presentan síntomas durante años antes del diagnóstico. [ 33 ] El inicio habitual es en la adolescencia y la veintena, pero puede ocurrir a cualquier edad. [ 26 ] [ 1 ] Las personas con enfermedad de Crohn experimentan períodos crónicos recurrentes de brotes y remisión . [ 34 ]
Perianal
Las molestias perianales también pueden ser prominentes en la enfermedad de Crohn. El picor o el dolor alrededor del ano pueden sugerir inflamación anal o complicaciones perianales como fisuras anales , fístulas o abscesos en la zona anal . [ 1 ] Los acrocordones perianales también son comunes en la enfermedad de Crohn y pueden aparecer con o sin la presencia de pólipos colorrectales . [ 35 ]
intestinos
Los intestinos, especialmente el colon y el íleon terminal, son las áreas del cuerpo más comúnmente afectadas. El dolor abdominal es un síntoma inicial común de la enfermedad de Crohn, [ 3 ] especialmente en la parte inferior derecha del abdomen. [ 36 ] La flatulencia, la hinchazón y la distensión abdominal son síntomas adicionales y también pueden aumentar la molestia intestinal. El dolor a menudo se acompaña de diarrea no sanguinolenta ; sin embargo, en algunos casos, la diarrea puede ser sanguinolenta. La inflamación en diferentes áreas del tracto intestinal puede afectar la calidad de las heces . La ileítis generalmente produce heces acuosas de gran volumen, mientras que la colitis puede producir heces de menor volumen pero con mayor frecuencia. La consistencia fecal puede variar de sólida a acuosa. En casos graves, una persona puede tener más de 20 deposiciones por día y puede necesitar despertarse por la noche para defecar. [ 1 ] [ 37 ] [ 38 ] [ 39 ] El sangrado visible en las heces es menos común en la enfermedad de Crohn que en la colitis ulcerosa, pero no es inusual. [ 1 ] Las deposiciones con sangre suelen ser intermitentes y pueden ser de color rojo brillante, granate oscuro o incluso negro . El color de las heces con sangre depende de la ubicación del sangrado. En la colitis de Crohn grave, el sangrado puede ser abundante. [ 37 ]
Estómago y esófago
El estómago rara vez es el único o predominante sitio de la enfermedad de Crohn. Hasta la fecha, solo hay unos pocos informes de casos documentados de adultos con enfermedad de Crohn gástrica aislada y ningún informe en la población pediátrica. La afectación aislada del estómago es una presentación muy inusual que representa menos del 0,07 % de todos los casos de enfermedad de Crohn gastrointestinal. [ 40 ] Sin embargo, cada vez se comprende mejor que el esófago y el estómago se ven afectados en personas con enfermedad de Crohn intestinal. Estudios recientes sugieren que la afectación del tracto gastrointestinal superior ocurre en el 13-16 % de los casos, presentándose típicamente después de los síntomas distales. [ 41 ] [ 42 ] [ 43 ] Los síntomas del tracto gastrointestinal superior pueden incluir dificultad para tragar ( disfagia ), deglución dolorosa ( odinofagia ), dolor abdominal superior y vómitos. [ 44 ] [ 45 ]
Orofaringe (boca)
La boca puede verse afectada por aftas bucales recurrentes ( úlceras aftosas ). Las úlceras aftosas recurrentes son comunes; sin embargo, no está claro si esto se debe a la enfermedad de Crohn o simplemente a que son comunes en la población general. Otros hallazgos pueden incluir hinchazón difusa o nodular de la boca, aspecto de empedrado en el interior de la boca, úlceras granulomatosas o piostomatitis vegetante . Los medicamentos que se recetan comúnmente para tratar la enfermedad de Crohn, como los antiinflamatorios y los fármacos que contienen sulfamidas, pueden causar reacciones liquenoides en la boca. Las infecciones por hongos, como la candidiasis, también son comunes debido a la inmunosupresión necesaria en el tratamiento de la enfermedad. Los signos de anemia, como palidez y queilitis angular o glositis, también son comunes debido a la malabsorción nutricional. [ 46 ]
Las personas con enfermedad de Crohn también son susceptibles a la estomatitis angular , una inflamación de las comisuras de la boca, y a la pioestomatitis vegetante . [ 47 ]
Sistémico
Al igual que muchas otras enfermedades crónicas e inflamatorias, la enfermedad de Crohn puede causar una variedad de síntomas sistémicos . [ 1 ] Entre los niños, el retraso del crecimiento es común. Muchos niños son diagnosticados por primera vez con la enfermedad de Crohn debido a la incapacidad para mantener el crecimiento . [ 48 ] Como puede manifestarse en el momento del estirón del crecimiento en la pubertad , hasta el 30% de los niños con enfermedad de Crohn pueden tener retraso del crecimiento. [ 49 ] También puede haber fiebre, aunque las fiebres superiores a 38.5 °C (101.3 °F) son poco comunes a menos que haya una complicación como un absceso. [ 1 ] Entre las personas mayores, la enfermedad de Crohn puede manifestarse como pérdida de peso, generalmente relacionada con la disminución de la ingesta de alimentos, ya que las personas con síntomas intestinales de la enfermedad de Crohn a menudo se sienten mejor cuando no comen y pueden perder el apetito . [ 48 ] Las personas con enfermedad extensa del intestino delgado también pueden tener malabsorción de carbohidratos o lípidos , lo que puede exacerbar aún más la pérdida de peso. [ 50 ]
Extraintestinal
La enfermedad de Crohn puede afectar a muchos sistemas orgánicos más allá del tracto gastrointestinal . [ 51 ]
Visual
La inflamación de la parte interna del ojo, conocida como uveítis , puede causar visión borrosa y dolor ocular, especialmente al exponerse a la luz ( fotofobia ). [ 55 ] Si no se trata, la uveítis puede provocar pérdida de visión. [ 51 ]
La inflamación también puede afectar la parte blanca del ojo ( esclerótica ) o el tejido conectivo suprayacente ( episeclerótica ), lo que causa afecciones llamadas escleritis y epiescleritis , respectivamente. [ 55 ]
Otras manifestaciones oftalmológicas muy raras incluyen: conjuntivitis , glaucoma y enfermedad vascular retiniana. [ 56 ]
La fisiopatología de la inflamación ocular en personas con enfermedad de Crohn es compleja y aún no se comprende completamente. La asociación entre las afecciones inflamatorias del ojo y la enfermedad de Crohn se debe a que muchas personas con esta enfermedad presentan marcadores genéticos como HLA-B07, HLA-B27 y HLA-DRB1*0103. [ 57 ] Además, las citocinas IL-6, IL-10 e IL-17, producidas en el intestino, ingresan al sistema circulatorio y viajan hasta los ojos para desencadenar la inflamación. [ 58 ]
Vesícula biliar e hígado
La enfermedad de Crohn que afecta al íleon puede aumentar el riesgo de cálculos biliares . Esto se debe a una disminución de la reabsorción de ácidos biliares en el íleon , lo que provoca la excreción de bilis en las heces. Como resultado, la relación colesterol /bilis aumenta en la vesícula biliar , lo que incrementa el riesgo de cálculos biliares. [ 55 ] Aunque la asociación es mayor en el contexto de la colitis ulcerosa , la enfermedad de Crohn también puede estar asociada con la colangitis esclerosante primaria , un tipo de inflamación de los conductos biliares . [ 59 ] Específicamente, el 0,96 % de las personas con enfermedad de Crohn también tienen colangitis esclerosante primaria. [ 60 ]
La afectación hepática en la enfermedad de Crohn puede incluir cirrosis y esteatosis . La enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica (MASLD) es relativamente común y puede progresar lentamente hasta la enfermedad hepática terminal. La EHGNA sensibiliza al hígado a las lesiones y aumenta el riesgo de desarrollar insuficiencia hepática aguda o crónica tras otra lesión hepática. [ 56 ]
Otras manifestaciones hepatobiliares raras de la enfermedad de Crohn incluyen: colangiocarcinoma , hepatitis granulomatosa, colelitiasis, hepatitis autoinmune , absceso hepático y pericolangitis. [ 56 ]
Renal y urológica
