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Cáncer de pulmón

El cáncer de pulmón es un tumor maligno que se origina en los tejidos pulmonares . Se produce por daños genéticos en el ADN de las células de las vías respiratorias, a menudo ca...

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El cáncer de pulmón es un tumor maligno que se origina en los tejidos pulmonares . Se produce por daños genéticos en el ADN de las células de las vías respiratorias, a menudo causados ​​por fumar o inhalar sustancias químicas nocivas. Las células dañadas de las vías respiratorias adquieren la capacidad de multiplicarse sin control, lo que provoca el crecimiento de un tumor. Sin tratamiento, los tumores se diseminan por todo el pulmón, dañando su función. Finalmente, los tumores pulmonares hacen metástasis y se propagan a otras partes del cuerpo.

El cáncer de pulmón en etapa temprana a menudo no presenta síntomas y solo puede detectarse mediante imágenes médicas . A medida que el cáncer progresa, la mayoría de las personas experimentan problemas respiratorios inespecíficos: tos , dificultad para respirar o dolor en el pecho . Otros síntomas dependen de la ubicación y el tamaño del tumor. Quienes se sospecha que tienen cáncer de pulmón generalmente se someten a una serie de pruebas de imagen para determinar la ubicación y la extensión de cualquier tumor. El diagnóstico definitivo de cáncer de pulmón requiere que un patólogo examine una biopsia del tumor sospechoso bajo un microscopio . Además de reconocer las células cancerosas, un patólogo puede clasificar el tumor según el tipo de células de las que se origina. Alrededor del 15 % de los casos son cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP), y el 85 % restante (los cánceres de pulmón de células no pequeñas o CPCNP) son adenocarcinomas , carcinomas de células escamosas y carcinomas de células grandes . Después del diagnóstico, se realizan más imágenes y biopsias para determinar el estadio del cáncer según su extensión.

El tratamiento para el cáncer de pulmón en etapa temprana incluye cirugía para extirpar el tumor, a veces seguida de radioterapia y quimioterapia para eliminar las células cancerosas restantes. El cáncer en etapa avanzada se trata con radioterapia y quimioterapia junto con tratamientos farmacológicos dirigidos a subtipos específicos de cáncer. Incluso con tratamiento, solo alrededor del 20 % de las personas sobreviven cinco años después del diagnóstico. [ 4 ] Las tasas de supervivencia son más altas en quienes reciben un diagnóstico en una etapa temprana, a una edad más joven y en mujeres en comparación con los hombres.

La mayoría de los casos de cáncer de pulmón son causados ​​por el tabaquismo . El resto se deben a la exposición a sustancias peligrosas como el amianto y el radón , o a mutaciones genéticas fortuitas. Por consiguiente, las campañas de prevención del cáncer de pulmón animan a las personas a evitar las sustancias químicas peligrosas y a dejar de fumar. Dejar de fumar reduce el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón y mejora los resultados del tratamiento en quienes ya han sido diagnosticados con esta enfermedad.

El cáncer de pulmón es el cáncer más diagnosticado y mortal a nivel mundial, con 2,2 millones de casos en 2020 que resultaron en 1,8 millones de muertes. [ 3 ] El cáncer de pulmón es raro en personas menores de 40 años; la edad promedio al diagnóstico es de 70 años y la edad promedio al fallecer es de 72. [ 2 ] La incidencia y los resultados varían ampliamente en todo el mundo, dependiendo de los patrones de consumo de tabaco. Antes de la aparición del tabaquismo en el siglo XX, el cáncer de pulmón era una enfermedad rara. En las décadas de 1950 y 1960, la creciente evidencia vinculó el cáncer de pulmón con el consumo de tabaco, lo que culminó en declaraciones de la mayoría de los grandes organismos nacionales de salud que desalentaban el consumo de tabaco.

Signos y síntomas

El cáncer de pulmón en etapa temprana a menudo no presenta síntomas. Cuando aparecen síntomas, suelen ser problemas respiratorios inespecíficos ( tos , dificultad para respirar o dolor en el pecho ) que pueden variar de una persona a otra. [ 5 ] Quienes experimentan tos tienden a reportar una tos nueva o un aumento en la frecuencia o intensidad de una tos preexistente. [ 5 ] Alrededor de una de cada cuatro personas expectora sangre , desde pequeñas vetas en el esputo hasta grandes cantidades. [ 6 ] [ 5 ] Alrededor de la mitad de las personas diagnosticadas con cáncer de pulmón experimentan dificultad para respirar, mientras que entre el 25 % y el 50 % experimentan un dolor sordo y persistente en el pecho que permanece en la misma ubicación con el tiempo. [ 5 ] Además de los síntomas respiratorios, algunas personas experimentan síntomas sistémicos, como pérdida de apetito , pérdida de peso , debilidad general, fiebre y sudoración nocturna . [ 5 ] [ 7 ]

Algunos síntomas menos comunes sugieren tumores en ubicaciones específicas. Los tumores en el tórax pueden causar problemas respiratorios al obstruir la tráquea o interrumpir el nervio del diafragma ; dificultad para tragar al comprimir el esófago ; ronquera al interrumpir los nervios de la laringe ; y síndrome de Horner al interrumpir el sistema nervioso simpático . [ 5 ] [ 7 ] El síndrome de Horner también es común en tumores en la parte superior del pulmón , conocidos como tumores de Pancoast , que también causan dolor en el hombro que se irradia hacia el lado del dedo meñique del brazo, así como destrucción de las costillas superiores . [ 7 ] Los ganglios linfáticos inflamados por encima de la clavícula pueden indicar un tumor que se ha diseminado dentro del tórax. [ 5 ] Los tumores que obstruyen el flujo sanguíneo al corazón pueden causar síndrome de la vena cava superior (hinchazón de la parte superior del cuerpo y dificultad para respirar), mientras que los tumores que infiltran el área alrededor del corazón pueden causar acumulación de líquido alrededor del corazón , arritmia (latidos cardíacos irregulares) e insuficiencia cardíaca . [ 7 ]

Aproximadamente una de cada tres personas diagnosticadas con cáncer de pulmón presenta síntomas causados ​​por metástasis en sitios distintos a los pulmones. [ 7 ] El cáncer de pulmón puede metastatizar en cualquier parte del cuerpo, con diferentes síntomas según la ubicación. Las metástasis cerebrales pueden causar dolor de cabeza , náuseas , vómitos , convulsiones y déficits neurológicos . Las metástasis óseas pueden causar dolor, fracturas óseas y compresión de la médula espinal . La metástasis en la médula ósea puede agotar las células sanguíneas y causar leucoeritroblastosis (células inmaduras en la sangre). [ 7 ] Las metástasis hepáticas pueden causar agrandamiento del hígado , dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen , fiebre y pérdida de peso. [ 7 ]

Los tumores pulmonares a menudo causan la liberación de hormonas que alteran el cuerpo , lo que provoca síntomas inusuales, llamados síndromes paraneoplásicos . [ 7 ] La liberación hormonal inapropiada puede causar cambios drásticos en las concentraciones de minerales en la sangre . Lo más común es la hipercalcemia (calcio alto en la sangre) causada por la sobreproducción de la proteína relacionada con la hormona paratiroidea o la hormona paratiroidea . La hipercalcemia puede manifestarse como náuseas, vómitos, dolor abdominal, estreñimiento, aumento de la sed , micción frecuente y alteración del estado mental. [ 7 ] Quienes tienen cáncer de pulmón también suelen experimentar hipopotasemia (potasio bajo) debido a la secreción inapropiada de la hormona adrenocorticotrópica , así como hiponatremia (sodio bajo) debido a la sobreproducción de la hormona antidiurética o el péptido natriurético auricular . [ 7 ] Aproximadamente una de cada tres personas con cáncer de pulmón desarrolla acropaquia , mientras que hasta una de cada diez experimenta osteoartropatía pulmonar hipertrófica (acropaquia, dolor articular y engrosamiento de la piel). En las personas con cáncer de pulmón, pueden surgir diversos trastornos autoinmunes como síndromes paraneoplásicos, incluyendo el síndrome miasténico de Lambert-Eaton (que causa debilidad muscular), neuropatías sensoriales , inflamación muscular , edema cerebral y deterioro autoinmune del cerebelo , el sistema límbico o el tronco encefálico . [ 7 ] Hasta una de cada doce personas con cáncer de pulmón presenta coagulación sanguínea paraneoplásica, incluyendo tromboflebitis venosa migratoria , coágulos en el corazón y coagulación intravascular diseminada (coágulos en todo el cuerpo). [ 7 ] Los síndromes paraneoplásicos que afectan la piel y los riñones son raros, presentándose cada uno en hasta el 1% de las personas con cáncer de pulmón. [ 7 ]

Diagnóstico

Tomografía computarizada del pulmón, donde el tumor aparece como una forma blanca nítida.
Tomografía computarizada que muestra un tumor canceroso en el pulmón izquierdo.

