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Cáncer de páncreas

El cáncer de páncreas es cualquier cáncer cuyo origen se encuentra en el páncreas , un órgano glandular situado detrás del estómago . Surge cuando las células del páncreas comie...

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El cáncer de páncreas es cualquier cáncer cuyo origen se encuentra en el páncreas , un órgano glandular situado detrás del estómago . Surge cuando las células del páncreas comienzan a multiplicarse sin control y forman una masa . Estas células cancerosas tienen la capacidad de invadir o diseminarse a otras partes del cuerpo. [ 9 ] Se conocen varios tipos de cáncer de páncreas. [ 10 ]

El tipo más común de cáncer de páncreas, el adenocarcinoma pancreático , representa aproximadamente el 90% de los casos, [ 11 ] y el término "cáncer de páncreas" a veces se usa para referirse solo a ese tipo. [ 10 ] Estos adenocarcinomas se originan en la parte ductal del páncreas que produce enzimas digestivas . [ 10 ] Varios otros tipos de cáncer, que en conjunto representan la mayoría de los cánceres no adenocarcinomatosos, también pueden surgir de estas células. [ 10 ]

Alrededor del 1-2% de los casos de cáncer de páncreas son tumores neuroendocrinos , que se originan en las células productoras de hormonas del páncreas. [ 10 ] Estos son generalmente menos agresivos que el adenocarcinoma pancreático. [ 10 ]

Los signos y síntomas de la forma más común de cáncer de páncreas pueden incluir coloración amarillenta de la piel , dolor abdominal o de espalda , pérdida de peso inexplicable , heces de color claro , orina oscura y pérdida del apetito . [ 1 ] Por lo general, no se observan síntomas en las etapas iniciales de la enfermedad, y los síntomas lo suficientemente específicos como para sugerir cáncer de páncreas normalmente no se desarrollan hasta que la enfermedad ha alcanzado una etapa avanzada. [ 1 ] [ 2 ] Para el momento del diagnóstico, el cáncer de páncreas a menudo se ha diseminado a otras partes del cuerpo. [ 10 ] [ 12 ]

El cáncer de páncreas rara vez se presenta antes de los 40 años, y más de la mitad de los casos de adenocarcinoma pancreático ocurren en personas mayores de 70 años. [ 2 ] Sin embargo, el cáncer de páncreas de aparición temprana (definido como cáncer de páncreas diagnosticado en personas menores de 50 años) [ 13 ] está aumentando su prevalencia, de manera desproporcionada en mujeres jóvenes. [ 13 ]

Los factores de riesgo para el cáncer de páncreas incluyen el tabaquismo , la obesidad , la diabetes y ciertas afecciones genéticas raras. [ 2 ] Alrededor del 25% de los casos están relacionados con el tabaquismo, [ 3 ] y entre el 5% y el 10% están relacionados con genes heredados . [ 2 ]

El cáncer de páncreas se suele diagnosticar mediante una combinación de técnicas de imagen médica como ecografía o tomografía computarizada , análisis de sangre y examen de muestras de tejido ( biopsia ). [ 3 ] [ 4 ] La enfermedad se divide en estadios , desde el temprano (estadio  I) hasta el avanzado (estadio  IV). [ 12 ] No se ha demostrado que el cribado de la población general sea eficaz. [ 14 ]

El riesgo de desarrollar cáncer de páncreas es menor entre los no fumadores y las personas que mantienen un peso saludable y limitan su consumo de carne roja o procesada ; [ 5 ] el riesgo es mayor para los hombres, los fumadores y aquellos con diabetes. [ 15 ] Hay algunos estudios que vinculan altos niveles de consumo de carne roja con un mayor riesgo de cáncer de páncreas, aunque los metaanálisis generalmente no encuentran evidencia clara de una relación. [ 16 ] [ 17 ] [ 18 ] El riesgo de los fumadores de desarrollar la enfermedad disminuye inmediatamente después de dejar de fumar y casi regresa al del resto de la población después de 20 años. [ 10 ] El cáncer de páncreas se puede tratar con cirugía, radioterapia , quimioterapia , cuidados paliativos o una combinación de estos. [ 1 ] Las opciones de tratamiento se basan en parte en la etapa del cáncer. [ 1 ] La cirugía es el único tratamiento que puede curar el adenocarcinoma de páncreas, [ 12 ] y también se puede realizar para mejorar la calidad de vida sin la posibilidad de curación. [ 1 ] [ 12 ] A veces se necesita el control del dolor y medicamentos para mejorar la digestión. [ 12 ] Se recomienda la atención paliativa temprana incluso para aquellos que reciben un tratamiento que busca la curación. [ 19 ] 

El cáncer de páncreas se encuentra entre las formas de cáncer más mortales a nivel mundial, con una de las tasas de supervivencia más bajas. En 2021, los cánceres de páncreas de todos los tipos causaron 508.532 [ 20 ] (frente a 411.600 en 2013) muertes a nivel mundial. [ 21 ] Es la quinta causa más común de muerte por cáncer en el Reino Unido, [ 22 ] y la tercera más común en los Estados Unidos. [ 23 ] [ 24 ]

La enfermedad se presenta con mayor frecuencia en el mundo desarrollado, donde se originó aproximadamente el 70% de los nuevos casos en 2012. [ 10 ] El adenocarcinoma pancreático generalmente tiene un pronóstico muy malo; después del diagnóstico, el 9% sobrevive después de 5 años a nivel mundial y el 14% vive durante cinco años en los EE. UU. [ 6 ] [ 25 ] Para los cánceres diagnosticados en etapa temprana, la tasa de supervivencia a cinco años aumenta a aproximadamente el 20%. [ 26 ] Los cánceres neuroendocrinos tienen mejores resultados; a los cinco  años del diagnóstico, el 65% de los diagnosticados están vivos, aunque la supervivencia varía considerablemente según el tipo de tumor. [ 10 ]

Tipos

El páncreas cumple numerosas funciones, llevadas a cabo por las células endocrinas de los islotes de Langerhans y las células acinares exocrinas . El cáncer de páncreas puede originarse en cualquiera de estas células e interrumpir cualquiera de sus funciones.
Incidencias relativas de varias neoplasias pancreáticas, con los cánceres de páncreas en color rojo/rosa [ 27 ]

Los diversos tipos de cáncer de páncreas se pueden dividir en dos grupos generales. La gran mayoría de los casos (alrededor del 95%) se presentan en la parte del páncreas que produce enzimas digestivas , conocida como componente exocrino . Se describen varios subtipos de cáncer de páncreas exocrino, pero su diagnóstico y tratamiento tienen mucho en común.

La pequeña minoría de cánceres que se originan en el tejido endocrino (productor de hormonas ) del páncreas presentan características clínicas diferentes y se denominan tumores neuroendocrinos pancreáticos , a veces abreviados como "PanNET". Ambos grupos se presentan principalmente (aunque no exclusivamente) en personas mayores de 40 años y son ligeramente más frecuentes en hombres, pero algunos subtipos raros se dan principalmente en mujeres o niños. [ 28 ] [ 29 ]

Cánceres exocrinos

El grupo exocrino está dominado por el adenocarcinoma pancreático (variantes de este nombre pueden agregar "invasivo" y "ductal"), que es, con mucho, el tipo más común, representando alrededor del 85% de todos los cánceres de páncreas. [ 2 ] Casi todos estos comienzan en los conductos del páncreas, como adenocarcinoma ductal pancreático (PDAC). [ 30 ] Esto ocurre a pesar de que el tejido del que surge  —el epitelio  ductal pancreático— representa menos del 10% del páncreas en volumen celular, porque constituye solo los conductos (un extenso sistema de conductos capilares que se ramifican) dentro del páncreas. [ 31 ] Este cáncer se origina en los conductos que transportan secreciones (como enzimas y bicarbonato ) fuera del páncreas. Alrededor del 60-70% de los adenocarcinomas ocurren en la cabeza del páncreas . [ 2 ]

El siguiente tipo más común, el carcinoma de células acinares del páncreas , surge en los grupos de células que producen estas enzimas y representa el 5% de los cánceres de páncreas exocrinos. [ 32 ] Al igual que los cánceres endocrinos "funcionales" que se describen a continuación, los carcinomas de células acinares pueden causar una sobreproducción de ciertas moléculas, en este caso enzimas digestivas, lo que puede provocar síntomas como erupciones cutáneas y dolor articular.