La nefrolitiasis , la uropatía obstructiva y la fistulización del tracto urinario son consecuencia directa del proceso patológico subyacente. La nefrolitiasis se debe a cálculos de oxalato de calcio o ácido úrico. Los cálculos de oxalato de calcio causados por hiperoxaluria suelen asociarse a la enfermedad de Crohn del íleon distal o a la resección ileal. La absorción de oxalato aumenta en presencia de ácidos grasos no absorbidos en el colon. Los ácidos grasos compiten con el oxalato para unirse al calcio, desplazándolo, lo que permite su absorción como oxalato de sodio libre a través de los colonocitos y su excreción en la orina. Dado que el oxalato de sodio solo se absorbe en el colon, los cálculos de oxalato de calcio se forman únicamente en personas con un colon intacto. Las personas con ileostomía son propensas a la formación de cálculos de ácido úrico debido a la deshidratación frecuente. La aparición repentina de dolor abdominal, de espalda o de flanco intenso en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII), especialmente si difiere de las molestias habituales, debe llevar a considerar la posibilidad de un cálculo renal en el diagnóstico diferencial. [ 56 ]
Las manifestaciones urológicas en personas con EII pueden incluir cálculos ureterales, fístula enterovesical , infección perivesical, absceso perinéfrico y uropatía obstructiva con hidronefrosis . La compresión ureteral se asocia con la extensión retroperitoneal del proceso inflamatorio flegmonoso que afecta al íleon terminal y al ciego , y puede provocar hidronefrosis lo suficientemente grave como para causar hipertensión . [ 56 ]
Se ha descrito glomerulonefritis por inmunocomplejos con proteinuria y hematuria en niños y adultos con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa. El diagnóstico se realiza mediante biopsia renal y el tratamiento se ajusta a la enfermedad inflamatoria intestinal subyacente. [ 56 ]
Se ha descrito la amiloidosis (véase afectación endocrinológica) secundaria a la enfermedad de Crohn, y se sabe que afecta a los riñones. [ 56 ]
Pancreático
La pancreatitis puede estar asociada tanto a la colitis ulcerosa como a la enfermedad de Crohn. La causa más común es iatrogénica e implica sensibilidad a medicamentos utilizados para tratar la EII, como la sulfasalazina , la mesalazina , la 6-mercaptopurina y la azatioprina . La pancreatitis puede presentarse como una enfermedad sintomática o, más comúnmente, asintomática en adultos con EII. [ 56 ]
Sistema cardiovascular y circulatorio
En niños y adultos con EII, raramente (<1%) se ha informado del desarrollo de pleuropericarditis , ya sea en la presentación inicial o durante la enfermedad activa o en remisión. Se desconoce la patogenia de la pleuropericarditis, aunque ciertos medicamentos (p. ej., sulfasalazina y derivados de mesalazina ) se han relacionado con algunos casos. La presentación clínica puede incluir dolor torácico, disnea o, en casos graves, taponamiento pericárdico que requiere drenaje rápido. Se han utilizado antiinflamatorios no esteroideos como tratamiento, aunque esto debe sopesarse frente al riesgo hipotético de exacerbar la EII subyacente. [ 56 ]
En casos raros, se han descrito cardiomiopatía , endocarditis y miocarditis . [ 56 ]
La enfermedad de Crohn también aumenta el riesgo de coágulos sanguíneos ; [ 55 ] la hinchazón dolorosa de la parte inferior de las piernas puede ser un signo de trombosis venosa profunda , mientras que la dificultad para respirar puede ser el resultado de una embolia pulmonar .
Respiratorio
La afectación laríngea en la enfermedad inflamatoria intestinal es extremadamente rara. Hasta 2019, solo se habían notificado 12 casos de afectación laríngea en la enfermedad de Crohn.Además, solo se ha informado un caso de manifestaciones laríngeas en la colitis ulcerosa hasta la misma fecha. [ 61 ] Nueve personas se quejaron de dificultad para respirar debido a edema y ulceración desde la laringe hasta la hipofaringe . [ 62 ] La ronquera, el dolor de garganta y la odinofagia son otros síntomas de afectación laríngea en la enfermedad de Crohn. [ 63 ]
Considerando las manifestaciones extraintestinales de la enfermedad de Crohn, las que afectan al pulmón son relativamente raras. Sin embargo, existe una amplia gama de manifestaciones pulmonares, que van desde alteraciones subclínicas, enfermedades de las vías respiratorias y enfermedades del parénquima pulmonar hasta enfermedades pleurales y enfermedades relacionadas con fármacos. La manifestación más frecuente es la inflamación y supuración bronquial con o sin bronquiectasias. Existen varios mecanismos por los cuales los pulmones pueden verse afectados en la enfermedad de Crohn. Estos incluyen el mismo origen embriológico del pulmón y el tracto gastrointestinal a partir del intestino ancestral, sistemas inmunitarios similares en la mucosa pulmonar e intestinal, la presencia de complejos inmunes circulantes y autoanticuerpos, y los efectos adversos pulmonares de algunos fármacos. [ 64 ] Una lista completa de las manifestaciones pulmonares conocidas incluye: alveolitis fibrosante, vasculitis pulmonar , fibrosis apical , bronquiectasias , bronquitis , bronquiolitis , estenosis traqueal , enfermedad pulmonar granulomatosa y función pulmonar anormal. [ 56 ]
Musculoesquelético
La enfermedad de Crohn se asocia con un tipo de enfermedad reumatológica conocida como espondiloartropatía seronegativa . [ 55 ] Este grupo de enfermedades se caracteriza por la inflamación de una o más articulaciones ( artritis ) o inserciones musculares ( entesitis ). [ 55 ] La artritis en la enfermedad de Crohn se puede dividir en dos tipos. El primer tipo afecta a las articulaciones de carga más grandes, como la rodilla (la más común), las caderas, los hombros, las muñecas o los codos. [ 55 ] El segundo tipo afecta simétricamente a cinco o más de las pequeñas articulaciones de las manos y los pies. [ 55 ] La artritis también puede afectar la columna vertebral , dando lugar a espondilitis anquilosante si afecta a toda la columna, o simplemente a sacroileítis si solo afecta a la articulación sacroilíaca . [ 55 ]
La enfermedad de Crohn aumenta el riesgo de osteoporosis o adelgazamiento de los huesos. [ 55 ] [ 65 ] [ 66 ] Las personas con osteoporosis tienen un mayor riesgo de fracturas óseas . [ 67 ]
Dermatológico
La enfermedad de Crohn también puede afectar la piel, la sangre y el sistema endocrino . El eritema nodoso es el tipo más común de problema cutáneo, que ocurre en alrededor del 8% de las personas con enfermedad de Crohn, y produce nódulos rojos elevados y sensibles que generalmente aparecen en las espinillas . [ 55 ] [ 68 ] [ 69 ] El eritema nodoso se debe a la inflamación del tejido subcutáneo subyacente y se caracteriza por paniculitis septal . [ 68 ]
El pioderma gangrenoso es un problema cutáneo menos común, que ocurre en menos del 2%, [ 69 ] y es típicamente un nódulo ulcerado doloroso. [ 68 ] [ 51 ]
La acropaquia , una deformidad en las puntas de los dedos, también puede ser consecuencia de la enfermedad de Crohn. [ 70 ] [ 71 ]
Otras manifestaciones dermatológicas muy raras incluyen: pioestomatitis vegetante , eritema multiforme , epidermólisis ampollosa adquirida (descrita en un informe de caso) y enfermedad de Crohn metastásica (la propagación de la inflamación de Crohn a la piel [ 47 ] ). [ 56 ] Se desconoce si el síndrome de Sweet está relacionado con la enfermedad de Crohn. [ 56 ]
Neurológico
La enfermedad de Crohn también puede causar complicaciones neurológicas (según se informa, hasta en el 15% de los casos). [ 72 ] Las más comunes son convulsiones , accidente cerebrovascular , miopatía , neuropatía periférica , dolor de cabeza y depresión . [ 72 ]
En personas con EII se describen trastornos neurológicos centrales y periféricos, que incluyen neuropatías periféricas , miopatías , defectos focales del sistema nervioso central , convulsiones , episodios confusionales, meningitis , síncope , neuritis óptica y pérdida neurosensorial . Se proponen mecanismos autoinmunes como posibles causas de la EII. Deben investigarse las deficiencias nutricionales asociadas a manifestaciones neurológicas, como la deficiencia de vitamina B12 . Se ha descrito un absceso espinal tanto en un niño como en un adulto con quejas iniciales de dolor lumbar intenso debido a la extensión de un absceso del psoas desde el espacio epidural al espacio subaracnoideo. [ 56 ]