Una persona con sospecha de cáncer de pulmón se someterá a pruebas de imagen para evaluar la presencia, extensión y ubicación de los tumores. Primero, muchos médicos de atención primaria realizan una radiografía de tórax para buscar una masa dentro del pulmón. [ 8 ] La radiografía puede revelar una masa evidente, el ensanchamiento del mediastino (sugestivo de diseminación a los ganglios linfáticos ), atelectasia (colapso pulmonar), consolidación ( neumonía ) o derrame pleural ; [ 9 ] sin embargo, algunos tumores pulmonares no son visibles en la radiografía. [ 5 ] A continuación, muchos se someten a una tomografía computarizada (TC) , que puede revelar el tamaño y la ubicación de los tumores. [ 8 ] [ 10 ]

Un diagnóstico definitivo de cáncer de pulmón requiere una biopsia del tejido sospechoso que se examine histológicamente para detectar células cancerosas. [ 11 ] Dada la ubicación de los tumores de cáncer de pulmón, las biopsias a menudo se pueden obtener mediante técnicas mínimamente invasivas: un broncoscopio de fibra óptica que puede extraer tejido (a veces guiado por ultrasonido endobronquial ), aspiración con aguja fina u otra biopsia guiada por imágenes a través de la piel. [ 11 ] Quienes no pueden someterse a un procedimiento de biopsia típico pueden optar por una biopsia líquida (es decir, una muestra de algún fluido corporal) que puede contener ADN tumoral circulante que puede detectarse. [ 12 ]

Diagrama de una máquina conectada a un tubo que recorre la boca de una persona hasta su tráquea y bronquios.
Diagrama que muestra una broncoscopia

Las imágenes también se utilizan para evaluar la extensión de la propagación del cáncer. La tomografía por emisión de positrones (PET) o la tomografía PET-CT combinada se utilizan a menudo para localizar metástasis en el cuerpo. Dado que la PET es menos sensible en el cerebro, la Red Nacional Integral del Cáncer recomienda la resonancia magnética (RM) —o la TC cuando la RM no está disponible— para explorar el cerebro en busca de metástasis en personas con cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) y tumores grandes, o tumores que se han diseminado a los ganglios linfáticos cercanos. [ 13 ] Cuando las imágenes sugieren que el tumor se ha diseminado, la metástasis sospechosa a menudo se biopsia para confirmar que es cancerosa. [ 11 ] El cáncer de pulmón metastatiza con mayor frecuencia al cerebro, los huesos, el hígado y las glándulas suprarrenales . [ 14 ]

El cáncer de pulmón a menudo se presenta como un nódulo pulmonar solitario en una radiografía de tórax o una tomografía computarizada. En estudios de detección de cáncer de pulmón, hasta el 30 % de las personas examinadas presentan un nódulo pulmonar, la mayoría de los cuales resultan ser benignos. [ 15 ] Además del cáncer de pulmón, muchas otras enfermedades también pueden presentar esta apariencia, incluidos los hamartomas y los granulomas infecciosos causados ​​por tuberculosis , histoplasmosis o coccidioidomicosis . [ 16 ]

Clasificación

Imágenes microscópicas de tejido pulmonar. Arriba a la izquierda, pulmón sano con alvéolos llenos de aire. Los demás están llenos de tumor o material, según se indica en la leyenda.
Muestras teñidas con H&E de biopsias pulmonares: (Arriba a la izquierda) Bronquiolo normal rodeado de alvéolos, (arriba a la derecha) adenocarcinoma con crecimiento papilar (en forma de dedo), (abajo a la izquierda) alvéolos llenos de mucina que sugieren adenocarcinoma cercano, (abajo a la derecha) carcinoma de células escamosas, con alvéolos llenos de queratina.
Imagen microscópica de tejido pulmonar. Las células son de tamaño pequeño a mediano, con escaso citoplasma. Los núcleos son difusos, redondos u ovalados, de color azul a púrpura, con cromatina finamente dispersa y sin nucléolos definidos. Algunos núcleos están fusionados. El estroma es escaso y fibrovascular.
Histopatología del carcinoma de células pequeñas, con hallazgos típicos [ 17 ]

En el momento del diagnóstico, el cáncer de pulmón se clasifica según el tipo de células del tumor; los tumores derivados de diferentes células progresan y responden al tratamiento de manera diferente. Existen dos tipos principales de cáncer de pulmón, categorizados por el tamaño y la apariencia de las células malignas observadas por un histopatólogo bajo el microscopio : cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP; 15 % de los casos) y cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP; 85 % de los casos). [ 18 ]

Los tumores de SCLC se encuentran a menudo cerca del centro de los pulmones, en las vías respiratorias principales. [ 19 ] Sus células parecen pequeñas con límites mal definidos, poco citoplasma , muchas mitocondrias y tienen núcleos distintivos con cromatina de aspecto granular y sin nucléolos visibles . [ 20 ]

Los CPCNP comprenden un grupo de tres tipos de cáncer: adenocarcinoma , carcinoma de células escamosas y carcinoma de células grandes . [ 20 ]

  • Casi el 40% de los cánceres de pulmón son adenocarcinomas . [ 21 ] Sus células crecen en grupos tridimensionales, se asemejan a células glandulares y pueden producir mucina . [ 20 ]
  • Aproximadamente el 30% de los cánceres de pulmón son carcinomas de células escamosas . Suelen aparecer cerca de las vías respiratorias principales. [ 21 ] Los tumores consisten en láminas de células con capas de queratina . [ 20 ] Es común encontrar una cavidad hueca y la muerte celular asociada en el centro del tumor. [ 21 ]
  • Menos del 10% de los cánceres de pulmón son carcinomas de células grandes , [ 20 ] llamados así porque las células son grandes, con exceso de citoplasma, núcleos grandes y nucléolos conspicuos . [ 21 ]

Alrededor del 10 % de los cánceres de pulmón son tipos más raros. [ 20 ] Estos incluyen combinaciones de los subtipos anteriores, como el carcinoma adenoescamoso , y subtipos raros como los tumores carcinoides y los carcinomas sarcomatoides . [ 21 ]

Varios tipos de cáncer de pulmón se subclasifican según las características de crecimiento de las células cancerosas. Los adenocarcinomas se clasifican como lepidicos (que crecen a lo largo de la superficie de las paredes alveolares intactas ), [ 22 ] acinares y papilares , o micropapilares y de patrón sólido. Los adenocarcinomas lepidicos tienden a ser los menos agresivos, mientras que los adenocarcinomas micropapilares y de patrón sólido son los más agresivos. [ 23 ]