Los cistadenocarcinomas representan el 1% de los cánceres de páncreas y tienen un mejor pronóstico que los otros tipos exocrinos. [ 32 ]

El pancreatoblastoma es una forma rara, que se presenta principalmente en la infancia y tiene un pronóstico relativamente bueno. Otros cánceres exocrinos incluyen carcinomas adenoescamosos , carcinomas de células en anillo de sello , carcinomas hepatoides , carcinomas coloides, carcinomas indiferenciados y carcinomas indiferenciados con células gigantes tipo osteoclasto . El tumor pseudopapilar sólido es una neoplasia rara de bajo grado que afecta principalmente a mujeres jóvenes y, por lo general, tiene un pronóstico muy bueno. [ 2 ] [ 33 ]

Las neoplasias quísticas mucinosas pancreáticas constituyen un amplio grupo de tumores pancreáticos con un potencial maligno variable. Su detección se ha incrementado considerablemente gracias a la mayor potencia y frecuencia de las tomografías computarizadas, y continúa el debate sobre la mejor manera de evaluarlas y tratarlas, dado que muchas son benignas. [ 34 ]

Neuroendocrino

La pequeña minoría de tumores que surgen en otras partes del páncreas son principalmente tumores neuroendocrinos pancreáticos (PanNET). [ 35 ] Los tumores neuroendocrinos (NET) son un grupo diverso de tumores benignos o malignos que surgen de las células neuroendocrinas del cuerpo , que son responsables de integrar los sistemas nervioso y endocrino. Los NET pueden comenzar en la mayoría de los órganos del cuerpo, incluido el páncreas, donde los diversos tipos malignos se consideran raros . Los PanNET se agrupan en tipos "funcionales" y "no funcionales", según el grado en que producen hormonas. Los tipos funcionales secretan hormonas como insulina , gastrina y glucagón en el torrente sanguíneo, a menudo en grandes cantidades, lo que da lugar a síntomas graves como hipoglucemia , pero también favorece la detección relativamente temprana. Los PanNET funcionales más comunes son los insulinomas y los gastrinomas , llamados así por las hormonas que secretan. Los tipos no funcionales no secretan hormonas en cantidad suficiente para producir síntomas clínicos evidentes, por lo que los PanNET no funcionales a menudo se diagnostican solo después de que el cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo. [ 36 ]

Al igual que con otros tumores neuroendocrinos, la historia de la terminología y la clasificación de los PanNET es compleja. [ 35 ] A veces se les llama "cánceres de células de los islotes", [ 37 ] aunque ahora se sabe que en realidad no se originan en las células de los islotes como se pensaba anteriormente. [ 36 ]

Signos y síntomas

La ictericia puede ser un síntoma debido a una obstrucción biliar causada por un tumor pancreático.

Dado que el cáncer de páncreas rara vez causa síntomas reconocibles en sus etapas iniciales, la enfermedad generalmente no se diagnostica hasta que los tumores son grandes o se han extendido más allá del páncreas. [ 38 ] El primer síntoma que la mayoría de las personas nota es la ictericia (coloración amarillenta de la piel y los ojos) a medida que el tumor crece lo suficiente como para bloquear el conducto biliar , lo que provoca una acumulación de bilirrubina amarilla en el cuerpo. [ 38 ] Las personas con ictericia también pueden tener orina notablemente oscura, heces de color claro o gris y picazón en la piel. [ 38 ] Un conducto biliar bloqueado también puede causar que la vesícula biliar se agrande, lo que a veces se puede sentir como un bulto hinchado justo debajo de las costillas en el lado derecho. [ 38 ] Los tumores también pueden comenzar a presionar los órganos cercanos, causando dolor en la parte superior del abdomen o la espalda. [ 38 ] [ 39 ] Los tumores que presionan el estómago pueden provocar náuseas, vómitos y dolor que empeora después de comer. [ 38 ] El daño al páncreas a medida que crecen los tumores puede reducir la capacidad del órgano para producir insulina , lo que resulta en diabetes , que generalmente se manifiesta como aumento de la sed, el hambre y la frecuencia de la micción. [ 38 ]

Las personas con cáncer de páncreas a menudo experimentan síntomas generales en todo el cuerpo, siendo los más comunes la fatiga y la disminución del apetito que conducen a una pérdida de peso involuntaria . [ 38 ] El cáncer de páncreas (así como algunos otros cánceres) puede aumentar el riesgo de coágulos sanguíneos . [ 38 ] Los coágulos de los vasos sanguíneos debajo de la piel ( tromboflebitis superficial ) causan dolor, enrojecimiento e hinchazón en los sitios del coágulo; los coágulos pueden parecer resolverse por sí solos y luego reaparecer en sitios cercanos (llamado tromboflebitis migratoria o síndrome de Trousseau). [ 39 ] Los coágulos en vasos sanguíneos más grandes y profundos del cuerpo (llamados trombosis venosa profunda ) causan dolor e hinchazón en el área del cuerpo afectada. [ 38 ] Los coágulos en los vasos sanguíneos del pulmón (llamados embolia pulmonar ) pueden causar dolor en el pecho y dificultad para respirar. [ 38 ]

Enfermedad metastásica

Corte transversal de un hígado humano , en una autopsia , que muestra numerosos depósitos tumorales grandes y pálidos, que son tumores secundarios derivados de un cáncer de páncreas.

Los signos y síntomas del cáncer de páncreas también pueden deberse a la propagación de tumores a los ganglios linfáticos cercanos u otros órganos. La propagación a los ganglios linfáticos puede causar un agrandamiento de los mismos que se puede palpar en la piel, principalmente en la parte inferior izquierda del cuello (llamado ganglio de Virchow ) o cerca del ombligo (llamado ganglio de la Hermana Mary Joseph ). [ 39 ]

La metástasis del cáncer de páncreas a otros órganos también puede causar síntomas. Por lo general, el cáncer de páncreas se disemina al hígado , los pulmones , el peritoneo (capa de tejido que envuelve los órganos abdominales) y, con menos frecuencia, a los huesos. [ 40 ]

Los cánceres de páncreas también pueden ser cánceres secundarios que se han diseminado desde otras partes del cuerpo. Esto es poco común, ya que se presenta en aproximadamente el 2 % de los casos de cáncer de páncreas. El cáncer de riñón es, con diferencia, el cáncer que más comúnmente se disemina al páncreas, seguido del cáncer colorrectal y, posteriormente, de los cánceres de piel , mama y pulmón . En estos casos, se puede realizar una cirugía en el páncreas, ya sea con la esperanza de una curación o para aliviar los síntomas. [ 41 ]

Factores de riesgo

Los factores de riesgo para el adenocarcinoma de páncreas incluyen:

  • El principal factor de riesgo prevenible para el cáncer de páncreas es el tabaquismo , que causa alrededor del 25% de los casos. [ 42 ] Los fumadores actuales tienen aproximadamente el doble de probabilidades de desarrollar cáncer de páncreas que quienes nunca han fumado. [ 43 ] El riesgo aumenta con la cantidad de cigarrillos fumados; quienes fuman más de 35 cigarrillos al día tienen tres veces más probabilidades de desarrollar cáncer de páncreas que quienes nunca han fumado. [ 43 ] El riesgo disminuye después de dejar de fumar , volviendo al nivel de quienes nunca fumaron en un plazo de 10 a 20 años. [ 43 ] Grandes estudios no han encontrado un mayor riesgo de cáncer de páncreas en quienes están expuestos al humo de segunda mano . [ 43 ]
  • Obesidad : un índice de masa corporal mayor de 35 aumenta el riesgo relativo aproximadamente a la mitad. [ 12 ] [ 44 ]
  • Antecedentes familiares: entre el 5 y el 10 % de los casos de cáncer de páncreas tienen un componente hereditario, donde las personas tienen antecedentes familiares de cáncer de páncreas. [ 2 ] [ 45 ] El riesgo aumenta considerablemente si más de un familiar de primer grado tuvo la enfermedad, y de forma más moderada si la desarrollaron antes de los 50 años. [ 4 ] La mayoría de los genes involucrados no se han identificado. [ 2 ] [ 46 ] La pancreatitis hereditaria aumenta considerablemente el riesgo de cáncer de páncreas a lo largo de la vida, entre un 30 y un 40 % hasta los 70 años. [ 3 ] Se puede ofrecer la detección temprana del cáncer de páncreas a personas con pancreatitis hereditaria con fines de investigación. [ 47 ] Algunas personas pueden optar por la extirpación quirúrgica del páncreas para prevenir el desarrollo de cáncer en el futuro. [ 3 ]
El cáncer de páncreas se ha asociado con estos otros síndromes hereditarios raros: síndrome de Peutz-Jeghers debido a mutaciones en el gen supresor de tumores STK11 (muy raro, pero un factor de riesgo muy fuerte); síndrome de nevus displásico (o síndrome familiar de múltiples lunares atípicos y melanoma, FAMMM-PC) debido a mutaciones en el gen supresor de tumores CDKN2A ; mutaciones autosómicas recesivas ATM y autosómicas dominantes en los genes BRCA2 y PALB2 ; cáncer de colon hereditario no polipósico (síndrome de Lynch); y poliposis adenomatosa familiar . Los PanNET se han asociado con los síndromes de neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN1) y von Hippel Lindau . [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]
  • La pancreatitis crónica parece casi triplicar el riesgo, y al igual que con la diabetes, la pancreatitis de nueva aparición puede ser un síntoma de un tumor. [ 3 ] El riesgo de cáncer de páncreas en personas con pancreatitis familiar es particularmente alto. [ 3 ] [ 46 ]
  • La diabetes mellitus es un factor de riesgo para el cáncer de páncreas y (como se indica en la sección de Signos y síntomas ) la diabetes de nueva aparición también puede ser un signo temprano de la enfermedad. Las personas diagnosticadas con diabetes tipo 2 hace más de 10 años pueden tener un riesgo un 50 % mayor, en comparación con las personas sin diabetes. [ 3 ]
  • No se ha demostrado claramente que tipos específicos de alimentos (a diferencia de la obesidad) aumenten el riesgo de cáncer de páncreas. [ 2 ] [ 48 ] Entre los factores dietéticos para los que cierta evidencia muestra un riesgo ligeramente mayor se incluyen la carne procesada , la carne roja y la carne cocinada a temperaturas muy altas (por ejemplo, frita, asada o a la parrilla). [ 17 ] [ 48 ]

Alcohol

El consumo excesivo de alcohol es una causa importante de pancreatitis crónica , que a su vez predispone al cáncer de páncreas; sin embargo, numerosas investigaciones no han logrado establecer con firmeza el consumo de alcohol como un factor de riesgo directo para este tipo de cáncer. En general, la asociación es consistentemente débil y la mayoría de los estudios no han encontrado ninguna relación, siendo el tabaquismo un factor de confusión importante . La evidencia es más sólida en relación con el consumo excesivo de alcohol, de al menos seis bebidas al día. [ 3 ] [ 49 ]

Fisiopatología

Micrografía de adenocarcinoma ductal pancreático (el tipo más común de cáncer de páncreas), tinción con hematoxilina-eosina.

Lesiones precancerosas

Micrografías de páncreas normal, neoplasia intraepitelial pancreática (precursora del carcinoma pancreático) y carcinoma pancreático, tinción con hematoxilina-eosina.
Progresión de la neoplasia intraepitelial pancreática, incluidas las mutaciones [ 50 ]

Se cree que los cánceres exocrinos se originan a partir de varios tipos de lesiones precancerosas dentro del páncreas, pero estas lesiones no siempre progresan a cáncer, y el número creciente detectado como un subproducto del uso cada vez mayor de tomografías computarizadas por otras razones no se trata en su totalidad. [ 3 ] Aparte de los cistadenomas serosos pancreáticos , que son casi siempre benignos, se reconocen cuatro tipos de lesiones precancerosas.

La primera es la neoplasia intraepitelial pancreática (PanIN). Estas lesiones son anomalías microscópicas en el páncreas y se encuentran frecuentemente en autopsias de personas sin diagnóstico de cáncer. Estas lesiones pueden progresar de grado bajo a alto y luego a un tumor. Más del 90 % de los casos en todos los grados presentan un gen KRAS defectuoso , mientras que en los grados  2 y 3, se encuentran cada vez con mayor frecuencia daños en otros tres genes  : CDKN2A ( p16 ), p53 y SMAD4  . [ 2 ]

Un segundo tipo es la neoplasia mucinosa papilar intraductal (NMPID). Se trata de lesiones macroscópicas que se encuentran en aproximadamente el 2 % de todos los adultos. Esta tasa aumenta a cerca del 10 % a los 70 años. Estas lesiones tienen un riesgo aproximado del 25 % de convertirse en cáncer invasivo. Pueden presentar mutaciones en el gen KRAS (40-65 % de los casos) y en la subunidad alfa Gs del gen GNAS y en el gen RNF43, afectando la vía de señalización Wnt . [ 2 ] Incluso si se extirpan quirúrgicamente, persiste un riesgo considerablemente mayor de desarrollar cáncer de páncreas posteriormente. [ 3 ]

El tercer tipo, la neoplasia quística mucinosa pancreática (NQM), se presenta principalmente en mujeres y puede permanecer benigna o progresar a cáncer. [ 51 ] Si estas lesiones crecen, causan síntomas o presentan características sospechosas, generalmente se pueden extirpar con éxito mediante cirugía. [ 3 ]

Un cuarto tipo de cáncer que se origina en el páncreas es la neoplasia tubulopapilar intraductal. Este tipo fue reconocido por la OMS en 2010 y constituye aproximadamente el 1-3% de todas las neoplasias pancreáticas. La edad media al diagnóstico es de 61 años (rango de 35 a 78 años). Alrededor del 50% de estas lesiones se vuelven invasivas. El diagnóstico depende de la histología, ya que estas lesiones son muy difíciles de diferenciar de otras lesiones tanto clínica como radiológicamente. [ 52 ]

Cáncer invasivo

Los eventos genéticos encontrados en el adenocarcinoma ductal han sido bien caracterizados, y se ha realizado la secuenciación completa del exoma para los tipos comunes de tumor. Se han encontrado cuatro genes mutados en la mayoría de los adenocarcinomas: KRAS (en el 95% de los casos), CDKN2A (también en el 95%), TP53 (75%) y SMAD4 (55%). El último de estos está especialmente asociado con un mal pronóstico. [ 3 ] Las mutaciones/ deleciones de SWI/SNF ocurren en aproximadamente el 10-15% de los adenocarcinomas. [ 2 ] También se han investigado las alteraciones genéticas en varios otros tipos de cáncer de páncreas y lesiones precancerosas. [ 3 ] Los análisis transcriptómicos y la secuenciación de ARNm para las formas comunes de cáncer de páncreas han encontrado que el 75% de los genes humanos se expresan en los tumores, con unos 200 genes expresados ​​más específicamente en el cáncer de páncreas en comparación con otros tipos de tumores. [ 53 ] [ 54 ]