Psiquiátrico y psicológico
La enfermedad de Crohn está relacionada con muchos trastornos psicológicos, como la depresión y la ansiedad , la negación de la enfermedad, la necesidad de dependencia o conductas dependientes, la sensación de agobio y una mala imagen de uno mismo. [ 73 ]
Numerosos estudios han encontrado que las personas con EII reportan una mayor frecuencia de trastornos depresivos y de ansiedad que la población general; la mayoría de los estudios confirman que las mujeres con EII tienen más probabilidades que los hombres de desarrollar trastornos afectivos y muestran que hasta el 65% de ellas pueden tener depresión y trastorno de ansiedad . [ 74 ] [ 75 ]
Endocrinológicos o hematológicos
La leucocitosis y la trombocitopenia suelen deberse a tratamientos inmunosupresores o sulfasalazina . Los niveles plasmáticos de eritropoyetina suelen ser más bajos de lo esperado en pacientes con EII, junto con anemia grave . [ 56 ] La anemia causada por deficiencia de hierro suele ser consecuencia directa del sangrado intestinal debido a la inflamación y la interferencia con el transporte de hierro causada por mediadores inflamatorios. [ 76 ]
La trombocitosis y los eventos tromboembólicos resultantes de un estado de hipercoagulabilidad en personas con EII pueden provocar embolia pulmonar o trombosis en otras partes del cuerpo. Se ha informado de trombosis en el 1,8 % de las personas con colitis ulcerosa y en el 3,1 % de las personas con enfermedad de Crohn. La tromboembolia y la trombosis se notifican con menor frecuencia en niños; en los informes de casos se han descrito tres casos de personas con colitis ulcerosa y uno de personas con enfermedad de Crohn. [ 56 ]
En casos raros, se han descrito trastornos de hipercoagulación y trombosis de la vena porta . [ 56 ]
Síntomas de desnutrición
Las personas con enfermedad de Crohn pueden desarrollar anemia debido a deficiencia de vitamina B12 , folato , hierro o anemia de enfermedad crónica . [ 77 ] [ 78 ] La más común es la anemia por deficiencia de hierro debido a pérdida crónica de sangre , [ 77 ] ingesta dietética reducida e inflamación persistente que conduce a niveles elevados de hepcidina , lo que restringe la absorción de hierro en el duodeno. [ 78 ] Como la enfermedad de Crohn afecta con mayor frecuencia al íleon terminal , donde se absorbe el complejo vitamina B12 / factor intrínseco , puede observarse deficiencia de B12. [ 78 ] Esto es particularmente común después de una intervención quirúrgica para extirpar el íleon . [ 77 ] La afectación del duodeno y el yeyuno puede afectar la absorción de muchos otros nutrientes, incluido el folato . Las personas con enfermedad de Crohn a menudo también tienen problemas con el síndrome de sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado , que puede producir deficiencias de micronutrientes. [ 79 ] [ 80 ]
Complicaciones
Daño intestinal
La enfermedad de Crohn puede provocar varias complicaciones mecánicas en los intestinos , incluyendo obstrucción , [ 81 ] fístulas [ 82 ] y abscesos . [ 83 ] La obstrucción suele producirse por estenosis o adherencias que estrechan la luz intestinal , bloqueando el paso del contenido intestinal. Una fístula puede desarrollarse entre dos asas intestinales, entre el intestino y la vejiga , entre el intestino y la vagina , y entre el intestino y la piel. Los abscesos son concentraciones de infección encapsuladas , que pueden aparecer en el abdomen o en la zona perianal . La enfermedad de Crohn es responsable del 10% de las fístulas vesicoentéricas y es la causa más común de fístulas ileovesicales . [ 84 ]
Los síntomas causados por la estenosis intestinal , o estrechamiento del intestino, también son frecuentes en la enfermedad de Crohn. El dolor abdominal suele ser más intenso en las zonas del intestino con estenosis . Los vómitos y las náuseas persistentes pueden indicar estenosis por obstrucción del intestino delgado o enfermedad que afecte al estómago , el píloro o el duodeno . [ 37 ]
Los granulomas intestinales son porciones del intestino encapsuladas por macrófagos para aislar infecciones. La formación de granulomas se observa con mayor frecuencia en personas jóvenes, principalmente en la enfermedad grave, activa y penetrante. [ 85 ] El granuloma se considera el signo distintivo del diagnóstico microscópico de la enfermedad de Crohn, pero solo se detecta en el 21-60% de las personas con esta enfermedad. [ 85 ]
Cáncer
La enfermedad de Crohn también aumenta el riesgo de cáncer en la zona de inflamación. Por ejemplo, las personas con enfermedad de Crohn que afecta al intestino delgado tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de intestino delgado . [ 86 ] De manera similar, las personas con colitis de Crohn tienen un riesgo relativo de 5,6 de desarrollar cáncer de colon . [ 87 ] Se recomienda la detección del cáncer de colon mediante colonoscopia para cualquier persona que haya tenido colitis de Crohn durante al menos ocho años. [ 88 ]
Algunos estudios sugieren que la quimioprotección desempeña un papel en la prevención del cáncer colorrectal en la enfermedad de Crohn que afecta al colon; se han sugerido dos agentes: el folato y las preparaciones de mesalazina . [ 89 ] Asimismo, los inmunomoduladores y los agentes biológicos utilizados para tratar esta enfermedad pueden promover el desarrollo de cánceres extraintestinales. [ 90 ]
Algunos cánceres, como la leucemia mieloide aguda , se han descrito en casos de enfermedad de Crohn. [ 56 ] El linfoma de células T hepatoesplénico (HSTCL) es una enfermedad rara y letal que generalmente se observa en hombres jóvenes con enfermedad inflamatoria intestinal. Se cree que los tratamientos con inhibidores del TNF-α ( infliximab , adalimumab , certolizumab , natalizumab y etanercept ) son la causa de esta enfermedad rara. [ 91 ]
Complicaciones graves
Las principales complicaciones de la enfermedad de Crohn incluyen obstrucción intestinal , abscesos, perforación libre y hemorragia , que en casos raros pueden ser fatales. [ 92 ]
Otras complicaciones
Las personas con enfermedad de Crohn corren el riesgo de sufrir desnutrición por diversas razones, entre ellas la disminución de la ingesta de alimentos y la malabsorción . El riesgo aumenta tras la resección del intestino delgado . Estas personas pueden requerir suplementos orales para aumentar su ingesta calórica o, en casos graves, nutrición parenteral total (NPT). La mayoría de las personas con enfermedad de Crohn moderada o grave son derivadas a un dietista para recibir asistencia nutricional. [ 93 ]
El sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO) se caracteriza por la proliferación excesiva de especies bacterianas colónicas en el intestino delgado. Las posibles causas del SIBO incluyen fístulas, estenosis o alteraciones de la motilidad. Por lo tanto, las personas con enfermedad de Crohn tienen una predisposición especial a desarrollar SIBO. Como resultado, las personas con enfermedad de Crohn pueden experimentar malabsorción y presentar síntomas como pérdida de peso, diarrea acuosa, meteorismo , flatulencia y dolor abdominal, que simulan un brote agudo. [ 80 ]
Embarazo
La enfermedad de Crohn puede ser problemática durante el embarazo , y algunos medicamentos pueden causar efectos adversos en el feto o la madre. La consulta con un obstetra y un gastroenterólogo sobre la enfermedad de Crohn y todos los medicamentos facilita la implementación de medidas preventivas. En algunos casos, se produce una remisión durante el embarazo. Ciertos medicamentos también pueden disminuir el recuento de espermatozoides o afectar negativamente la fertilidad masculina . [ 94 ]
Complicaciones relacionadas con la ostomía
Las complicaciones comunes de una ostomía (una cirugía frecuente en la enfermedad de Crohn) son: edema de la mucosa, dermatitis periestomal, retracción, prolapso de la ostomía, desprendimiento de la mucosa/piel, hematoma, necrosis, hernia paraestomal y estenosis. [ 95 ]