Además de examinar la morfología celular, las biopsias a menudo se tiñen mediante inmunohistoquímica para confirmar la clasificación del cáncer de pulmón. Los SCLC presentan marcadores de células neuroendocrinas , como cromogranina , sinaptofisina y CD56 . [ 24 ] Los adenocarcinomas tienden a expresar Napsin-A y TTF-1 ; los carcinomas de células escamosas carecen de Napsin-A y TTF-1 , pero expresan p63 y su isoforma específica de cáncer, p40. [ 20 ] CK7 y CK20 también se utilizan comúnmente para diferenciar los cánceres de pulmón. CK20 se encuentra en varios cánceres, pero generalmente está ausente en el cáncer de pulmón. CK7 está presente en muchos cánceres de pulmón, pero está ausente en los carcinomas de células escamosas. [ 25 ]

Puesta en escena

La estadificación del cáncer de pulmón es una evaluación del grado de propagación del cáncer desde su origen. Es uno de los factores que influyen tanto en el pronóstico como en el tratamiento del cáncer de pulmón. [ 27 ]

El cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP) se suele clasificar mediante un sistema relativamente sencillo: estadio limitado o estadio extenso. Alrededor de un tercio de los casos se diagnostican en estadio limitado, lo que significa que el cáncer se limita a un lado del tórax, dentro del alcance de un único campo de radioterapia . [ 27 ] Los dos tercios restantes se diagnostican en estadio extenso, con el cáncer diseminado a ambos lados del tórax o a otras partes del cuerpo. [ 27 ]

El CPNM (y a veces el CPCP) se estadifica típicamente con el sistema de estadificación TNM (Tumor, Ganglio, Metástasis) del Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer . [ 28 ] El tamaño y la extensión del tumor (T), la diseminación a los ganglios linfáticos regionales (N) y las metástasis a distancia (M) se puntúan individualmente y se combinan para formar grupos de estadios. [ 29 ]

Los tumores relativamente pequeños se denominan T1, que se subdividen por tamaño: los tumores de ≤ 1 centímetro (cm) de diámetro son T1a; de 1 a 2 cm, T1b; y de 2 a 3 cm, T1c. Los tumores de hasta 5 cm de diámetro, o aquellos que se han extendido a la pleura visceral (tejido que recubre el pulmón) o a los bronquios principales , se denominan T2. ​​T2a designa los tumores de 3 a 4 cm; T2b, los de 4 a 5 cm. Los tumores T3 miden hasta 7 cm de diámetro, tienen múltiples nódulos en el mismo lóbulo del pulmón o invaden la pared torácica , el diafragma (o el nervio que lo controla ) o el área alrededor del corazón. [ 29 ] [ 30 ] Los tumores que son mayores de 7 cm, tienen nódulos diseminados en diferentes lóbulos de un pulmón o invaden el mediastino (centro de la cavidad torácica), el corazón, los vasos sanguíneos más grandes que irrigan el corazón, la tráquea , el esófago o la columna vertebral se designan como T4. [ 29 ] [ 30 ] La estadificación de los ganglios linfáticos depende de la extensión de la diseminación local: con el cáncer sin metástasis en los ganglios linfáticos (N0), ganglios pulmonares o hiliares (a lo largo de los bronquios) del mismo lado que el tumor (N1), ganglios linfáticos mediastínicos o subcarinales (en el medio de los pulmones, N2) o ganglios linfáticos del lado opuesto del pulmón al tumor (N3). [ 30 ] Las metástasis se clasifican como ausencia de metástasis (M0), metástasis cercanas (M1a; el espacio alrededor del pulmón o el corazón, o el pulmón opuesto), una sola metástasis distante (M1b) o metástasis múltiples (M1c). [ 29 ]

Estas puntuaciones T, N y M se combinan para designar una agrupación por estadios del cáncer. El cáncer limitado a tumores pequeños se designa como estadio I. La enfermedad con tumores más grandes o diseminación a los ganglios linfáticos más cercanos es el estadio II. El cáncer con los tumores más grandes o una diseminación extensa a los ganglios linfáticos es el estadio III. El cáncer que ha hecho metástasis es el estadio IV. Cada estadio se subdivide aún más según la combinación de las puntuaciones T, N y M. [ 31 ]

Cribado

Algunos países recomiendan que las personas con alto riesgo de desarrollar cáncer de pulmón se sometan a exámenes de detección a diferentes intervalos utilizando tomografías computarizadas de pulmón de baja dosis. Los programas de detección pueden resultar en la detección temprana de tumores pulmonares en personas que aún no experimentan síntomas de cáncer de pulmón, idealmente, lo suficientemente pronto como para que los tumores puedan tratarse con éxito y resulten en una menor mortalidad. [ 33 ] Hay evidencia de que las tomografías computarizadas de baja dosis regulares en personas con alto riesgo de desarrollar cáncer de pulmón reducen las muertes totales por cáncer de pulmón hasta en un 20 %. [ 15 ] A pesar de la evidencia de beneficio en estas poblaciones, los daños potenciales de la detección incluyen la posibilidad de que una persona tenga un resultado de detección "falso positivo" que puede llevar a pruebas innecesarias, procedimientos invasivos y angustia. [ 34 ] Aunque raro, también existe el riesgo de cáncer inducido por radiación . [ 34 ] El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos recomienda la detección anual utilizando tomografía computarizada de baja dosis en personas entre 55 y 80 años que tienen un historial de tabaquismo de al menos 30 paquetes-año . [ 35 ] La Comisión Europea recomienda que los programas de detección de cáncer en toda la Unión Europea se amplíen para incluir tomografías computarizadas de pulmón de baja dosis para fumadores actuales o anteriores. [ 36 ] De manera similar, el Grupo de Trabajo Canadiense para la Salud Preventiva recomienda que las personas que son fumadoras actuales o exfumadoras (con un historial de tabaquismo de más de 30 paquetes-año) y que tienen entre 55 y 74 años de edad se sometan a pruebas de detección de cáncer de pulmón. [ 37 ]

Tratamiento

El tratamiento del cáncer de pulmón depende del tipo celular específico del cáncer, su extensión y el estado de salud de la persona. Los tratamientos comunes para el cáncer en etapa temprana incluyen la extirpación quirúrgica del tumor, la quimioterapia y la radioterapia . Para el cáncer en etapa avanzada, la quimioterapia y la radioterapia se combinan con terapias moleculares dirigidas más recientes e inhibidores de puntos de control inmunitarios . [ 4 ] Todos los regímenes de tratamiento del cáncer de pulmón se combinan con cambios en el estilo de vida y cuidados paliativos para mejorar la calidad de vida. [ 38 ]

Cáncer de pulmón de células pequeñas

Una persona yace sobre una mesa debajo de una máquina grande.
Preparación para la radioterapia. La persona permanece tumbada mientras un haz de radiación se dirige hacia la zona del tumor.

El CPCP en estadio limitado se trata típicamente con una combinación de quimioterapia y radioterapia. [ 39 ] Para la quimioterapia, las guías de la National Comprehensive Cancer Network y del American College of Chest Physicians recomiendan de cuatro a seis ciclos de un quimioterápico a base de platino ( cisplatino o carboplatino ) combinado con etopósido o irinotecán . [ 40 ] Esto se combina típicamente con radioterapia torácica (45 Gray (Gy) dos veces al día) junto con los dos primeros ciclos de quimioterapia. [ 39 ] La terapia de primera línea produce remisión en hasta el 80% de quienes la reciben; sin embargo, la mayoría de las personas recaen con enfermedad resistente a la quimioterapia. Quienes recaen reciben quimioterapias de segunda línea. El topotecán y la lurbinectedina están aprobados por la FDA de EE. UU. para este propósito. [ 39 ] A veces también se utilizan irinotecán, paclitaxel , docetaxel , vinorelbina , etopósido y gemcitabina , y son igualmente eficaces. [ 39 ] La irradiación craneal profiláctica puede reducir el riesgo de metástasis cerebrales y mejorar la supervivencia en aquellos con enfermedad en estadio limitado. [ 41 ] [ 39 ]

El cáncer de pulmón de células pequeñas en estadio avanzado se trata inicialmente con etopósido junto con cisplatino o carboplatino. La radioterapia se utiliza únicamente para reducir el tamaño de los tumores que causan síntomas particularmente graves. La combinación de quimioterapia estándar con un inhibidor de puntos de control inmunitario puede mejorar la supervivencia de una minoría de los afectados, prolongando la esperanza de vida promedio en aproximadamente dos meses. [ 42 ]

Cáncer de pulmón de células no pequeñas

Un pulmón que muestra un pequeño tumor. Se extirpan fragmentos cada vez más grandes para realizar resección en cuña, segmentectomía y lobectomía, respectivamente.
Extensión de las cirugías comunes para extirpar un tumor pulmonar (mostrada en negro). Las áreas que se extirpan quirúrgicamente junto con el tumor se muestran en azul.