Se sabe que las células cancerosas del adenocarcinoma ductal pancreático secretan citocinas inmunosupresoras, creando un microambiente tumoral que inhibe la detección inmunitaria y bloquea la inmunidad anticancerígena. Los fibroblastos asociados al cáncer secretan tejido fibroso ( desmoplasia ) compuesto por metaloproteinasas de matriz y hialuronano , lo que impide que las células T CD8+ del huésped lleguen al tumor. Los macrófagos , neutrófilos y células T reguladoras asociados al tumor secretan citocinas y trabajan para crear un microambiente tumoral que promueve el crecimiento del cáncer. [ 55 ]

PanNETs

Los genes que suelen estar mutados en los tumores neuroendocrinos pancreáticos (PanNET) son diferentes de los que se encuentran en el cáncer de páncreas exocrino. [ 56 ] Por ejemplo, la mutación KRAS normalmente está ausente. En cambio, las mutaciones hereditarias del gen MEN1 aumentan el riesgo de padecer el síndrome MEN1 , en el que se producen tumores primarios en dos o más glándulas endocrinas . Alrededor del 40-70% de las personas que nacen con una mutación MEN1 desarrollan finalmente un PanNET. [ 57 ] Otros genes que suelen estar mutados incluyen DAXX , mTOR y ATRX . [ 36 ]

Diagnóstico

La cabeza, el cuerpo y la cola del páncreas: En esta imagen, el estómago aparece difuminado para mostrar el páncreas completo, cuyo cuerpo y cola se encuentran detrás del estómago, y el cuello parcialmente detrás.
Imagen de TC axial con contraste intravenoso y color añadido: líneas cruzadas hacia la parte superior izquierda rodean un adenocarcinoma macroquístico de la cabeza del páncreas.
Ecografía abdominal de cáncer de páncreas (presumiblemente adenocarcinoma), con un conducto pancreático dilatado hacia la derecha.

Las técnicas de imagen médica , como la tomografía computarizada (TC) y la ecografía endoscópica (EUS), se utilizan tanto para confirmar el diagnóstico como para ayudar a decidir si el tumor se puede extirpar quirúrgicamente (su " resecabilidad "). [ 12 ] En la TC con contraste , el cáncer de páncreas suele mostrar una captación de radiocontraste que aumenta gradualmente, en lugar de un lavado rápido como se observa en un páncreas normal o un lavado retardado como se observa en la pancreatitis crónica. [ 58 ] También se pueden utilizar la resonancia magnética y la tomografía por emisión de positrones , [ 2 ] y la colangiopancreatografía por resonancia magnética puede ser útil en algunos casos. [ 59 ] La ecografía abdominal es menos sensible y no detectará tumores pequeños, pero puede identificar cánceres que se han diseminado al hígado y la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal ( ascitis ). [ 12 ] Puede utilizarse para un primer examen rápido y económico antes de otras técnicas. [ 60 ]

Aspiración con aguja fina de un adenocarcinoma pancreático bien diferenciado, que muestra una lámina plana con una marcada estructura en panal. La desorganización, la superposición nuclear y la falta de espaciamiento nuclear uniforme sugieren que se trata de un adenocarcinoma (a diferencia del epitelio ductal no neoplásico).

Se puede utilizar una biopsia por aspiración con aguja fina , a menudo guiada por ecografía endoscópica, cuando existe incertidumbre sobre el diagnóstico, pero generalmente no se requiere un diagnóstico histológico para proceder con la extirpación quirúrgica del tumor. [ 12 ]

Las pruebas de función hepática pueden mostrar una combinación de resultados indicativos de obstrucción de las vías biliares ( niveles elevados de bilirrubina conjugada , γ-glutamil transpeptidasa y fosfatasa alcalina ). El CA19-9 (antígeno carbohidrato 19.9) es un marcador tumoral que se encuentra frecuentemente elevado en el cáncer de páncreas. Sin embargo, carece de sensibilidad y especificidad , sobre todo porque el 5% de las personas carecen del antígeno Lewis (a) y no pueden producir CA19-9. Tiene una sensibilidad del 80% y una especificidad del 73% en la detección del adenocarcinoma pancreático, y se utiliza para el seguimiento de casos conocidos más que para el diagnóstico. [ 2 ] [ 12 ]

Todos los pacientes con cáncer de páncreas requieren pruebas genéticas, ya que las mutaciones oncogénicas de alto riesgo pueden proporcionar información pronóstica y ciertas mutaciones con características de alto riesgo requieren que los familiares de primer grado también se sometan a pruebas genéticas. [ 55 ]

Histopatología

La forma más común de cáncer de páncreas (adenocarcinoma) se caracteriza típicamente por estructuras glandulares moderada o poco diferenciadas en el examen microscópico. Generalmente hay una desmoplasia considerable o la formación de un estroma fibroso denso o tejido estructural compuesto por una variedad de tipos celulares (incluidos miofibroblastos , macrófagos , linfocitos y mastocitos ) y material depositado (como colágeno tipo I y ácido hialurónico ). Esto crea un microambiente tumoral con escasez de vasos sanguíneos (hipovascular) y, por lo tanto, de oxígeno ( hipoxia tumoral ). [ 2 ] Se cree que esto impide que muchos fármacos de quimioterapia lleguen al tumor, siendo un factor que hace que el cáncer sea especialmente difícil de tratar. [ 2 ] [ 3 ]

Puesta en escena

Cánceres exocrinos

El cáncer de páncreas generalmente se estadifica después de una tomografía computarizada (TC ). [ 59 ] El sistema de estadificación del cáncer más utilizado para el cáncer de páncreas es el formulado por el Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer (AJCC) junto con la Unión Internacional contra el Cáncer (UICC). El sistema de estadificación AJCC-UICC designa cuatro etapas principales generales, que van desde la enfermedad temprana hasta la avanzada, basándose en la clasificación TNM del tamaño del tumor, la diseminación a los ganglios linfáticos y la metástasis . [ 65 ]

Para ayudar a decidir el tratamiento, los tumores también se dividen en tres categorías más amplias según si la extirpación quirúrgica parece posible: de esta manera, los tumores se consideran "resecables", "resecables con dificultad" o "irresecables". [ 66 ] Cuando la enfermedad aún se encuentra en una etapa temprana (estadios I y II de la AJCC-UICC), sin diseminación a grandes vasos sanguíneos u órganos distantes como el hígado o los pulmones, normalmente se puede realizar la resección quirúrgica del tumor, si el paciente está dispuesto a someterse a esta operación mayor y se considera que está suficientemente en condiciones. [ 12 ]

El sistema de estadificación AJCC-UICC permite distinguir entre tumores en estadio III que se consideran "resecables límite" (donde la cirugía es técnicamente factible porque el tronco celíaco y la arteria mesentérica superior aún están libres) y aquellos que son "irresecables" (debido a una enfermedad localmente más avanzada); en términos de la clasificación TNM más detallada, estos dos grupos corresponden a T3 y T4 respectivamente. [ 3 ]

Cáncer de páncreas con metástasis – estadio M1

Los adenocarcinomas localmente avanzados se han diseminado a órganos vecinos, que pueden ser cualquiera de los siguientes (en orden decreciente de frecuencia): el duodeno , el estómago , el colon transverso , el bazo , la glándula suprarrenal o el riñón . Con frecuencia, también se diseminan a los vasos sanguíneos o linfáticos importantes y a los nervios que discurren cerca del páncreas, lo que dificulta mucho la cirugía. Los sitios típicos de metástasis (enfermedad en estadio IV) son el hígado, la cavidad peritoneal y los pulmones , todos los cuales ocurren en el 50 % o más de los casos completamente avanzados. [ 67 ]

PanNETs

La clasificación de la OMS de 2010 de los tumores del sistema digestivo clasifica todos los tumores neuroendocrinos pancreáticos (PanNET) en tres categorías, según su grado de diferenciación celular (desde "NET G1" hasta el poco diferenciado "NET G3"). [ 29 ] La Red Nacional Integral del Cáncer de EE. UU. recomienda el uso del mismo sistema de estadificación AJCC-UICC que para el adenocarcinoma pancreático. [ 68 ] : 52 Con este esquema, los resultados por estadio para los PanNET son diferentes a los de los cánceres exocrinos. [ 69 ] La Sociedad Europea de Tumores Neuroendocrinos ha propuesto un sistema TNM diferente para los PanNET. [ 29 ]