Etiología
La etiología de la enfermedad de Crohn no se comprende completamente. Se considera un trastorno complejo, mediado por el sistema inmunitario , que resulta de una combinación de susceptibilidad genética, factores ambientales y una respuesta inmunitaria desregulada a la microbiota intestinal en un huésped susceptible. [ 96 ] [ 97 ] Esta interacción conduce a un estado crónico de inflamación en el tracto gastrointestinal. La enfermedad de Crohn involucra vías inmunitarias tanto innatas como adaptativas, aunque no se clasifica como una enfermedad autoinmune o autoinflamatoria clásica. [ 98 ] En cambio, el modelo predominante describe una alteración en la homeostasis normal entre el sistema inmunitario intestinal y el microbioma comensal. [ 99 ]
teoría autoinflamatoria
La enfermedad de Crohn puede describirse como una enfermedad autoinflamatoria multifactorial. La etiopatogenia de la enfermedad de Crohn aún se desconoce, pero una pérdida de la regulación inmunitaria puede estar implicada en su aparición. Las personas con enfermedad de Crohn presentan mutaciones en el gen NOD2 con mayor frecuencia que la población general, lo que convierte a estas mutaciones en un factor de riesgo. En cambio, una persona con enfermedad de Blau y una mutación en el gen NOD2 probablemente desarrolle el síndrome directamente a causa de dicha mutación, además de que esta la hace más susceptible a la enfermedad de Crohn. Esta patogenia de la enfermedad de Crohn permite clasificarla dentro del grupo de síndromes autoinflamatorios . [ 100 ]
Se han descrito algunos ejemplos de cómo el sistema inmunitario innato afecta la inflamación intestinal. [ 101 ] Un metaanálisis de estudios de asociación de genoma completo de la enfermedad de Crohn reveló 71 loci distintos de susceptibilidad a la enfermedad de Crohn . Curiosamente, tres genes muy importantes de susceptibilidad a la enfermedad de Crohn (el receptor intracelular de reconocimiento de patógenos, NOD2; el 16-like 1 relacionado con la autofagia, ATG16L1 y la GTPasa M relacionada con la inmunidad, IRGM ) están involucrados en las respuestas inmunitarias innatas contra la microbiota intestinal, mientras que uno (la proteína de unión a la caja X 1) está involucrado en la regulación de la vía inmunitaria [adaptativa] a través del MHC de clase II , [ 102 ] lo que resulta en inflamación autoinflamatoria. Los estudios también han encontrado que el aumento de ILC3 puede sobreexpresar el complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) II . El MHC de clase II puede inducir la apoptosis de las células T CD4+ , evitando así la respuesta de las células T a las microbacterias intestinales normales. Estudios posteriores realizados en personas con EII, en comparación con personas sin EII, revelaron que la expresión de MHC II por parte de las ILC3 se redujo significativamente en las personas con EII, lo que provocó una reacción inmunitaria contra las células intestinales o las bacterias intestinales normales y dañó los intestinos. Esto también puede hacer que los intestinos sean más susceptibles a factores ambientales, como los alimentos o las bacterias. [ 101 ]
En conjunto, los defectos en la detección y regulación de la inmunidad innata, junto con las respuestas inmunitarias adaptativas desadaptativas, respaldan el concepto de la enfermedad de Crohn como un trastorno de desregulación inmunitaria en lugar de una afección puramente autoinflamatoria o autoinmune. [ 103 ]
Modelo inmunológico integrado
Como se indicó anteriormente, la evidencia actual respalda un modelo inmunológico integrado de la enfermedad de Crohn en el que los defectos en la regulación inmunitaria en la mucosa intestinal conducen a inflamación crónica, en lugar de una única inmunodeficiencia primaria o un mecanismo autoinmune clásico. [ 104 ] [ 105 ] Los estudios genéticos han identificado variantes de riesgo que afectan las vías inmunitarias innatas involucradas en la detección microbiana, la autofagia y la defensa epitelial, lo que indica que las respuestas inmunitarias tempranas alteradas contribuyen al control defectuoso de la microbiota intestinal y a la alteración de la homeostasis de la mucosa. [ 106 ]
La alteración de la función inmunitaria innata produce una estimulación antigénica persistente en el intestino, lo que promueve la activación desadaptativa del sistema inmunitario adaptativo, en particular las respuestas mediadas por Th1 y Th17. [ 107 ] Estas respuestas no logran restablecer la tolerancia inmunitaria y, en cambio, perpetúan el daño tisular y la inflamación. En conjunto, estos hallazgos respaldan la clasificación previamente mencionada de la enfermedad de Crohn como un trastorno de desregulación inmunitaria que implica una disfunción coordinada de las vías inmunitarias innatas y adaptativas, en lugar de una enfermedad puramente autoinflamatoria o autoinmune. [ 108 ]
Factores de riesgo
Aunque se desconocen la causa o causas exactas, la enfermedad de Crohn parece deberse a una combinación de factores ambientales y predisposición genética . [ 111 ] La enfermedad de Crohn es la primera enfermedad genéticamente compleja en la que se comprende con considerable detalle la relación entre los factores de riesgo genéticos y el sistema inmunitario. [ 112 ] Cada mutación de riesgo contribuye en pequeña medida al riesgo general de padecer la enfermedad de Crohn (aproximadamente 1:200). Los datos genéticos y la evaluación directa de la inmunidad indican una disfunción en el sistema inmunitario innato . [ 113 ] Desde esta perspectiva, la inflamación crónica de la enfermedad de Crohn se produce cuando el sistema inmunitario adaptativo intenta compensar una deficiencia del sistema inmunitario innato. [ 114 ]
Genética
La enfermedad de Crohn tiene un componente genético. [ 116 ] Debido a esto, los hermanos de personas con diagnóstico conocido de enfermedad de Crohn tienen 30 veces más probabilidades de desarrollarla que la población general. [ 117 ]
La primera mutación encontrada asociada con la enfermedad de Crohn fue un cambio de marco en el gen NOD2 (también conocido como gen CARD15 ), [ 118 ] seguido del descubrimiento de mutaciones puntuales . [ 119 ] Más de 30 genes se han asociado con la enfermedad de Crohn; se conoce una función biológica para la mayoría de ellos. Por ejemplo, una asociación es con mutaciones en el gen XBP1 , que está involucrado en la vía de respuesta a proteínas mal plegadas del retículo endoplasmático . [ 120 ] [ 121 ] Las variantes del gen NOD2/CARD15 parecen estar relacionadas con la afectación del intestino delgado. [ 122 ] Otros genes bien documentados que aumentan el riesgo de desarrollar la enfermedad de Crohn son ATG16L1 , [ 123 ] IL23R , [ 124 ] IRGM , [ 125 ] y SLC11A1 . [ 126 ] Existe una considerable superposición entre los loci de susceptibilidad para la EII y las infecciones micobacterianas . [ 127 ] Los estudios de asociación de todo el genoma han demostrado que la enfermedad de Crohn está genéticamente ligada a la enfermedad celíaca . [ 128 ]
La enfermedad de Crohn se ha relacionado con el gen LRRK2 ; una variante podría aumentar el riesgo de desarrollar la enfermedad en un 70%, mientras que otra lo reduce en un 25%. Este gen es responsable de la producción de una proteína que recoge y elimina los desechos celulares, y también se asocia con la enfermedad de Parkinson . [ 129 ]
Sistema inmunitario
Existía una opinión predominante de que la enfermedad de Crohn es un trastorno autoinmune primario de células T ; sin embargo, una teoría más reciente (publicada en 2008) plantea la hipótesis de que la enfermedad de Crohn resulta de una inmunidad innata deficiente. [ 130 ] Esta última hipótesis describe una secreción deficiente de citocinas por los macrófagos , lo que contribuye a la alteración de la inmunidad innata y conduce a una respuesta inflamatoria sostenida inducida por microbios en el colon, donde la carga bacteriana es alta. [ 14 ] [ 113 ] Otra teoría es que la inflamación de la enfermedad de Crohn fue causada por una respuesta hiperactiva de las citocinas Th1 y Th17 . [ 131 ] [ 132 ]