Para el CPNM en estadio I y II, la primera línea de tratamiento suele ser la extirpación quirúrgica del lóbulo pulmonar afectado. [ 43 ] Para aquellos que no están lo suficientemente bien como para tolerar la extirpación completa del lóbulo , se puede extirpar un trozo más pequeño de tejido pulmonar mediante resección en cuña o segmentectomía . [ 43 ] Aquellos con tumores de localización central y sistemas respiratorios por lo demás sanos pueden someterse a una cirugía más extrema para extirpar un pulmón completo ( neumonectomía ). [ 43 ] Cirujanos torácicos experimentados y una clínica de cirugía de alto volumen mejoran las probabilidades de supervivencia. [ 43 ] Aquellos que no pueden o no desean someterse a cirugía pueden recibir radioterapia. La radioterapia corporal estereotáctica es la mejor práctica, generalmente administrada varias veces durante 1 a 2 semanas. [ 43 ] La quimioterapia tiene poco efecto en aquellos con CPNM en estadio I y puede empeorar los resultados de la enfermedad en aquellos con la enfermedad en etapa temprana. En aquellos con enfermedad en estadio II, la quimioterapia generalmente se inicia de seis a doce semanas después de la cirugía, con hasta cuatro ciclos de cisplatino (o carboplatino en aquellos con problemas renales, neuropatía o discapacidad auditiva ) combinado con vinorelbina , pemetrexed , gemcitabina o docetaxel . [ 43 ]

El tratamiento para quienes padecen cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio III depende de la naturaleza de la enfermedad. Aquellos con una diseminación más limitada pueden someterse a cirugía para extirpar el tumor y los ganglios linfáticos afectados, seguida de quimioterapia y, posiblemente, radioterapia. Quienes presentan tumores particularmente grandes (T4) y aquellos para quienes la cirugía no es viable reciben tratamiento con quimioterapia y radioterapia combinadas, junto con la inmunoterapia durvalumab . [ 44 ] La quimioterapia y la radioterapia combinadas mejoran la supervivencia en comparación con la quimioterapia seguida de radioterapia, aunque la terapia combinada conlleva efectos secundarios más severos. [ 44 ]

Los pacientes con enfermedad en estadio IV son tratados con combinaciones de analgésicos, radioterapia, inmunoterapia y quimioterapia. [ 45 ] Muchos casos de enfermedad avanzada pueden ser tratados con terapias dirigidas dependiendo de la composición genética de las células cancerosas. Hasta el 30% de los tumores tienen mutaciones en el gen EGFR que dan como resultado una proteína EGFR hiperactiva; [ 46 ] estos pueden ser tratados con inhibidores de EGFR osimertinib , erlotinib , gefitinib , afatinib o dacomitinib , siendo osimertinib superior a erlotinib y gefitinib, y todos superiores a la quimioterapia sola. [ 45 ] Hasta el 7% de los pacientes con CPNM albergan mutaciones que dan como resultado una proteína ALK hiperactiva , que puede ser tratada con inhibidores de ALK crizotinib , o sus sucesores alectinib , brigatinib y ceritinib . [ 45 ] Aquellos tratados con inhibidores de ALK que recaen pueden ser tratados con el inhibidor de ALK de tercera generación lorlatinib . [ 45 ] Hasta el 5% de los pacientes con CPNM tienen MET hiperactivo , que puede ser inhibido con los inhibidores de MET capmatinib o tepotinib . [ 45 ] También hay terapias dirigidas disponibles para algunos cánceres con mutaciones raras. Los cánceres con BRAF hiperactivo (alrededor del 2% de los CPNM) pueden ser tratados con dabrafenib combinado con el inhibidor de MEK trametinib ; aquellos con ROS1 activado (alrededor del 1% de los CPNM) pueden ser inhibidos por crizotinib, lorlatinib o entrectinib ; NTRK hiperactivo (<1% de los CPNM) por entrectinib o larotrectinib ; RET activo (alrededor del 1% de los CPNM) por selpercatinib . [ 45 ]

Las personas cuyo CPNM no es susceptible a las terapias moleculares actuales pueden ser tratadas con quimioterapia combinada más inhibidores de puntos de control inmunitarios, que impiden que las células cancerosas inactiven las células T inmunitarias . El agente quimioterapéutico de elección depende del subtipo de CPNM: cisplatino más gemcitabina para el carcinoma de células escamosas, cisplatino más pemetrexed para el carcinoma de células no escamosas. [ 47 ] Los inhibidores de puntos de control inmunitarios son más eficaces contra los tumores que expresan la proteína PD-L1 , pero a veces son eficaces en aquellos que no la expresan. [ 48 ] El tratamiento con pembrolizumab , atezolizumab o la combinación de nivolumab más ipilimumab son superiores a la quimioterapia sola contra los tumores que expresan PD-L1. [ 48 ] Aquellos que recaen con lo anterior son tratados con los quimioterápicos de segunda línea docetaxel y ramucirumab . [ 49 ]

Cuidados paliativos

Un aparato conectado a un tubo que se introduce por la boca de la persona hasta llegar a un bronquio. En el extremo, un objeto emite radiación hacia un tumor pulmonar.
Braquiterapia (radioterapia interna) para el cáncer de pulmón administrada por vía aérea.

Integrar los cuidados paliativos (cuidados médicos centrados en mejorar los síntomas y disminuir las molestias) en el tratamiento del cáncer de pulmón desde el momento del diagnóstico mejora el tiempo de supervivencia y la calidad de vida de quienes padecen cáncer de pulmón. [ 50 ] Los síntomas particularmente comunes del cáncer de pulmón son la dificultad para respirar y el dolor. El oxígeno suplementario, la mejora del flujo de aire, la reorientación de la persona afectada en la cama y la morfina en dosis bajas pueden mejorar la dificultad para respirar. [ 51 ] En alrededor del 20 al 30 % de las personas con cáncer de pulmón, especialmente aquellas con enfermedad en etapa avanzada, el crecimiento del tumor puede estrechar u obstruir las vías respiratorias , causando tos y dificultad para respirar. [ 52 ] Los tumores obstructivos pueden extirparse quirúrgicamente cuando sea posible, aunque por lo general quienes tienen obstrucción de las vías respiratorias no están lo suficientemente bien para la cirugía. En tales casos, el Colegio Estadounidense de Médicos Torácicos recomienda abrir la vía aérea mediante la inserción de un stent , intentar reducir el tumor con radiación localizada ( braquiterapia ) o extirpar físicamente el tejido obstruido mediante broncoscopia, a veces con ayuda de ablación térmica o láser . [ 53 ] Otras causas de disnea asociada al cáncer de pulmón pueden tratarse directamente, como antibióticos para una infección pulmonar, diuréticos para el edema pulmonar , benzodiazepinas para la ansiedad y esteroides para la obstrucción de las vías respiratorias. [ 51 ]