Prevención y detección

Además de no fumar, la Sociedad Americana del Cáncer recomienda mantener un peso saludable y aumentar el consumo de frutas, verduras y cereales integrales , a la vez que se reduce el consumo de carne roja y procesada , aunque no existe evidencia consistente de que esto prevenga o reduzca específicamente el cáncer de páncreas. [ 70 ] Una revisión de la investigación de 2014 concluyó que había evidencia de que el consumo de cítricos y curcumina reducía el riesgo de cáncer de páncreas, mientras que posiblemente existía un efecto beneficioso de los cereales integrales, el folato , el selenio y el pescado no frito. [ 49 ]

En la población general, el cribado de grandes grupos no se considera eficaz y puede ser perjudicial a partir de 2019, [ 71 ] aunque se están evaluando técnicas más recientes y el cribado de grupos específicos. [ 72 ] [ 73 ] No obstante, se recomienda el cribado regular con ecografía endoscópica e imágenes de RM/TC para aquellos con alto riesgo por genética hereditaria. [ 4 ] [ 60 ] [ 73 ] [ 74 ]

Un metaanálisis de 2019 encontró que el uso de aspirina podría estar asociado negativamente con el riesgo de incidencia de cáncer de páncreas, pero no encontró una relación significativa con la mortalidad por cáncer de páncreas. [ 75 ]

Gestión

Cáncer exocrino

Una evaluación clave que se realiza tras el diagnóstico es si es posible la extirpación quirúrgica del tumor (véase Estadificación ), ya que este es el único tratamiento curativo para este cáncer. La posibilidad de realizar una resección quirúrgica depende de la extensión del cáncer. La ubicación exacta del tumor también es un factor importante, y la tomografía computarizada (TC) puede mostrar su relación con los principales vasos sanguíneos que pasan cerca del páncreas. Asimismo, debe evaluarse el estado de salud general del paciente, aunque la edad en sí misma no constituye un impedimento para la cirugía. [ 3 ]

La quimioterapia y, en menor medida, la radioterapia, probablemente se ofrecerán a la mayoría de las personas, independientemente de si la cirugía es posible o no. Los especialistas aconsejan que el tratamiento del cáncer de páncreas esté a cargo de un equipo multidisciplinario que incluya especialistas en diversas áreas de la oncología y, por lo tanto, se recomienda que se lleve a cabo en centros de mayor tamaño. [ 2 ] [ 3 ]

Cirugía

Partes del cuerpo extirpadas en la operación de Whipple.

La cirugía con intención curativa solo es posible en aproximadamente una quinta parte (20%) de los casos nuevos. [ 12 ] Aunque las tomografías computarizadas ayudan, en la práctica puede ser difícil determinar si el tumor se puede extirpar por completo (su "resecabilidad"), y puede que solo se haga evidente durante la cirugía que no es posible extirpar el tumor con éxito sin dañar otros tejidos vitales. La posibilidad de ofrecer una resección quirúrgica depende de varios factores, incluyendo la extensión precisa de la adyacencia anatómica local o la afectación de los vasos sanguíneos venosos o arteriales , [ 2 ] así como la experiencia quirúrgica y una cuidadosa consideración de la recuperación posoperatoria proyectada. [ 76 ] [ 77 ] La edad de la persona no es en sí misma una razón para no operar, pero su estado general de funcionamiento debe ser adecuado para una operación mayor. [ 12 ]

Una característica particular que se evalúa es la presencia alentadora, o la ausencia desalentadora, de una capa o plano claro de grasa que crea una barrera entre el tumor y los vasos. [ 3 ] Tradicionalmente, se evalúa la proximidad del tumor a los principales vasos venosos o arteriales, en términos de "contacto" (definido como el tumor que toca no más de la mitad de la circunferencia de un vaso sanguíneo sin grasa que lo separe), "envolvimiento" (cuando el tumor envuelve la mayor parte de la circunferencia del vaso) o afectación total del vaso. [ 78 ] : 22 En algunos casos, puede ser posible una resección que incluya secciones envueltas de vasos sanguíneos, [ 79 ] [ 80 ] particularmente si es factible la terapia neoadyuvante preliminar, [ 81 ] [ 82 ] [ 83 ] utilizando quimioterapia [ 77 ] [ 78 ] : 36 [ 84 ] y/o radioterapia. [ 78 ] : 29–30

Incluso cuando la operación parece haber sido exitosa, a menudo se encuentran células cancerosas alrededor de los bordes (" márgenes ") del tejido extirpado, cuando un patólogo los examina microscópicamente (esto siempre se hará), lo que indica que el cáncer no se ha extirpado por completo. [ 2 ] Además, las células madre cancerosas generalmente no son evidentes al microscopio, y si están presentes, pueden continuar desarrollándose y diseminándose. [ 85 ] [ 86 ] Por lo tanto, se puede realizar una laparoscopia exploratoria (un pequeño procedimiento quirúrgico guiado por cámara) para obtener una idea más clara del resultado de una operación completa. [ 87 ]

Cómo se vuelven a unir el páncreas y el intestino después de una operación de Whipple.

Para los cánceres que afectan la cabeza del páncreas, el procedimiento de Whipple es el tratamiento quirúrgico curativo más comúnmente intentado. Esta es una operación mayor que implica la extirpación conjunta de la cabeza del páncreas y la curvatura del duodeno ("pancreatoduodenectomía"), la creación de un bypass para el paso de los alimentos del estómago al yeyuno ("gastroyeyunostomía") y la conexión de un asa de yeyuno al conducto cístico para drenar la bilis ("colecistoyeyunostomía"). Solo se puede realizar si es probable que la persona sobreviva a la cirugía mayor y si el cáncer está localizado sin invadir estructuras locales ni metastatizar. Por lo tanto, solo se puede realizar en una minoría de casos. Los cánceres de la cola del páncreas se pueden resecar mediante un procedimiento conocido como pancreatectomía distal , que a menudo también implica la extirpación del bazo . [ 2 ] [ 3 ] Hoy en día, esto a menudo se puede hacer mediante cirugía mínimamente invasiva . [ 2 ] [ 3 ]

Existen diversas técnicas para la reconstrucción del páncreas tras una cirugía de Whipple, con el objetivo de reducir complicaciones como la fístula pancreática posoperatoria. Una revisión Cochrane que comparó la pancreaticoyeyunostomía conducto-mucosa con otras técnicas de anastomosis halló evidencia de muy baja certeza y ninguna diferencia clara en las tasas de fístula, mortalidad u otras complicaciones importantes. [ 88 ]

También se utilizan diferentes enfoques para reconectar el estómago al intestino delgado después de una cirugía de Whipple. Una revisión Cochrane que comparó las vías antecólica y retrocólica para la gastroyeyunostomía no encontró diferencias claras en el retraso del vaciamiento gástrico, la mortalidad u otras complicaciones importantes. [ 89 ]

Aunque la cirugía curativa ya no conlleva las elevadas tasas de mortalidad que se producían hasta la década de 1980, una alta proporción de personas (entre el 30 % y el 45 %) aún necesita tratamiento para una enfermedad postoperatoria que no es causada por el propio cáncer. La complicación más común de la cirugía es la dificultad para vaciar el estómago. [ 3 ] Ciertos procedimientos quirúrgicos más limitados también pueden utilizarse para aliviar los síntomas (véase Cuidados paliativos ): por ejemplo, si el cáncer está invadiendo o comprimiendo el duodeno o el colon . En tales casos, la cirugía de derivación podría superar la obstrucción y mejorar la calidad de vida, pero no pretende ser una cura. [ 12 ]