En 2007, el gen ATG16L1 se relacionó con la enfermedad de Crohn, la cual podría inducir la autofagia y dificultar la capacidad del cuerpo para combatir bacterias invasoras. [ 123 ] Otro estudio planteó la hipótesis de que el sistema inmunitario humano evolucionó tradicionalmente con la presencia de parásitos en el cuerpo y que su ausencia, debido a los estándares de higiene modernos, lo ha debilitado. Se reintrodujeron parásitos inofensivos en los sujetos de prueba, obteniéndose respuestas positivas. [ 133 ]
Microbios
Se plantea la hipótesis de que el mantenimiento del crecimiento de microorganismos comensales en el tracto gastrointestinal está desregulado, ya sea como resultado o causa de una desregulación inmunitaria . [ 134 ] [ 135 ]
Existe una conexión aparente entre la enfermedad de Crohn, Mycobacterium , otras bacterias patógenas y marcadores genéticos . [ 136 ] [ 137 ] Por ejemplo, la predisposición genética a la enfermedad de Crohn se superpone con la susceptibilidad a la lepra, una enfermedad micobacteriana. [ 138 ] Varios estudios han sugerido un papel causal para Mycobacterium avium subespecie paratuberculosis (MAP), que causa una enfermedad similar, la enfermedad de Johne , en el ganado. [ 139 ] [ 140 ] En muchos individuos, los factores genéticos predisponen a los individuos a la infección por Mycobacterium avium subsp. paratuberculosis . Esta bacteria puede producir ciertos compuestos que contienen manosa , que pueden proteger tanto a sí misma como a varias otras bacterias de la fagocitosis , causando así posiblemente una variedad de infecciones secundarias . [ 141 ]
Otros estudios han relacionado la Escherichia coli adherente-invasiva (AIEC) con la enfermedad. [ 142 ]
La hipótesis de la "cadena de frío" postula que bacterias psicrótrofas como las especies de Yersinia y Listeria contribuyen a la enfermedad. Se encontró una correlación estadística entre la introducción del uso de la refrigeración en Estados Unidos y diversas partes de Europa y el aumento de la incidencia de la enfermedad. [ 143 ] [ 144 ] [ 145 ]
También existe una asociación tentativa entre la colonización por Candida y la enfermedad de Crohn. [ 146 ]
Sin embargo, estas relaciones entre patógenos específicos y la enfermedad de Crohn siguen sin estar claras. [ 147 ] [ 148 ]
Factores ambientales
El aumento de la incidencia de la enfermedad de Crohn en el mundo industrializado indica un componente ambiental. La enfermedad de Crohn se asocia con una mayor ingesta de proteína animal , proteína de la leche y una mayor proporción de ácidos grasos poliinsaturados omega-6 a omega-3 . [ 149 ] Quienes consumen proteínas vegetales parecen tener una menor incidencia de la enfermedad de Crohn. El consumo de proteína de pescado no tiene asociación. [ 149 ] Fumar aumenta el riesgo de reaparición de la enfermedad activa (brotes). [ 6 ] La introducción de la anticoncepción hormonal en Estados Unidos en la década de 1960 se asocia con un aumento drástico de la incidencia, y una hipótesis es que estos fármacos actúan sobre el sistema digestivo de forma similar al tabaquismo. [ 150 ] La isotretinoína se asocia con la enfermedad de Crohn. [ 151 ] [ 152 ] [ 153 ]
Aunque a veces se afirma que el estrés exacerba la enfermedad de Crohn, no hay evidencia concreta que respalde tal afirmación. [ 3 ] Sin embargo, es bien sabido que la función inmunológica está relacionada con el estrés. [ 154 ] Se han estudiado las micropartículas dietéticas , como las que se encuentran en la pasta de dientes, ya que producen efectos en la inmunidad, pero no se consumieron en mayores cantidades en personas con enfermedad de Crohn. [ 155 ] [ 156 ] El uso de doxiciclina también se ha asociado con un mayor riesgo de desarrollar enfermedades inflamatorias intestinales. [ 157 ] [ 158 ] [ 159 ] En un gran estudio retrospectivo, los participantes a quienes se les recetó doxiciclina para su acné tuvieron un riesgo 2,25 veces mayor de desarrollar enfermedad de Crohn. [ 158 ]
Fisiopatología
Durante una colonoscopia , a menudo se toman biopsias del colon para confirmar el diagnóstico. Ciertas características de la patología observada apuntan a la enfermedad de Crohn. Las características comunes incluyen un patrón transmural de inflamación , lo que significa que la inflamación puede abarcar toda la profundidad de la pared intestinal . [ 1 ] Trabajos recientes han descubierto que los cambios en NOD2 y en genes relacionados con la autofagia, como ATG16L1, pueden interferir con la forma en que las células inmunitarias del intestino reconocen los microbios y llevan a cabo los procesos normales de limpieza. Cuando esto no sucede correctamente, el intestino tiene dificultades para eliminar las bacterias y el material celular restante, lo que mantiene activas las señales inflamatorias. Los investigadores también han descubierto que la actividad reducida de ATG16L1 afecta el desarrollo y la estabilidad de las células linfoides innatas y las células dendríticas, ambas importantes para mantener estable el entorno inmunitario del intestino. Cuando estas células no funcionan correctamente, la señalización de citoquinas se desequilibra y eventualmente puede conducir a la fibrosis tisular. Estos hallazgos ayudan a conectar los factores de riesgo genéticos con la inflamación continua que define la enfermedad de Crohn. [ 161 ]
Los granulomas , agregados de derivados de macrófagos conocidos como células gigantes, se encuentran en el 50% de los casos y son característicos de la enfermedad de Crohn. Los granulomas de la enfermedad de Crohn no presentan caseificación, una apariencia similar al queso en el examen microscópico, característica de los granulomas asociados a infecciones como la tuberculosis . Las biopsias también pueden mostrar daño crónico de la mucosa, evidenciado por el aplanamiento de las vellosidades intestinales , la ramificación atípica de las criptas y un cambio en el tipo de tejido ( metaplasia ). Un ejemplo de esta metaplasia, la metaplasia de células de Paneth , implica el desarrollo de células de Paneth (que se encuentran típicamente en el intestino delgado y son reguladoras clave de la microbiota intestinal) en otras partes del sistema gastrointestinal. [ 162 ] [ 163 ]
Diagnóstico
El diagnóstico de la enfermedad de Crohn a veces puede ser difícil, [ 33 ] y a menudo se requieren muchas pruebas para ayudar al médico a realizar el diagnóstico. [ 37 ] Incluso con una batería completa de pruebas, puede que no sea posible diagnosticar la enfermedad de Crohn con total certeza; una colonoscopia tiene una efectividad aproximada del 70% en el diagnóstico de la enfermedad, siendo las pruebas adicionales menos efectivas. La enfermedad en el intestino delgado es particularmente difícil de diagnosticar, ya que una colonoscopia tradicional permite el acceso solo al colon y a las porciones inferiores del intestino delgado; la introducción de la endoscopia capsular [ 164 ] ayuda en el diagnóstico endoscópico. La ecografía intestinal debe considerarse un paso temprano en el diagnóstico y seguimiento de las personas con enfermedad de Crohn, incluso en personas con una localización proximal de la enfermedad en el intestino delgado. [ 165 ] [ 166 ] Las células gigantes (multinucleadas) , un hallazgo común en las lesiones de la enfermedad de Crohn, son menos comunes en las lesiones del liquen nítido . [ 167 ]
Imagen endoscópica de colitis de Crohn que muestra ulceración profunda.
Tomografía computarizada que muestra la enfermedad de Crohn en el fondo del estómago.
Sección de colectomía que muestra inflamación transmural
Íleon resecado de una persona con enfermedad de Crohn
Clasificación
La enfermedad de Crohn es un tipo de enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Generalmente se manifiesta en el tracto gastrointestinal y se puede clasificar según la región específica del tracto afectada.