Hasta el 92 % de las personas con cáncer de pulmón refieren dolor, ya sea por daño tisular en el sitio del tumor o daño nervioso. [ 54 ] La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha desarrollado un sistema de tres niveles para el manejo del dolor oncológico. Para quienes tienen dolor leve (nivel uno), la OMS recomienda paracetamol o un antiinflamatorio no esteroideo . [ 54 ] Alrededor de un tercio de las personas experimentan dolor moderado (nivel dos) o intenso (nivel tres), para lo cual la OMS recomienda analgésicos opioides. [ 54 ] Los opioides suelen ser eficaces para aliviar el dolor nociceptivo (dolor causado por daño a diversos tejidos corporales). Los opioides son ocasionalmente eficaces para aliviar el dolor neuropático (dolor causado por daño nervioso). Los agentes neuropáticos como los anticonvulsivos , los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina se utilizan a menudo para aliviar el dolor neuropático, ya sea solos o en combinación con opioides. [ 54 ] En muchos casos, la radioterapia dirigida puede utilizarse para reducir el tamaño de los tumores, disminuyendo el dolor y otros síntomas causados ​​por el crecimiento tumoral. [ 55 ]

Las personas que tienen una enfermedad avanzada y se acercan al final de la vida pueden beneficiarse de una atención dedicada al final de la vida para controlar los síntomas y aliviar el sufrimiento. Como en las etapas tempranas de la enfermedad, el dolor y la dificultad para respirar son comunes y pueden controlarse con analgésicos opioides, pasando de la medicación oral a la inyectable si la persona afectada pierde la capacidad de tragar. [ 56 ] La tos también es común y puede controlarse con opioides o supresores de la tos . Algunos experimentan delirio terminal (comportamiento confuso, movimientos inexplicables o una inversión del ciclo sueño-vigilia), que puede controlarse con fármacos antipsicóticos, sedantes en dosis bajas e investigando otras causas de malestar como hipoglucemia , estreñimiento y sepsis . [ 56 ] En los últimos días de vida, muchos desarrollan secreciones terminales (acumulación de líquido en las vías respiratorias que puede causar un sonido de estertor al respirar). Se cree que esto no causa problemas respiratorios, pero puede angustiar a los familiares y cuidadores. Las secreciones terminales pueden reducirse con medicamentos anticolinérgicos . [ 56 ] Incluso aquellos que no pueden comunicarse o tienen conciencia reducida pueden experimentar dolor relacionado con el cáncer, por lo que los analgésicos generalmente se continúan hasta el momento de la muerte. [ 56 ]

Pronóstico

Gráfico que muestra cómo la supervivencia a cinco años del cáncer de pulmón aumentó desde 1975 (11,7% de las personas) hasta 2018 (31,9%).
Porcentaje de personas que sobreviven cinco años después de un diagnóstico de cáncer de pulmón a lo largo del tiempo en los Estados Unidos, según el programa SEER de los NIH.

Alrededor del 19% de las personas diagnosticadas con cáncer de pulmón sobreviven cinco años desde el diagnóstico , aunque el pronóstico varía según la etapa de la enfermedad al momento del diagnóstico y el tipo de cáncer de pulmón. [ 4 ] El pronóstico es mejor para las personas con cáncer de pulmón diagnosticado en una etapa temprana; aquellos diagnosticados en la etapa TNM más temprana, IA1 (tumor pequeño, sin diseminación), tienen una supervivencia a dos años del 97% y una supervivencia a cinco años del 92%. [ 57 ] Aquellos diagnosticados en la etapa más avanzada, IVB, tienen una supervivencia a dos años del 10% y una supervivencia a cinco años del 0%. [ 57 ] La supervivencia a cinco años es mayor en mujeres (22%) que en hombres (16%). [ 4 ] Las mujeres tienden a ser diagnosticadas con una enfermedad menos avanzada y tienen mejores resultados que los hombres diagnosticados en la misma etapa. [ 58 ] La supervivencia media a cinco años también varía en todo el mundo, con una supervivencia a cinco años particularmente alta en Japón (33%), y una supervivencia a cinco años superior al 20% en otros 12 países: Mauricio, Canadá, Estados Unidos, China, Corea del Sur, Taiwán, Israel, Letonia, Islandia, Suecia, Austria y Suiza. [ 59 ]

El CPCP es particularmente agresivo. Entre el 10 y el 15 % de las personas sobreviven cinco años después de un diagnóstico de CPCP. [ 39 ] Al igual que con otros tipos de cáncer de pulmón, la extensión de la enfermedad al momento del diagnóstico también influye en el pronóstico. La persona promedio diagnosticada con CPCP en estadio limitado sobrevive entre 12 y 20 meses desde el diagnóstico; con CPCP en estadio extenso, alrededor de 12 meses. [ 39 ] Si bien el CPCP a menudo responde inicialmente al tratamiento, la mayoría de las personas finalmente recaen con cáncer resistente a la quimioterapia, sobreviviendo un promedio de 3 a 4 meses desde el momento de la recaída. [ 39 ] Aquellos con CPCP en estadio limitado que entran en remisión completa después de la quimioterapia y la radioterapia tienen un 50 % de probabilidad de desarrollar metástasis cerebrales en los próximos dos años, una probabilidad que se reduce con la irradiación craneal profiláctica. [ 40 ]

Otros factores personales y relacionados con la enfermedad se asocian con mejores resultados. Quienes reciben un diagnóstico a una edad más temprana tienden a tener mejores resultados. Quienes fuman o experimentan pérdida de peso como síntoma tienden a tener peores resultados. Las mutaciones tumorales en KRAS se asocian con una menor supervivencia. [ 58 ]

Experiencia

La incertidumbre del pronóstico del cáncer de pulmón suele causar estrés y dificultar la planificación futura tanto para quienes lo padecen como para sus familias. [ 60 ] Quienes experimentan remisión del cáncer a menudo temen que este reaparezca o progrese, lo que se asocia con una mala calidad de vida, un estado de ánimo negativo y limitaciones funcionales. Este temor se ve exacerbado por las pruebas de imagen de vigilancia frecuentes o prolongadas y otros factores que recuerdan los riesgos del cáncer. [ 60 ]

Causas

Porcentaje de muertes por cáncer de pulmón atribuidas a la contaminación atmosférica

El cáncer de pulmón es causado por daño genético al ADN de las células pulmonares. En general, este daño causa la pérdida de función de los genes supresores de tumores o la ganancia de función de los oncogenes . [ 61 ] Estos cambios a veces son aleatorios, pero generalmente son inducidos por la inhalación de sustancias tóxicas como el humo del cigarrillo. [ 62 ] [ 63 ] Los cambios genéticos que causan cáncer afectan las funciones normales de la célula , incluyendo la proliferación celular , la muerte celular programada ( apoptosis ) y la reparación del ADN . [ 64 ] Finalmente, las células adquieren suficientes cambios genéticos para crecer de forma incontrolable, formando un tumor y, finalmente, extendiéndose dentro y luego más allá del pulmón. [ 61 ] El crecimiento y la propagación descontrolada del tumor causan los síntomas del cáncer de pulmón. Si no se detiene, la propagación del tumor eventualmente causará la muerte de las personas afectadas.

De fumar

Gráfico que muestra que las tasas de cáncer de pulmón aumentan y disminuyen con el consumo de cigarrillos.
Relación entre el consumo de cigarrillos por persona (azul) y las tasas de cáncer de pulmón en hombres (amarillo oscuro) en EE. UU.