La extensión de la extirpación de ganglios linfáticos durante la cirugía de cáncer de páncreas sigue siendo objeto de debate. Una revisión Cochrane que comparó la linfadenectomía estándar con la extendida no encontró evidencia clara de que una extirpación más extensa de ganglios linfáticos mejore la supervivencia general o reduzca la recurrencia del cáncer, pero sí se asoció con un mayor tiempo quirúrgico y un mayor riesgo de complicaciones. [ 90 ]

Quimioterapia

Después de la cirugía, se puede ofrecer quimioterapia adyuvante con gemcitabina o 5-FU si la persona está suficientemente en condiciones , después de un período de recuperación de uno a dos meses. [ 4 ] [ 60 ] En personas no aptas para cirugía curativa, se puede usar quimioterapia para prolongar la vida o mejorar su calidad . [ 3 ] Antes de la cirugía, se puede usar quimioterapia neoadyuvante o quimiorradioterapia en casos que se consideran "resecables límite" (ver Estadificación ) para reducir el cáncer a un nivel en el que la cirugía podría ser beneficiosa. En otros casos, la terapia neoadyuvante sigue siendo controvertida, porque retrasa la cirugía. [ 3 ] [ 4 ] [ 91 ]

La gemcitabina fue aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) en 1997, después de que un ensayo clínico reportara mejoras en la calidad de vida y una mejora de cinco semanas en la duración media de supervivencia en personas con cáncer de páncreas avanzado. [ 92 ] Este fue el primer fármaco de quimioterapia aprobado por la FDA principalmente para un criterio de valoración de ensayo clínico distinto de la supervivencia. [ 93 ] La quimioterapia con gemcitabina sola fue el tratamiento estándar durante aproximadamente una década, ya que varios ensayos que la probaron en combinación con otros fármacos no lograron demostrar resultados significativamente mejores. Sin embargo, se descubrió que la combinación de gemcitabina con erlotinib aumentaba modestamente la supervivencia, y la FDA autorizó el uso de erlotinib en el cáncer de páncreas en 2005. [ 94 ]

Se descubrió que el régimen de quimioterapia FOLFIRINOX , que utiliza cuatro fármacos, era más eficaz que la gemcitabina, pero con efectos secundarios sustanciales, por lo que solo era adecuado para personas con buen estado general. Esto también se aplica al paclitaxel unido a proteínas (nab-paclitaxel), que fue autorizado por la FDA en 2013 para su uso con gemcitabina en el cáncer de páncreas. [ 95 ] A finales de 2013, tanto FOLFIRINOX solo como gemcitabina en combinación con nab-paclitaxel (Nota:) se consideraban buenas opciones para quienes podían tolerar los efectos secundarios, y la gemcitabina sola seguía siendo una opción eficaz para quienes no los toleraban. Los cambios en el régimen durante este período solo aumentaron los tiempos de supervivencia en unos pocos meses. [ 92 ]

Un metaanálisis de 2023 encontró evidencia clínica de que el régimen FOLFIRINOX proporcionó una mejor supervivencia global (SG) que gemcitabina más nab-paclitaxel; ambos aumentaron el riesgo de eventos adversos graves de grado 3/4 . Un conjunto de 51 estudios que abarcaron 11.333 personas proporcionó una comparación de siete regímenes de quimioterapia diferentes. El régimen previamente promovido de gemcitabina más nab-paclitaxel ofreció una mejora insignificante en la SG o la calidad de vida (CdV) (66% de riesgo de muerte a los 12 meses (RM) frente al 63% del grupo de control). [ 96 ] Gemcitabina más taxano mejoró esos resultados, mejorando tanto la SG como la CdV (64% RM frente al 77% del grupo de control). [ 96 ] FOLFIRINOX ofreció el mejor resultado mejorando la SG y previniendo el deterioro de la CdV (52% RM frente al 77% del grupo de control). [ 96 ]

Los regímenes de tratamiento siguen evolucionando a medida que avanza la farmacología . Con frecuencia se realizan ensayos clínicos para evaluar nuevas terapias adyuvantes. [ 4 ]

En 2026, se recomienda la quimioterapia sistémica adyuvante después de la cirugía para los pacientes elegibles tras su recuperación de la resección. Para los pacientes médicamente aptos, se suele utilizar FOLFIRINOX modificado , mientras que los regímenes basados ​​en gemcitabina siguen siendo opciones para aquellos que no son aptos para la quimioterapia intensiva con múltiples agentes. [ 97 ]

La quimioterapia neoadyuvante con o sin quimiorradiación se recomienda para el cáncer de páncreas resecable limítrofe, según múltiples guías de consenso, aunque el régimen óptimo aún está en investigación. [ 97 ] La terapia sistémica estándar de primera línea para el adenocarcinoma de páncreas metastásico o recurrente incluye FOLFIRINOX, NALIRIFOX y gemcitabina más nab-paclitaxel para pacientes seleccionados, mientras que la gemcitabina sola es una opción para aquellos que no son aptos para la quimioterapia combinada. [ 97 ]

Un régimen conocido como NALIRIFOX, que comprende irinotecán liposomal con oxaliplatino , fluorouracilo y leucovorina, fue aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos en 2024 para el tratamiento de primera línea del adenocarcinoma pancreático metastásico. [ 98 ]

Radioterapia

El papel de la radioterapia como tratamiento auxiliar (adyuvante) después de una cirugía potencialmente curativa ha sido controvertido desde la década de 1980. [ 3 ] A principios de la década de 2000, el Grupo Europeo de Estudio para la Investigación del Cáncer de Páncreas ( ESPAC ) demostró la superioridad pronóstica de la quimioterapia adyuvante sobre la quimiorradioterapia. [ 99 ] [ 100 ] [ 4 ] La Sociedad Europea de Oncología Médica recomienda que la radioterapia adyuvante solo se utilice en personas inscritas en ensayos clínicos. [ 60 ] Sin embargo, existe una tendencia continua entre los médicos de EE. UU. a estar más dispuestos a utilizar la radioterapia adyuvante que los de Europa. Muchos ensayos clínicos han probado diversas combinaciones de tratamientos desde la década de 1980, pero no han logrado resolver el asunto de manera concluyente. [ 3 ] [ 4 ]

La radioterapia puede formar parte del tratamiento para intentar reducir el tamaño de un tumor hasta hacerlo resecable, pero su uso en tumores irresecables sigue siendo controvertido debido a los resultados contradictorios de los ensayos clínicos. Los resultados preliminares de un ensayo, presentados en 2013, "redujeron notablemente el entusiasmo" por su uso en tumores localmente avanzados. [ 2 ]

Terapia dirigida

Para subgrupos de adenocarcinoma pancreático seleccionados mediante biomarcadores, se utiliza principalmente la terapia dirigida. Se puede considerar el tratamiento de mantenimiento con olaparib para pacientes con adenocarcinoma pancreático metastásico y variantes germinales de BRCA1 o BRCA2 cuya enfermedad no ha progresado tras la quimioterapia de primera línea basada en platino . La mediana de supervivencia libre de progresión fue de 7,4 meses con olaparib en comparación con 3,8 meses con placebo en el ensayo POLO, aunque la mediana de supervivencia global no mejoró significativamente. [ 97 ] [ 101 ]

Para adultos con adenocarcinoma pancreático avanzado, irresecable o metastásico que presenta una fusión del gen NRG1, la FDA aprobó zenocutuzumab-zbco en 2024 para aquellos cuya enfermedad había progresado durante o después de una terapia sistémica previa, lo que marcó la primera aprobación de la FDA para una terapia sistémica específica para el adenocarcinoma pancreático con una fusión del gen NRG1. Con fusiones del gen NRG1, zenocutuzumab-zbco mostró resultados prometedores en ensayos clínicos. [ 102 ]