La enfermedad de Crohn gastroduodenal causa inflamación en el estómago y la primera parte del intestino delgado, llamada duodeno. La yeyunoileítis causa focos de inflamación en la mitad superior del intestino delgado, llamada yeyuno. [ 168 ] La enfermedad puede afectar cualquier parte del tracto digestivo, desde la boca hasta el ano. Sin embargo, las personas afectadas por la enfermedad rara vez se encuentran fuera de estas tres clasificaciones, con presentaciones en otras áreas. [ 1 ]
La enfermedad de Crohn también puede clasificarse según su comportamiento a medida que progresa. Estas clasificaciones se formalizan en la clasificación de Viena de la enfermedad. [ 169 ] Existen tres categorías de presentación de la enfermedad de Crohn: estenosante, penetrante e inflamatoria. La enfermedad estenosante causa estrechamiento del intestino, lo que puede provocar obstrucción intestinal o cambios en el calibre de las heces . La enfermedad penetrante crea conductos anormales (fístulas) entre el intestino y otras estructuras, como la piel. La enfermedad inflamatoria (o enfermedad no estenosante ni penetrante) causa inflamación sin provocar estenosis ni fístulas. [ 169 ] [ 170 ]
Endoscopia
La colonoscopia es la mejor prueba para diagnosticar la enfermedad de Crohn, ya que permite la visualización directa del colon y el íleon terminal , identificando el patrón de afectación de la enfermedad. En ocasiones, el colonoscopio puede sobrepasar el íleon terminal, pero esto varía de una persona a otra. Durante el procedimiento, el gastroenterólogo también puede realizar una biopsia, tomando pequeñas muestras de tejido para análisis de laboratorio, lo que puede ayudar a confirmar el diagnóstico. Dado que el 30% de la enfermedad de Crohn afecta solo al íleon, [ 1 ] la canulación del íleon terminal es necesaria para el diagnóstico. Encontrar una distribución irregular de la enfermedad, con afectación del colon o el íleon, pero no del recto , sugiere enfermedad de Crohn, al igual que otros estigmas endoscópicos. [ 171 ] Sin embargo, la utilidad de la endoscopia capsular para esto aún es incierta. [ 172 ] Una guía clínica de 2025 indicó que la endoscopia con cápsula de video es un complemento útil en el diagnóstico de personas con enfermedad de Crohn del intestino delgado. [ 173 ]
Pruebas radiológicas
Un tránsito intestinal con contraste puede sugerir el diagnóstico de la enfermedad de Crohn y es útil cuando la enfermedad afecta solo al intestino delgado. Debido a que la colonoscopia y la gastroscopia permiten la visualización directa solo del íleon terminal y el comienzo del duodeno , no se pueden usar para evaluar el resto del intestino delgado. Por lo tanto, una radiografía con contraste de bario, en la que se ingiere una suspensión de sulfato de bario y se toman imágenes fluoroscópicas del intestino a lo largo del tiempo, es útil para buscar inflamación y estrechamiento del intestino delgado. [ 171 ] [ 174 ] Los enemas de bario, en los que se inserta bario en el recto y se usa fluoroscopia para obtener imágenes del intestino, rara vez se usan en el estudio de la enfermedad de Crohn debido al advenimiento de la colonoscopia. Siguen siendo útiles para identificar anomalías anatómicas cuando las estenosis del colon son demasiado pequeñas para que pase un colonoscopio, o en la detección de fístulas colónicas (en este caso se debe realizar contraste con sustancias yodadas). [ 175 ]
Las tomografías computarizadas (TC) y las resonancias magnéticas ( RM) son útiles para evaluar el intestino delgado con protocolos de enteroclisis . [ 176 ] También son útiles para buscar complicaciones intraabdominales de la enfermedad de Crohn, como abscesos, obstrucciones del intestino delgado o fístulas. [ 177 ] La resonancia magnética (RM) es otra opción para obtener imágenes del intestino delgado y buscar complicaciones, aunque es más costosa y menos accesible. [ 178 ] Las técnicas de RM, como la imagen ponderada por difusión y la imagen de alta resolución, son más sensibles para detectar ulceración e inflamación en comparación con la TC. [ 179 ] [ 180 ]
Consideraciones pediátricas
Las pruebas de imagen en la enfermedad de Crohn pediátrica requieren una cuidadosa consideración para minimizar la exposición a la radiación, al tiempo que se garantiza un diagnóstico y una monitorización precisos. La enterografía por resonancia magnética (ERM) se prefiere a la enterografía por tomografía computarizada (ETC) debido a la ausencia de radiación ionizante y a su mejor contraste de tejidos blandos. La ERM evalúa eficazmente el engrosamiento de la pared intestinal, la inflamación y las complicaciones como estenosis o fístulas. Sin embargo, requiere tiempos de exploración más prolongados y la colaboración del paciente, lo que puede resultar difícil para los niños pequeños. [ 181 ]
La ecografía (US), en particular la ecografía con contraste, constituye una valiosa alternativa sin radiación para evaluar el grosor de la pared intestinal, la vascularización y los cambios inflamatorios. Es especialmente útil para las evaluaciones iniciales y el seguimiento continuo de la enfermedad, aunque su eficacia puede depender del operador. [ 182 ]
En situaciones de urgencia donde se requiere una imagen rápida para evaluar complicaciones graves de la enfermedad, como perforación intestinal o formación de abscesos, se puede utilizar la CTE a pesar de la exposición a la radiación asociada. [ 183 ]
Los seguimientos de imágenes regulares deben guiarse por los síntomas clínicos y los biomarcadores para minimizar las exploraciones innecesarias. [ 184 ] Las técnicas de imagen emergentes continúan mejorando la seguridad y la eficacia de la evaluación de la enfermedad de Crohn pediátrica.
análisis de sangre
Un hemograma completo puede revelar anemia, que comúnmente se debe a una pérdida de sangre que provoca deficiencia de hierro o a una deficiencia de vitamina B12 , generalmente causada por una enfermedad ileal que dificulta la absorción de vitamina B12 . En raras ocasiones, puede producirse hemólisis autoinmune. [ 185 ] Los niveles de ferritina ayudan a evaluar si la deficiencia de hierro contribuye a la anemia. La velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva ayudan a evaluar el grado de inflamación, lo cual es importante ya que la ferritina también puede elevarse en casos de inflamación. [ 186 ]
Otras causas de anemia incluyen medicamentos utilizados en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal, como la azatioprina, que puede provocar citopenia, y la sulfasalazina, que también puede provocar deficiencia de folato . Se ha evaluado la realización de pruebas para anticuerpos contra Saccharomyces cerevisiae (ASCA) y anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) para identificar enfermedades inflamatorias del intestino [ 187 ] y para diferenciar la enfermedad de Crohn de la colitis ulcerosa. [ 188 ] Además, el aumento de cantidades y niveles de anticuerpos serológicos como ASCA, antilaminaribiósido [Glc(β1,3)Glb(β); ALCA], antiquitobiósido [GlcNAc(β1,4)GlcNAc(β); ACCA], antimanobiosido [Man(α1,3)Man(α)AMCA], antilaminarina [(Glc(β1,3))3n(Glc(β1,6))n; anti-L] y antiquitina [GlcNAc(β1,4)n; anti-C] se asocian con el comportamiento de la enfermedad y la cirugía, y pueden ayudar en el pronóstico de la enfermedad de Crohn. [ 189 ] [ 190 ] [ 191 ] [ 192 ]
Los niveles séricos bajos de vitamina D se asocian con la enfermedad de Crohn. [ 193 ] Se requieren más estudios para determinar la importancia de esta asociación. [ 193 ]
Comparación con la colitis ulcerosa
La enfermedad más común que imita los síntomas de la enfermedad de Crohn es la colitis ulcerosa, ya que ambas son enfermedades inflamatorias intestinales que pueden afectar el colon con síntomas similares. Es importante diferenciar estas enfermedades, dado que su evolución y tratamientos pueden ser distintos. Sin embargo, en algunos casos, puede resultar imposible distinguirlas, en cuyo caso la enfermedad se clasifica como colitis indeterminada. [ 1 ] [ 37 ] [ 38 ]
Diagnóstico diferencial
Otras afecciones con síntomas similares a la enfermedad de Crohn incluyen tuberculosis intestinal , enfermedad de Behçet , colitis ulcerosa , enteropatía por antiinflamatorios no esteroideos , síndrome del intestino irritable y enfermedad celíaca . [ 10 ] El síndrome del intestino irritable se excluye cuando hay cambios inflamatorios. [ 10 ] La enfermedad celíaca no se puede excluir si los anticuerpos específicos ( anticuerpos antitransglutaminasa ) son negativos, [ 200 ] [ 201 ] ni en ausencia de atrofia de las vellosidades intestinales . [ 202 ] [ 203 ]
Gestión
No existe cura para la enfermedad de Crohn, y la remisión puede no ser posible o prolongada si se logra. En los casos en que la remisión es posible, se puede prevenir la recaída y controlar los síntomas con medicamentos, cambios en el estilo de vida y la dieta, cambios en los hábitos alimenticios (comer cantidades más pequeñas con mayor frecuencia), reducción del estrés, actividad moderada y ejercicio. La cirugía generalmente está contraindicada y no se ha demostrado que prevenga la recaída. Con un control adecuado, la enfermedad de Crohn puede no limitar significativamente la vida diaria. [ 207 ] El tratamiento para la enfermedad de Crohn implica primero tratar el problema agudo y sus síntomas, luego mantener la remisión de la enfermedad.