El tabaquismo es, con diferencia, el principal factor que contribuye al cáncer de pulmón, causando entre el 80 % y el 90 % de los casos. [ 65 ] El riesgo de cáncer de pulmón aumenta con la cantidad de cigarrillos consumidos. [ 66 ] El efecto carcinogénico del tabaquismo se debe a varios químicos presentes en el humo del tabaco que causan mutaciones en el ADN, aumentando la probabilidad de que las células se vuelvan cancerosas. [ 67 ] La Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer identifica al menos 50 químicos en el humo del tabaco como carcinógenos, siendo las nitrosaminas específicas del tabaco las más potentes . [ 66 ] La exposición a estos químicos causa varios tipos de daño en el ADN: aductos de ADN , estrés oxidativo y roturas en las cadenas de ADN. [ 68 ] Estar expuesto al humo del tabaco —denominado tabaquismo pasivo— también puede causar cáncer de pulmón. Vivir con un fumador aumenta el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón en un 24 %. Se estima que el 17 % de los casos de cáncer de pulmón en personas no fumadoras son causados ​​por altos niveles de humo de tabaco ambiental. [ 69 ]

El vapeo puede ser un factor de riesgo para el cáncer de pulmón, pero menor que el de los cigarrillos, y es necesaria más investigación a partir de 2021 debido al tiempo que puede tardar en desarrollarse el cáncer de pulmón tras la exposición a carcinógenos. [ 70 ]

No se conoce ninguna relación entre fumar productos distintos del tabaco y el desarrollo de cáncer de pulmón. Fumar marihuana no parece causar cáncer de pulmón de forma independiente, a pesar de los niveles relativamente altos de alquitrán y carcinógenos conocidos presentes en su humo. La relación entre fumar cocaína y desarrollar cáncer de pulmón no se había estudiado hasta 2020. [ 71 ]

exposiciones ambientales

Un cartel dice: "Peligro, amianto, riesgo de cáncer y enfermedades pulmonares, solo personal autorizado".
Señal de advertencia sobre la posible exposición al amianto, utilizada habitualmente durante la demolición/renovación de edificios que contienen amianto.

La exposición a una variedad de otros químicos tóxicos, que se encuentran típicamente en ciertas ocupaciones, se asocia con un mayor riesgo de cáncer de pulmón. [ 72 ] Las exposiciones ocupacionales a carcinógenos causan del 9 al 15 % del cáncer de pulmón. [ 72 ] Un ejemplo prominente es el asbesto , que causa cáncer de pulmón ya sea directa o indirectamente al inflamar el pulmón. [ 72 ] La exposición a todas las formas de asbesto disponibles comercialmente aumenta el riesgo de cáncer, y el riesgo de cáncer aumenta con el tiempo de exposición. [ 72 ] El asbesto y el tabaquismo aumentan el riesgo de forma sinérgica, es decir, el riesgo de que una persona que fuma y tiene exposición al asbesto muera de cáncer de pulmón es mucho mayor de lo que se esperaría al sumar los dos riesgos. [ 72 ] De manera similar, la exposición al radón , un producto de descomposición natural de los elementos radiactivos de la Tierra , se asocia con un mayor riesgo de cáncer de pulmón. Los niveles de radón varían con la geografía. [ 73 ] Los mineros subterráneos tienen la mayor exposición; Sin embargo, incluso los niveles más bajos de radón que se filtran en los espacios residenciales pueden aumentar el riesgo de cáncer de pulmón de los ocupantes. Al igual que el asbesto, el tabaquismo y la exposición al radón aumentan el riesgo de forma sinérgica. [ 72 ] La exposición al radón es responsable de entre el 3 % y el 14 % de los casos de cáncer de pulmón. [ 73 ]

Otros productos químicos presentes en diversas ocupaciones también se asocian con un mayor riesgo de cáncer de pulmón, entre ellos el arsénico utilizado en la conservación de la madera , la aplicación de pesticidas y la fundición de algunos minerales ; la radiación ionizante presente durante la minería de uranio ; el cloruro de vinilo en la fabricación de papel ; el berilio en joyeros , trabajadores de la cerámica , técnicos de misiles y trabajadores de reactores nucleares ; el cromo en la producción de acero inoxidable , la soldadura y el curtido de pieles ; el níquel en trabajadores de galvanoplastia , trabajadores del vidrio, trabajadores del metal, soldadores y quienes fabrican baterías, cerámica y joyería; y los gases de escape del diésel a los que están expuestos los mineros. [ 72 ]

La exposición a la contaminación del aire , especialmente a las partículas liberadas por los gases de escape de los vehículos y las centrales eléctricas que queman combustibles fósiles , aumenta el riesgo de cáncer de pulmón. [ 74 ] [ 75 ] La contaminación del aire interior por la quema de madera , carbón vegetal o residuos de cultivos para cocinar y calentar también se ha relacionado con un mayor riesgo de desarrollar cáncer de pulmón. [ 76 ] La Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer ha clasificado las emisiones de la quema doméstica de carbón y biomasa como "carcinógenas" y "probablemente carcinógenas", respectivamente. [ 76 ]

Otras enfermedades

Varias otras enfermedades que causan inflamación del pulmón aumentan el riesgo de cáncer de pulmón. Esta asociación es más fuerte para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): el riesgo es mayor en aquellos con mayor inflamación y se reduce en aquellos cuya inflamación se trata con corticosteroides inhalados . [ 77 ] Otras enfermedades inflamatorias del pulmón y del sistema inmunitario, como la deficiencia de alfa-1 antitripsina , la fibrosis intersticial , la esclerodermia , la infección por Chlamydia pneumoniae , la tuberculosis y la infección por VIH están asociadas con un mayor riesgo de desarrollar cáncer de pulmón. [ 77 ] El virus de Epstein-Barr está asociado con el desarrollo del carcinoma linfoepitelial, un tipo de cáncer de pulmón poco frecuente , en personas de Asia, pero no en personas de países occidentales . [ 78 ] Se ha estudiado el papel de varios otros agentes infecciosos, a saber, los virus del papiloma humano , el virus BK , el virus JC , el citomegalovirus humano , el SV40 , el virus del sarampión y el virus Torque teno , en el desarrollo del cáncer de pulmón, pero sigue siendo inconcluso a fecha de 2020. [ 78 ]

Genética

Ciertas combinaciones genéticas pueden hacer que algunas personas sean más susceptibles al cáncer de pulmón. Los familiares cercanos de quienes padecen cáncer de pulmón tienen aproximadamente el doble de riesgo de desarrollarlo que una persona promedio, incluso después de controlar la exposición ocupacional y los hábitos de tabaquismo. [ 79 ] Los estudios de asociación de genoma completo han identificado muchas variantes genéticas asociadas con el riesgo de cáncer de pulmón, cada una de las cuales contribuye con un pequeño aumento del riesgo. [ 80 ] Muchos de estos genes participan en vías conocidas por estar involucradas en la carcinogénesis, a saber, reparación del ADN , inflamación , el ciclo de división celular , respuestas al estrés celular y remodelación de la cromatina . [ 80 ] Algunos trastornos genéticos raros que aumentan el riesgo de varios tipos de cáncer también aumentan el riesgo de cáncer de pulmón, a saber, retinoblastoma y síndrome de Li-Fraumeni . [ 81 ]

Diferencias de sexo

Los factores biológicos que influyen en las diferencias de género en la incidencia del cáncer de pulmón incluyen la influencia de las hormonas sexuales, las variaciones genéticas de las células tumorales y las diferencias en la función del sistema inmunitario. [ 82 ] Las hormonas con funciones conocidas en la biología del cáncer de pulmón incluyen el estrógeno (E2), la progesterona (P) y la testosterona. [ 83 ] Estos factores biológicos pueden afectar la susceptibilidad al cáncer de pulmón y contribuir a las disparidades en el desarrollo, la progresión y las respuestas a los tratamientos de la enfermedad entre hombres y mujeres.