Los pacientes con PDAC metastásico tienen una supervivencia a 5 años de solo el 3% independientemente del tratamiento. [ 103 ] [ 104 ] [ 105 ] Daraxonrasib es un inhibidor de RAS que, a diferencia de otros inhibidores de RAS, inhibe a los tres miembros clave de la superfamilia Ras , es decir, KRAS , HRAS y NRAS . Ciertas mutaciones en cualquiera de estas proteínas RAS parecen ser responsables de más del 90% de los PDAC. [ 106 ] [ 107 ] En 2025, daraxonrasib recibió una designación de terapia innovadora por parte de la FDA de EE. UU. [ 108 ] basada en estudios de fase I y II (ver Fases de investigación clínica ) realizados por Revolution Medicines que encontraron que daraxonrasib era eficaz en el tratamiento del PDAC metastásico. [ 107 ] La compañía informó una supervivencia media de 13,2 meses con daraxonrasib frente a 6,7 ​​meses con quimioterapia estándar. [ 109 ] Un estudio más reciente examinó los efectos de daraxonrasib en 35 pacientes con PDAC metastásico que no habían recibido tratamiento previo. De los 35 pacientes, 34 mostraron control de su enfermedad. [ 110 ] [ 111 ]

Inmunoterapia

En el adenocarcinoma pancreático no seleccionado, los inhibidores de puntos de control inmunitarios tienen un papel limitado, pero pueden utilizarse en tumores seleccionados con biomarcadores específicos, como tumores sólidos con alta inestabilidad de microsatélites o deficiencia en la reparación de errores de emparejamiento. La indicación para pembrolizumab incluye casos irresecables o metastásicos que han progresado tras un tratamiento previo y no tienen opciones de tratamiento alternativas satisfactorias. [ 112 ] [ 113 ]

Vacunas de ARNm personalizadas

Un estudio de 2025 informa que un ensayo clínico de fase 1 ha encontrado resultados prometedores para las vacunas de ARNm personalizadas como un posible tratamiento para el cáncer de páncreas. [ 114 ] El ensayo incluyó a 16 pacientes con cáncer de páncreas resecable, quienes fueron monitoreados durante hasta cuatro años. [ 115 ] Entre 2019 y 2021, los participantes se sometieron a cirugía de extirpación del tumor. Luego, los investigadores utilizaron material genético del tumor de cada paciente para crear vacunas de ARNm personalizadas, diseñadas para ayudar al sistema inmunitario a reconocer y atacar las células cancerosas. Los pacientes también recibieron el tratamiento estándar junto con la vacuna. [ 116 ] Los resultados mostraron que ocho de los 16 participantes desarrollaron células T dirigidas a sus tumores, lo que indica una respuesta inmunitaria a la vacuna. [ 117 ]

PanNETs

El tratamiento de los PanNET, incluidos los tipos malignos menos comunes , puede incluir varios enfoques. [ 68 ] [ 118 ] [ 119 ] [ 120 ] Algunos tumores pequeños de menos de 1  cm que se identifican incidentalmente, por ejemplo en una tomografía computarizada realizada por otros fines, pueden ser seguidos por una espera vigilante . [ 68 ] Esto depende del riesgo evaluado de la cirugía, que está influenciado por la ubicación del tumor y la presencia de otros problemas médicos . [ 68 ] Los tumores dentro del páncreas únicamente (tumores localizados), o con metástasis limitadas, por ejemplo al hígado, pueden extirparse mediante cirugía. El tipo de cirugía depende de la ubicación del tumor y el grado de diseminación a los ganglios linfáticos. [ 29 ]

Para tumores localizados, el procedimiento quirúrgico puede ser mucho menos extenso que los tipos de cirugía utilizados para tratar el adenocarcinoma pancreático descritos anteriormente, pero por lo demás, los procedimientos quirúrgicos son similares a los de los tumores exocrinos. El rango de resultados posibles varía enormemente; algunos tipos tienen una tasa de supervivencia muy alta después de la cirugía, mientras que otros tienen un pronóstico desfavorable. Dado que todos estos grupos son raros, las guías enfatizan que el tratamiento debe realizarse en un centro especializado. [ 29 ] [ 36 ] El uso de trasplante de hígado puede considerarse en ciertos casos de metástasis hepática. [ 121 ]

Para tumores funcionales, la clase de medicamentos análogos de la somatostatina , como el octreótido , puede reducir la producción excesiva de hormonas. [ 29 ] El lanreótido puede ralentizar el crecimiento tumoral. [ 122 ] Si el tumor no es susceptible de extirpación quirúrgica y está causando síntomas, la terapia dirigida con everolimus o sunitinib puede reducir los síntomas y ralentizar la progresión de la enfermedad. [ 36 ] [ 123 ] [ 124 ] La quimioterapia citotóxica estándar generalmente no es muy eficaz para los PanNET, pero puede utilizarse cuando otros tratamientos farmacológicos no logran prevenir la progresión de la enfermedad, [ 36 ] o en cánceres PanNET poco diferenciados. [ 125 ]

La radioterapia se utiliza ocasionalmente si hay dolor debido a la extensión anatómica, como la metástasis ósea. Algunos PanNET absorben péptidos u hormonas específicos, y estos PanNET pueden responder a la terapia de medicina nuclear con péptidos u hormonas radiomarcadas como el iobenguano (yodo-131-MIBG). [ 126 ] [ 127 ] [ 128 ] [ 129 ] También se pueden utilizar la ablación por radiofrecuencia (ARF), la crioablación y la embolización de la arteria hepática . [ 130 ] [ 131 ]

Cuidados paliativos

Los cuidados paliativos son una atención médica que se centra en el tratamiento de los síntomas de enfermedades graves, como el cáncer, y en la mejora de la calidad de vida. [ 132 ] Dado que el adenocarcinoma de páncreas suele diagnosticarse cuando ya se encuentra en una etapa avanzada, los cuidados paliativos, como tratamiento de los síntomas, suelen ser el único tratamiento posible. [ 133 ]

Los cuidados paliativos se centran no en el tratamiento del cáncer subyacente, sino en el tratamiento de síntomas como el dolor o las náuseas, y pueden ayudar en la toma de decisiones, incluyendo cuándo o si los cuidados paliativos serán beneficiosos. [ 134 ] El dolor se puede controlar con medicamentos como los opioides o mediante una intervención quirúrgica, como un bloqueo nervioso del plexo celíaco (BPC). Esto altera o, según la técnica utilizada, destruye los nervios que transmiten el dolor desde el abdomen. El BPC es una forma segura y eficaz de reducir el dolor, lo que generalmente reduce la necesidad de usar analgésicos opioides, que tienen importantes efectos secundarios negativos. [ 3 ] [ 135 ]

Otros síntomas o complicaciones que pueden tratarse con cirugía paliativa son la obstrucción de los intestinos o las vías biliares por el tumor . Para esta última, que se presenta en más de la mitad de los casos, se puede insertar un pequeño tubo metálico llamado stent mediante endoscopia para mantener el drenaje de las vías. [ 59 ] Los cuidados paliativos también pueden ayudar a tratar la depresión que suele acompañar al diagnóstico de cáncer de páncreas. [ 3 ]

Tanto la cirugía como los tumores avanzados inoperables suelen provocar trastornos del sistema digestivo por falta de los productos exocrinos del páncreas (insuficiencia exocrina). Estos pueden tratarse tomando pancreatina , que contiene enzimas pancreáticas sintéticas y se recomienda tomarla con las comidas. [ 12 ] La dificultad para vaciar el estómago (vaciamiento gástrico retardado) es común y puede ser un problema grave que requiera hospitalización. El tratamiento puede incluir diversos enfoques, como el drenaje del estómago mediante aspiración nasogástrica y fármacos llamados inhibidores de la bomba de protones o antagonistas H 2 , que reducen la producción de ácido gástrico . [ 12 ] También se pueden usar medicamentos como la metoclopramida para limpiar el contenido del estómago.