Cambios en el estilo de vida
Ciertos cambios en el estilo de vida pueden reducir los síntomas, incluyendo ajustes dietéticos , dieta elemental , hidratación adecuada y dejar de fumar . Algunas revisiones subrayaron la importancia de adoptar dietas que estén mejor respaldadas por la evidencia, incluso si se sabe poco sobre el impacto de las dietas en estas personas. [ 208 ] [ 209 ] Las dietas que incluyen niveles más altos de fibra y fruta se asocian con un riesgo reducido, mientras que las dietas ricas en grasas totales, ácidos grasos poliinsaturados , carne y ácidos grasos omega-6 pueden aumentar el riesgo de Crohn. [ 210 ] Mantener una dieta equilibrada con un control adecuado de las porciones puede ayudar a controlar los síntomas de la enfermedad. Comer comidas pequeñas con frecuencia en lugar de comidas grandes también puede ayudar con la falta de apetito. Un diario de alimentos puede ayudar a identificar los alimentos que desencadenan los síntomas. A pesar de la importancia reconocida de la fibra dietética para la salud intestinal, algunas personas deben seguir una dieta baja en residuos para controlar los síntomas agudos, especialmente si los alimentos altos en fibra insoluble causan síntomas, por ejemplo, debido a una obstrucción o irritación del intestino. [ 207 ] Algunos encuentran alivio al eliminar la caseína (una proteína que se encuentra en la leche de vaca) y el gluten (una proteína que se encuentra en el trigo, el centeno y la cebada) de sus dietas. Pueden tener intolerancias alimentarias específicas (no alergias), por ejemplo, a la lactosa . [ 211 ] La fatiga puede aliviarse con ejercicio regular, una dieta saludable y suficiente sueño, y para aquellos con malabsorción de vitamina B 12 debido a una enfermedad o resección quirúrgica del íleon terminal , inyecciones de cobalamina. Fumar puede empeorar los síntomas y el curso de la enfermedad, y se recomienda dejar de fumar. El consumo de alcohol también puede empeorar los síntomas, y se aconseja moderación o abstinencia. [ 207 ] Muchos pacientes con enfermedad de Crohn tienden a seguir dietas restrictivas para controlar los síntomas. Por lo general, las dietas sin lactosa son las más comunes entre los pacientes con enfermedad de Crohn (17,4 % frente al 11,6 % en el grupo control), seguidas de las dietas sin gluten (13,4 % en pacientes con enfermedad de Crohn frente al 9,3 % en el grupo control). La adopción de dietas bajas en FODMAP suele ser mínima. La evitación de la fibra es mayor en pacientes con enfermedad de Crohn (52 %) en comparación con el grupo control (5 %). [ 212 ]
Medicamento
El tratamiento agudo utiliza medicamentos para tratar cualquier infección (normalmente antibióticos ) y para reducir la inflamación (normalmente corticosteroides ). Cuando los síntomas remiten, el tratamiento pasa a la fase de mantenimiento, con el objetivo de evitar la recurrencia de los síntomas. El uso prolongado de corticosteroides tiene efectos secundarios significativos ; por lo tanto, generalmente no se utilizan para el tratamiento a largo plazo. Las alternativas incluyen aminosalicilatos solos, aunque solo una minoría puede mantener el tratamiento y muchos requieren fármacos inmunosupresores. [ 194 ] También se ha sugerido que los antibióticos alteran la flora intestinal y su uso continuo puede suponer el riesgo de sobrecrecimiento con patógenos como Clostridioides difficile . [ 213 ]
Los medicamentos utilizados para tratar los síntomas de la enfermedad de Crohn incluyen formulaciones de ácido 5-aminosalicílico (5-ASA), prednisona , inmunomoduladores como azatioprina (administrada como profármaco de 6-mercaptopurina ), metotrexato , [ 214 ] y terapias anti-TNF y anticuerpos monoclonales , como infliximab , adalimumab , [ 38 ] certolizumab , [ 215 ] vedolizumab , ustekinumab , [ 216 ] natalizumab , [ 217 ] [ 218 ] risankizumab-rzaa y upadacitinib . [ 219 ] La hidrocortisona debe usarse en ataques graves de la enfermedad de Crohn. [ 220 ] Las terapias biológicas son medicamentos que se utilizan para evitar el uso prolongado de esteroides, disminuir la inflamación y tratar a personas que tienen fístulas con abscesos. [ 36 ] El anticuerpo monoclonal ustekinumab parece ser una opción de tratamiento segura y puede ayudar a las personas con enfermedad de Crohn activa de moderada a grave. [ 221 ] No se conoce la seguridad ni la eficacia a largo plazo del tratamiento con anticuerpos monoclonales. [ 221 ] El anticuerpo monoclonal briakinumab no es eficaz para las personas con enfermedad de Crohn activa y ya no se fabrica. [ 221 ]
La pérdida gradual de sangre del tracto gastrointestinal, así como la inflamación crónica, a menudo conducen a la anemia, y las guías profesionales sugieren un control rutinario para detectarla. [ 222 ] [ 223 ] [ 224 ]
Terapias inmunosupresoras, riesgos de infección y vacunación
Muchas personas afectadas por la enfermedad de Crohn necesitan terapias inmunosupresoras, que se sabe que están asociadas con un mayor riesgo de contraer enfermedades infecciosas oportunistas y lesiones preneoplásicas o neoplásicas como la displasia cervical de alto grado y el cáncer. [ 225 ] [ 226 ] Muchas de estas enfermedades potencialmente dañinas, como la hepatitis B , la influenza , el virus del herpes zóster , la neumonía neumocócica o el virus del papiloma humano , se pueden prevenir mediante vacunas. [ 227 ] En comparación con el resto de la población, se sabe que las personas afectadas por la EII tienen un mayor riesgo de contraer algunas enfermedades prevenibles mediante vacunación, como la gripe y la neumonía. [ 228 ] Sin embargo, a pesar del mayor riesgo de infecciones, se sabe que las tasas de vacunación en personas con EII son subóptimas y también pueden ser más bajas que las tasas de vacunación en la población general. [ 229 ] [ 230 ]
Cirugía
La enfermedad de Crohn no se cura con cirugía , ya que la enfermedad eventualmente reaparece, aunque se utiliza en caso de obstrucción parcial o total del intestino. [ 231 ] La cirugía también puede ser necesaria para complicaciones como obstrucciones, fístulas o abscesos, o si la enfermedad no responde a los medicamentos. Después de la primera cirugía, la enfermedad de Crohn generalmente reaparece en el sitio donde se extirpó el intestino enfermo y se unieron los extremos sanos; también puede reaparecer en otras ubicaciones. Después de una resección, se acumula tejido cicatricial, lo que puede causar estenosis , que se forman cuando los intestinos se vuelven demasiado pequeños para permitir que las heces pasen fácilmente, lo que puede llevar a una obstrucción. Después de la primera resección, puede ser necesaria otra resección dentro de los cinco años. Para las personas con una obstrucción debido a una estenosis, dos opciones de tratamiento son la estenoplastia y la resección de esa porción del intestino. No hay significación estadística entre la estenoplastia sola y la estenoplastia y la resección en casos de afectación duodenal. En estos casos, las tasas de reintervención fueron del 31 % y del 27 %, respectivamente, lo que indica que la estenoplastia es un tratamiento seguro y eficaz para personas seleccionadas con afectación duodenal. [ 232 ]
La recidiva posquirúrgica de la enfermedad de Crohn es relativamente común. Las lesiones de Crohn casi siempre se encuentran en el sitio de la resección intestinal. La unión (o anastomosis ) después de la cirugía puede inspeccionarse, generalmente durante una colonoscopia, y se clasifica la actividad de la enfermedad. La "puntuación de Rutgeerts" es un sistema de puntuación endoscópica para la recidiva posoperatoria de la enfermedad de Crohn. La remisión posquirúrgica según la puntuación de Rutgeerts se clasifica como i0; mientras que las recidivas posquirúrgicas leves se clasifican como i1 e i2, y las recidivas moderadas a graves como i3 e i4. [ 233 ] Un menor número de lesiones resulta en un grado más bajo. Con base en la puntuación, se pueden diseñar planes de tratamiento para brindar al paciente la mejor oportunidad de controlar la recidiva de la enfermedad. [ 234 ]
El síndrome del intestino corto (SIC, también conocido como síndrome de intestino corto o simplemente intestino corto) es causado por la extirpación quirúrgica de una parte del intestino delgado. Generalmente se desarrolla en personas a quienes se les ha extirpado la mitad o más del intestino delgado. [ 235 ] La diarrea es el síntoma principal, pero otros síntomas pueden incluir pérdida de peso, calambres, hinchazón y acidez estomacal . El síndrome del intestino corto se trata con cambios en la dieta, alimentación intravenosa, suplementos de vitaminas y minerales, y tratamiento con medicamentos. En algunos casos de SIC, se puede considerar el trasplante intestinal ; sin embargo, el número de centros de trasplante que ofrecen este procedimiento es bastante reducido y conlleva un alto riesgo debido a la posibilidad de infección y rechazo del intestino trasplantado. [ 236 ]