Patogenesia

Como ocurre con todos los cánceres, el cáncer de pulmón se desencadena por mutaciones que permiten a las células tumorales multiplicarse sin cesar, estimular el crecimiento de los vasos sanguíneos , evitar la apoptosis (muerte celular programada), generar moléculas de señalización pro-crecimiento, ignorar las moléculas de señalización anti-crecimiento y, finalmente, extenderse al tejido circundante o metastatizar por todo el cuerpo. [ 84 ] Diferentes tumores pueden adquirir estas capacidades a través de diferentes mutaciones, aunque generalmente las mutaciones que contribuyen al cáncer activan oncogenes e inactivan supresores tumorales . [ 84 ] Algunas mutaciones, llamadas "mutaciones conductoras", son particularmente comunes en los adenocarcinomas y contribuyen de manera desproporcionada al desarrollo del tumor. Estas suelen ocurrir en las tirosina quinasas receptoras EGFR, BRAF, MET, KRAS y PIK3CA . [ 84 ] De manera similar, algunos adenocarcinomas son impulsados ​​por reordenamientos cromosómicos que dan como resultado la sobreexpresión de las tirosina quinasas ALK, ROS1, NTRK y RET. Un tumor determinado suele tener una sola mutación impulsora. [ 84 ] En cambio, los SCLC rara vez presentan estas mutaciones impulsoras y, en su lugar, suelen tener mutaciones que han inactivado los genes supresores de tumores p53 y RB . [ 85 ] Un grupo de genes supresores de tumores en el brazo corto del cromosoma 3 se pierde con frecuencia en las primeras etapas del desarrollo de todos los cánceres de pulmón. [ 84 ]

Prevención

Dejar de fumar

Quienes fuman pueden reducir su riesgo de cáncer de pulmón dejando de fumar; la reducción del riesgo es mayor cuanto más tiempo pase una persona sin fumar. [ 86 ] Los programas de autoayuda tienden a tener poca influencia en el éxito del abandono del tabaquismo, mientras que la combinación de asesoramiento y farmacoterapia mejora las tasas de abandono. [ 86 ] La FDA de EE. UU. ha aprobado las terapias antidepresivas y el reemplazo de nicotina vareniclina como terapias de primera línea para ayudar a dejar de fumar. La clonidina y la nortriptilina se recomiendan como terapias de segunda línea . [ 86 ] La mayoría de las personas diagnosticadas con cáncer de pulmón intentan dejar de fumar; alrededor de la mitad lo logra. [ 87 ] Incluso después del diagnóstico de cáncer de pulmón, dejar de fumar mejora los resultados del tratamiento, reduciendo la toxicidad y las tasas de fracaso del tratamiento del cáncer y prolongando el tiempo de supervivencia. [ 88 ]

Un cartel dice: "Prohibido fumar en el andén".
Cartel de prohibido fumar en una estación de tren en Colorado.
Un paquete de cigarrillos muestra un texto de advertencia y una fotografía grande de una persona con una gran herida en el costado.
En Bélgica, los paquetes de tabaco genéricos llevan la etiqueta "herida abierta tras cirugía pulmonar".

A nivel social, el abandono del tabaquismo puede promoverse mediante políticas de control del tabaco que dificulten la obtención o el uso de productos de tabaco. Muchas de estas políticas son obligatorias o recomendadas por el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco , ratificado por 182 países, que representan a más del 90 % de la población mundial. [ 89 ] La OMS agrupa estas políticas en seis categorías de intervención, cada una de las cuales ha demostrado ser eficaz para reducir el costo de la carga de morbilidad inducida por el tabaco en una población:

  1. aumentar el precio del tabaco mediante el aumento de los impuestos;
  2. Prohibir el consumo de tabaco en lugares públicos para reducir la exposición;
  3. prohibir la publicidad de tabaco;
  4. divulgar los peligros de los productos del tabaco;
  5. instituir programas de ayuda para quienes intentan dejar de fumar; y
  6. seguimiento del consumo de tabaco a nivel poblacional y la eficacia de las políticas de control del tabaco. [ 90 ]

Las políticas que implementan cada intervención se asocian con disminuciones en la prevalencia del tabaquismo. Cuantas más políticas se implementen, mayor será la reducción. [ 91 ] Reducir el acceso al tabaco para los adolescentes es particularmente eficaz para disminuir el inicio del tabaquismo habitual, y la demanda de productos de tabaco por parte de los adolescentes es particularmente sensible a los aumentos de precio. [ 92 ]

Dieta y estilo de vida

Varios alimentos y suplementos dietéticos se han asociado con el riesgo de cáncer de pulmón. El alto consumo de algunos productos animales —carne roja (pero no otras carnes ni pescado), grasas saturadas , así como nitrosaminas y nitritos (presentes en carnes saladas y ahumadas)— se asocia con un mayor riesgo de desarrollar cáncer de pulmón. [ 93 ] Por el contrario, el alto consumo de frutas y verduras se asocia con un menor riesgo de cáncer de pulmón, en particular el consumo de verduras crucíferas y frutas y verduras crudas. [ 93 ] Basándose en los efectos beneficiosos de las frutas y verduras, se ha estudiado la suplementación con varias vitaminas individuales. La suplementación con vitamina A o betacaroteno no tuvo efecto sobre el cáncer de pulmón, sino que aumentó ligeramente la mortalidad. [ 93 ] La suplementación dietética con vitamina E o retinoides tampoco tuvo efecto. [ 94 ] El consumo de grasas poliinsaturadas , té, bebidas alcohólicas y café se asocia con un menor riesgo de desarrollar cáncer de pulmón. [ 93 ]

Además de la dieta, el peso corporal y los hábitos de ejercicio también se asocian con el riesgo de cáncer de pulmón. El sobrepeso se asocia con un menor riesgo de desarrollar cáncer de pulmón, posiblemente debido a la tendencia de quienes fuman a tener un menor peso corporal. [ 95 ] Sin embargo, el bajo peso también se asocia con un menor riesgo de cáncer de pulmón. [ 95 ] Algunos estudios han demostrado que quienes hacen ejercicio regularmente o tienen una mejor condición cardiovascular tienen un menor riesgo de desarrollar cáncer de pulmón. [ 95 ]

Epidemiología

Mapa del mundo con los países en uno de cinco colores.
Incidencia de cáncer de pulmón estandarizada por edad en 2020 por cada 100.000 personas: [ 96 ]
  >40
  30–40
  20–30
  10–20
  <10

A nivel mundial, el cáncer de pulmón es el tipo de cáncer más diagnosticado y la principal causa de muerte por cáncer. [ 97 ] [ 98 ] En 2020,  se diagnosticaron 2,2 millones de casos nuevos y 1,8  millones de personas murieron de cáncer de pulmón, lo que representa el 18 % de todas las muertes por cáncer. [ 3 ] Se espera que las muertes por cáncer de pulmón aumenten a nivel mundial a casi 3 millones de muertes anuales para 2035, debido a las altas tasas de consumo de tabaco y al envejecimiento de la población. [ 98 ] El cáncer de pulmón es raro entre las personas menores de 40 años; después de esa edad, las tasas de cáncer aumentan con la edad, estabilizándose alrededor de los 80 años . [ 1 ] La edad media de una persona diagnosticada con cáncer de pulmón es de 70 años; la edad media de muerte es de 72 años. [ 2 ]

La incidencia del cáncer de pulmón varía según la geografía y el sexo, con las tasas más altas en Micronesia, Polinesia, Europa, Asia y América del Norte; y las tasas más bajas en África y América Central. [ 99 ] A nivel mundial, alrededor del 8% de los hombres y el 6% de las mujeres desarrollan cáncer de pulmón a lo largo de su vida. [ 1 ] [ 100 ] La proporción de casos de cáncer de pulmón en hombres y mujeres varía considerablemente según la geografía, desde casi 12:1 en Bielorrusia, hasta 1:1 en Brasil, probablemente debido a diferencias en los patrones de tabaquismo. [ 101 ]