La diarrea por ácidos biliares es otra complicación posterior a la cirugía para la enfermedad de Crohn en la que se ha extirpado el íleon terminal . Esto provoca diarrea acuosa excesiva. Generalmente se cree que se debe a la incapacidad del íleon para reabsorber los ácidos biliares después de la resección del íleon terminal y fue el primer tipo de malabsorción de ácidos biliares reconocido. [ 237 ]
modificación del microbioma
Se ha investigado el uso de suplementos probióticos orales para modificar la composición y el comportamiento del microbioma gastrointestinal con el fin de comprender si pueden ayudar a mejorar las tasas de remisión en personas con enfermedad de Crohn. Sin embargo, en 2020 solo se disponía de dos ensayos controlados , sin evidencia general clara de una mayor remisión ni menores efectos adversos en personas con enfermedad de Crohn que recibían suplementación con probióticos. [ 238 ]
Salud mental
La enfermedad de Crohn puede provocar ansiedad o trastornos del estado de ánimo , especialmente en jóvenes que pueden presentar retraso en el crecimiento o vergüenza por incontinencia fecal . [ 239 ] La terapia psicológica, así como los antidepresivos o los ansiolíticos , pueden ayudar a algunas personas a sobrellevarla. [ 239 ]
A partir de 2017Hay una pequeña cantidad de investigación que analiza las terapias basadas en la atención plena , la hipnoterapia y la terapia cognitivo-conductual . [ 240 ] Un metaanálisis de intervenciones para mejorar el estado de ánimo (incluida la terapia de conversación, los antidepresivos y el ejercicio) en personas con enfermedad inflamatoria intestinal encontró que redujeron marcadores inflamatorios como la proteína C reactiva y la calprotectina fecal . Las terapias psicológicas redujeron la inflamación más que los antidepresivos o el ejercicio. [ 241 ] [ 242 ]
Medicina alternativa
Es común que las personas con enfermedad de Crohn prueben terapias complementarias o alternativas . [ 243 ] Estas incluyen dietas, probióticos , aceite de pescado y otros suplementos herbales y nutricionales. Una encuesta realizada en Alemania en 2006 reveló que aproximadamente la mitad de las personas con EII utilizaban alguna forma de medicina alternativa, siendo la homeopatía la más común , y un estudio en Francia halló que alrededor del 30 % utilizaba medicina alternativa. [ 244 ]
- No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de la acupuntura . [ 243 ]
- Los preparados homeopáticos no son beneficiosos para esta ni para ninguna otra afección. [ 245 ]
- No hay pruebas sólidas de que el cannabis o el aceite de cannabis sean un tratamiento eficaz o seguro. [ 246 ]
Pronóstico
La enfermedad de Crohn es una afección crónica para la que no existe cura conocida. Se caracteriza por períodos de mejoría seguidos de episodios en los que los síntomas se agravan. Con tratamiento, la mayoría de las personas alcanzan un peso saludable y la tasa de mortalidad por la enfermedad es relativamente baja. Puede variar desde benigna hasta muy grave, y las personas con EC pueden experimentar solo un episodio o tener síntomas continuos. Generalmente recurre, aunque algunas personas pueden permanecer libres de la enfermedad durante años o décadas. Hasta el 80 % de las personas con enfermedad de Crohn son hospitalizadas en algún momento durante el curso de su enfermedad, con la tasa más alta ocurriendo en el primer año después del diagnóstico. [ 11 ] La mayoría de las personas diagnosticadas con Crohn requieren cirugía por complicaciones o síntomas de la enfermedad a lo largo de su vida, aunque la tasa asociada con esto está disminuyendo con un mejor acceso a los tratamientos modernos. [ 247 ] La mayoría de las personas con Crohn tienen una esperanza de vida normal. [ 248 ] Sin embargo, la enfermedad de Crohn está asociada con un aumento mucho mayor en el riesgo de carcinoma de intestino delgado y colorrectal (cáncer de intestino). [ 249 ]
Epidemiología
El porcentaje de personas con enfermedad de Crohn se ha determinado en Noruega y Estados Unidos y es similar, entre 6 y 7,1 por cada 100.000 habitantes. La Fundación Crohn's & Colitis de América cita esta cifra como aproximadamente 149 por cada 100.000 habitantes; los NIH citan entre 28 y 199 por cada 100.000 habitantes. [ 250 ] [ 251 ] La enfermedad de Crohn es más común en los países del norte, y con tasas aún más altas en las zonas septentrionales de estos países. [ 252 ] Se cree que la incidencia de la enfermedad de Crohn es similar en Europa , pero menor en Asia y África . [ 250 ] También tiene una mayor incidencia en judíos asquenazíes [ 1 ] [ 253 ] y fumadores. [ 254 ]
La enfermedad de Crohn comienza con mayor frecuencia en personas de entre 13 y 29 años, y entre 50 y 70 años. [ 1 ] [ 37 ] [ 26 ] Rara vez se diagnostica en la primera infancia. Generalmente afecta a las niñas con mayor gravedad que a los niños. [ 255 ] Sin embargo, la incidencia de la enfermedad de Crohn es solo ligeramente mayor en mujeres que en hombres. [ 256 ] Los padres, hermanos o hijos de personas con la enfermedad de Crohn tienen entre 3 y 20 veces más probabilidades de desarrollarla. [ 257 ] Los estudios con gemelos revelan que si uno padece la enfermedad, existe un 55 % de probabilidad de que el otro también la desarrolle. [ 258 ]
La incidencia de la enfermedad de Crohn está aumentando en Europa [ 259 ] y en los países recientemente industrializados. [ 260 ] Por ejemplo, en Brasil, se ha registrado un aumento anual del 11% en la incidencia de la enfermedad de Crohn desde 1990. [ 260 ]
Historia
Las enfermedades inflamatorias intestinales fueron descritas por Giovanni Battista Morgagni (1682–1771) y por el médico escocés Thomas Kennedy Dalziel en 1913. [ 261 ]
La ileítis terminal fue descrita por primera vez por el cirujano polaco Antoni Leśniowski en 1904, aunque no se diferenció de forma concluyente de la tuberculosis intestinal. [ 262 ] En Polonia, todavía se la conoce como enfermedad de Leśniowski-Crohn ( en polaco : choroba Leśniowskiego-Crohna ). Burrill Bernard Crohn , gastroenterólogo estadounidense del Hospital Mount Sinai de Nueva York , describió catorce casos en 1932 y los presentó a la Asociación Médica Estadounidense bajo la rúbrica de "Ileítis terminal: una nueva entidad clínica". Más tarde ese mismo año, junto con sus colegas Leon Ginzburg y Gordon Oppenheimer, publicó la serie de casos "Ileítis regional: una entidad patológica y clínica". Sin embargo, debido a la precedencia del nombre Crohn en el alfabeto, posteriormente se la conoció en la literatura mundial como enfermedad de Crohn. [ 27 ]
Referencias
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Tanto el anticuerpo antiendomisio como el anticuerpo antitransglutaminasa tisular tienen sensibilidades muy altas (93% para ambos) y especificidades (>99% y >98% respectivamente) para el diagnóstico de la enfermedad celíaca típica con atrofia vellosa. (...) Dado que la detección de atrofia vellosa, al menos parcial, se utilizó para diagnosticar la enfermedad celíaca en la gran mayoría de los estudios, no podemos asumir que los mismos LR se apliquen a pacientes celíacos con anomalías menores, como un aumento de linfocitos intraepiteliales o cambios detectados únicamente mediante microscopía electrónica. De hecho, si dichas anomalías menores se utilizaran como criterios para diagnosticar (y excluir) la enfermedad celíaca, la sensibilidad de las pruebas podría ser menor (es decir, mayor número de falsos negativos), especialmente porque varios estudios sugieren que las pruebas de anticuerpos EMA y tTG son menos sensibles con grados menores de anomalía de la mucosa.
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Estos marcadores presentan en general una elevada sensibilidad y especificidad (cercanas al 90%) en presencia de atrofia marcada de las vellosidades intestinales. Sin embargo, muestran una notable disminución de la sensibilidad (del orden del 40-50%) en casos con atrofia vellositaria leve o cambios mínimos. Estos marcadores generalmente presentan una alta sensibilidad y especificidad (alrededor del 90%) en presencia de atrofia marcada de las vellosidades. Sin embargo, muestran una marcada disminución de la sensibilidad (del orden del 40-50%) en casos con atrofia vellosa leve o cambios mínimos.
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Enlaces externos
- "Enfermedad de Crohn" . MedlinePlus . Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU.
Contenido multimedia relacionado con la enfermedad de Crohn en Wikimedia Commons.
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