El riesgo de cáncer de pulmón está influenciado por la exposición ambiental, principalmente el tabaquismo, así como por los riesgos laborales en la minería, la construcción naval, el refinado de petróleo y las ocupaciones que implican exposición al asbesto. [ 101 ] Las personas que han fumado cigarrillos representan entre el 85 y el 90 % de los casos de cáncer de pulmón, y el 15 % de los fumadores desarrollan cáncer de pulmón. [ 101 ] El riesgo de desarrollar cáncer de pulmón en los no fumadores también está influenciado por el tabaquismo; el humo de segunda mano (es decir, estar cerca del humo del tabaco) aumenta el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón en alrededor del 30 %, con un riesgo correlacionado con la duración de la exposición. [ 101 ] A medida que la incidencia mundial de cáncer de pulmón disminuye paralelamente a la disminución de las tasas de tabaquismo en los países desarrollados, la incidencia de cáncer de pulmón en personas que nunca han fumado es estable o está aumentando. [ 102 ]

Historia

El cáncer de pulmón era poco común antes de la aparición del tabaquismo. El cirujano Alton Ochsner recordó que, siendo estudiante de medicina en la Universidad de Washington en 1919, toda su clase fue convocada para presenciar la autopsia de un hombre que había muerto de cáncer de pulmón, y se les dijo que tal vez nunca volverían a ver un caso similar. [ 103 ] [ 104 ] En su obra de 1912, *Primary Malignant Growths of the Lungs and Bronchi* , Isaac Adler denominó al cáncer de pulmón "entre las formas más raras de enfermedad"; [ 105 ] Adler tabuló los 374 casos de cáncer de pulmón que se habían publicado hasta ese momento, concluyendo que la incidencia de la enfermedad estaba aumentando. [ 106 ] Para la década de 1920, se habían propuesto varias teorías que vinculaban el aumento del cáncer de pulmón con diversas exposiciones químicas que habían aumentado, incluyendo el humo del tabaco, el polvo de asfalto, la contaminación atmosférica industrial y los gases venenosos de la Primera Guerra Mundial. [ 106 ]

Durante las décadas siguientes, la creciente evidencia científica vinculó el cáncer de pulmón con el consumo de cigarrillos. A lo largo de las décadas de 1940 y principios de 1950, varios estudios de casos y controles demostraron que las personas con cáncer de pulmón tenían más probabilidades de haber fumado cigarrillos en comparación con las personas sin cáncer de pulmón. [ 107 ] A estos les siguieron varios estudios de cohortes prospectivos en la década de 1950, incluido el primer informe del Estudio de Médicos Británicos en 1954, todos los cuales demostraron que quienes fumaban tabaco tenían un riesgo considerablemente mayor de desarrollar cáncer de pulmón. [ 107 ]

Anuncio de texto a página completa
" Una declaración franca a los fumadores de cigarrillos ", un anuncio publicado en periódicos de todo el país en enero de 1954 como parte de la campaña de Hill & Knowlton para sembrar dudas sobre la relación entre los cigarrillos y el cáncer.

Un estudio de 1953 que mostraba que el alquitrán del humo del cigarrillo podía causar tumores en ratones atrajo la atención de la prensa popular, con artículos en las revistas Life y Time . Ante la preocupación pública y la caída de los precios de las acciones, los directores ejecutivos de seis de las mayores compañías tabacaleras estadounidenses se reunieron en diciembre de 1953. [ 108 ] Recurrieron a la firma de relaciones públicas Hill & Knowlton para elaborar una estrategia multifacética destinada a desviar la atención de la creciente evidencia financiando investigaciones favorables al tabaco, declarando que el vínculo con el cáncer de pulmón era "controvertido" y exigiendo cada vez más investigación para resolver esta supuesta controversia. [ 108 ] [ 109 ] Al mismo tiempo, las investigaciones internas de las principales compañías tabacaleras respaldaban el vínculo entre el tabaco y el cáncer de pulmón; aunque estos resultados se mantuvieron en secreto para el público. [ 110 ]

A medida que aumentaban las pruebas que vinculaban el consumo de tabaco con el cáncer de pulmón, varios organismos de salud anunciaron posturas oficiales que relacionaban ambos. En 1962, el Real Colegio de Médicos del Reino Unido concluyó oficialmente que fumar cigarrillos causa cáncer de pulmón, lo que llevó al Cirujano General de los Estados Unidos a formar un comité asesor, que deliberó en secreto durante nueve sesiones entre noviembre de 1962 y diciembre de 1963. [ 111 ] El informe del comité , publicado en enero de 1964, concluyó firmemente que fumar cigarrillos "supera con creces a todos los demás factores" en la causa del cáncer de pulmón. [ 112 ] El informe recibió una amplia cobertura en la prensa popular y se considera un punto de inflexión para el reconocimiento público de que fumar tabaco causa cáncer de pulmón. [ 111 ] [ 113 ]

La conexión con el gas radón se reconoció por primera vez entre los mineros de los Montes Metálicos de Alemania . Ya en 1500, se observó que los mineros desarrollaban una enfermedad mortal llamada "mal de montaña" ("Bergkrankheit"), identificada como cáncer de pulmón a finales del siglo XIX. [ 114 ] [ 115 ] Para 1938, hasta el 80% de los mineros en las regiones afectadas murieron a causa de la enfermedad. [ 114 ] En la década de 1950, el radón y sus productos de descomposición se establecieron como causas de cáncer de pulmón en los mineros. Basándose en gran medida en estudios de mineros, la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer clasificó el radón como "carcinógeno para los humanos" en 1988. [ 115 ] En 1956, un estudio reveló la presencia de radón en residencias suecas. Durante las décadas siguientes, se encontraron altas concentraciones de radón en residencias de todo el mundo; Para la década de 1980, muchos países habían establecido programas nacionales de radón para catalogar y mitigar el radón residencial. [ 116 ]

La primera neumonectomía exitosa para el cáncer de pulmón fue realizada en 1933 por Evarts Graham en el Hospital Barnes de San Luis, Misuri. [ 117 ] Durante las décadas siguientes, el desarrollo quirúrgico se centró en preservar la mayor cantidad posible de tejido pulmonar sano, con la lobectomía superando a la neumectomía en frecuencia hacia la década de 1960, y la resección en cuña apareciendo a principios de la década de 1970. [ 118 ] [ 119 ] Esta tendencia continuó con el desarrollo de la cirugía toracoscópica videoasistida en la década de 1980, que ahora se realiza ampliamente para muchas cirugías de cáncer de pulmón. [ 120 ]

Investigación

Aunque el cáncer de pulmón es el tipo de cáncer más mortal, recibe la tercera mayor financiación del Instituto Nacional del Cáncer de EE. UU. (NCI, el mayor financiador mundial de la investigación del cáncer), después del cáncer cerebral y el cáncer de mama . [ 121 ] A pesar de los altos niveles de financiación bruta para la investigación, la financiación del cáncer de pulmón por muerte está por debajo de la de muchos otros tipos de cáncer, con alrededor de 3200 dólares gastados en investigación de cáncer de pulmón en 2022 por muerte en EE. UU., considerablemente inferior a la del cáncer cerebral (22 000 dólares por muerte), el cáncer de mama (14 000 dólares por muerte) y el cáncer en general (11 000 dólares por muerte). [ 122 ] Una tendencia similar se observa en las organizaciones privadas sin ánimo de lucro . Los ingresos anuales de las organizaciones sin ánimo de lucro centradas en el cáncer de pulmón ocupan el quinto lugar entre los tipos de cáncer, pero estas organizaciones tienen ingresos inferiores a los que cabría esperar para el número de casos de cáncer de pulmón, muertes y años potenciales de vida perdidos. [ 123 ]

A pesar de esto, muchos tratamientos experimentales para el cáncer de pulmón se encuentran en ensayos clínicos , con casi 2250 ensayos clínicos activos registrados hasta 2021. [ 124 ] De estos, una gran mayoría está probando regímenes de radioterapia (26 % de los ensayos) y técnicas quirúrgicas (22 %). Muchos otros están probando fármacos anticancerígenos dirigidos, con objetivos que incluyen EGFR (17 % de los ensayos), microtúbulos (12 %), VEGF (12 %), vías inmunitarias (10 %), mTOR (1 %) e histona deacetilasas (<1 %). [ 125 ]

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