Pronóstico

El adenocarcinoma pancreático y otros cánceres exocrinos menos comunes tienen un pronóstico muy desfavorable , ya que normalmente se diagnostican en una etapa tardía, cuando el cáncer ya está localmente avanzado o se ha diseminado a otras partes del cuerpo. [ 2 ] Los resultados son mucho mejores para los PanNET: muchos son benignos y completamente asintomáticos, e incluso aquellos casos no tratables con cirugía tienen una tasa de supervivencia promedio a cinco años del 16%, [ 66 ] aunque el pronóstico varía considerablemente según el tipo. [ 136 ]

Para los adenocarcinomas pancreáticos localmente avanzados y metastásicos , que en conjunto representan más del 80% de los casos, numerosos ensayos que comparan regímenes de quimioterapia han mostrado tiempos de supervivencia aumentados, pero no a más de un  año. [ 2 ] [ 92 ] La supervivencia general a cinco años para el cáncer de páncreas en los EE. UU. ha mejorado del 2% en los casos diagnosticados en 1975–1977, y del 4% en los diagnósticos de 1987–1989, al 6% en 2003–2009. [ 137 ] En menos del 20% de los casos de adenocarcinoma pancreático con un diagnóstico de un crecimiento canceroso localizado y pequeño (menos de 2  cm en estadio T1), alrededor del 20% de los estadounidenses sobreviven a cinco años. [ 26 ]

Aproximadamente 1500  genes están relacionados con los resultados en el adenocarcinoma pancreático. Estos incluyen tanto genes desfavorables, donde una alta expresión se relaciona con un mal pronóstico, por ejemplo C-Met y MUC-1 , como genes favorables, donde una alta expresión se asocia con una mejor supervivencia, por ejemplo el factor de transcripción PELP1 . [ 53 ] [ 54 ]

Epidemiología

Tasa de mortalidad por cáncer de páncreas
Muertes por cáncer de páncreas por millón de habitantes en 2012
  0–4
  5–6
  7–9
  10–15
  16–25
  26–33
  34–70
  71–121
  122–162
  163–235

El cáncer de páncreas es el duodécimo cáncer más diagnosticado y la sexta causa principal de muerte por cáncer. [ 138 ] Alrededor del 1% de las personas desarrollan cáncer de páncreas a lo largo de su vida. [ 138 ]

En 2015, los cánceres de páncreas de todos los tipos causaron 411.600 muertes en todo el mundo. [ 21 ] En 2014, se estimó que 46.000 personas en EE. UU. serían diagnosticadas con cáncer de páncreas y 40.000 morirían a causa de él. [ 2 ] Aunque representa solo el 2,5 % de los casos nuevos, el cáncer de páncreas es responsable del 6 % de las muertes por cáncer cada año. [ 139 ] El cáncer de páncreas es la quinta causa más común de muerte por cáncer en el Reino Unido, [ 22 ] y la tercera más común en los Estados Unidos. [ 23 ]

El riesgo de desarrollar cáncer de páncreas aumenta con la edad. La mayoría de los casos ocurren después de los 65 años, [ 10 ] mientras que los casos antes de los 40 años son poco comunes. La enfermedad es ligeramente más común en hombres que en mujeres. [ 43 ]

En Estados Unidos, el riesgo para los afroamericanos es más del 50 % mayor que para los blancos , pero las tasas en África y Asia Oriental son mucho menores que las de Norteamérica o Europa. Estados Unidos, Europa Central y Oriental, Argentina y Uruguay presentan tasas elevadas. [ 10 ]

PanNETs

La incidencia anual de tumores neuroendocrinos pancreáticos (PanNET) clínicamente reconocidos es baja (alrededor de 5 por millón de personas-año) y está dominada por los tipos no funcionales. [ 33 ] Se cree que entre el 45 % y el 90 % de los PanNET son de tipos no funcionales. [ 29 ] [ 36 ] Los estudios de autopsias han descubierto PanNET pequeños con bastante frecuencia, lo que sugiere que la prevalencia de tumores que permanecen inertes y asintomáticos puede ser relativamente alta. [ 36 ] En general, se cree que los PanNET representan alrededor del 1 al 2 % de todos los tumores pancreáticos. [ 33 ] La definición y clasificación de los PanNET ha cambiado con el tiempo, afectando lo que se sabe sobre su epidemiología y relevancia clínica. [ 56 ]

Historia

Reconocimiento y diagnóstico

El primer reconocimiento del cáncer de páncreas se atribuye al científico italiano del siglo XVIII Giovanni Battista Morgagni , considerado el padre histórico de la patología anatómica moderna , quien afirmó haber detectado varios casos de cáncer de páncreas. Muchos médicos de los siglos XVIII y XIX se mostraron escépticos ante la existencia de la enfermedad, dada su similitud con la pancreatitis. En las décadas de 1820 y 1830 se publicaron algunos informes de casos , y finalmente el clínico estadounidense Jacob Mendes Da Costa registró un diagnóstico histopatológico genuino , aunque también dudaba de la fiabilidad de las interpretaciones de Morgagni. A principios del siglo XX, el cáncer de cabeza de páncreas ya era un diagnóstico bien establecido. [ 140 ]

En cuanto al reconocimiento de los PanNET, la posibilidad de cáncer de las células de los islotes se sugirió inicialmente en 1888. El primer caso de hiperinsulinismo debido a un tumor de este tipo se informó en 1927. El reconocimiento de un tipo de PanNET no secretor de insulina se atribuye generalmente a los cirujanos estadounidenses R.  M. Zollinger y E.  H. Ellison, quienes dieron nombre al síndrome de Zollinger-Ellison , tras postular la existencia de un tumor pancreático secretor de gastrina en un informe de dos casos de úlceras pépticas inusualmente graves publicado en 1955. [ 140 ] En 2010, la OMS recomendó que los PanNET se denominaran tumores "neuroendocrinos" en lugar de "endocrinos". [ 35 ]

Las neoplasias precancerosas pequeñas de muchos cánceres de páncreas se detectan con mucha mayor frecuencia gracias a las técnicas modernas de diagnóstico por imagen. Un tipo de neoplasia, la neoplasia mucinosa papilar intraductal (NMPID), fue descrita por primera vez por investigadores japoneses en 1982. En 2010 se señaló que: «Durante la década siguiente, se prestó poca atención a este informe; sin embargo, en los 15  años posteriores, se ha producido una auténtica explosión en el reconocimiento de este tumor». [ 67 ]

Cirugía

La primera pancreaticoduodenectomía parcial documentada fue realizada por el cirujano italiano Alessandro Codivilla en 1898, pero el paciente solo sobrevivió 18  días antes de sucumbir a las complicaciones. Las primeras operaciones se vieron comprometidas en parte por la creencia errónea de que las personas morirían si se les extirpaba el duodeno y también, al principio, si se interrumpía el flujo de jugos pancreáticos. Posteriormente se pensó, también erróneamente, que el conducto pancreático podía simplemente ligarse sin efectos adversos graves; de hecho, muy a menudo presenta fugas posteriormente. En 1907-1908, después de algunas operaciones más fallidas realizadas por otros cirujanos, cirujanos franceses intentaron procedimientos experimentales en cadáveres. [ 141 ]

En 1912, el cirujano alemán Walther Kausch fue el primero en extirpar grandes porciones del duodeno y el páncreas simultáneamente ( en bloque ). Esto ocurrió en Breslau, actual Wrocław , en Polonia. En 1918, se demostró, mediante operaciones en perros, que era posible sobrevivir incluso después de la extirpación completa del duodeno, pero no se informó de ningún resultado similar en cirugía humana hasta 1935, cuando el cirujano estadounidense Allen Oldfather Whipple publicó los resultados de una serie de tres operaciones realizadas en el Hospital Columbia Presbyterian de Nueva York. Solo a uno de los pacientes se le extirpó el duodeno por completo, pero sobrevivió dos años antes de fallecer por metástasis hepática.

La primera operación no fue planificada, ya que el cáncer se descubrió en el quirófano. El éxito de Whipple marcó el camino para el futuro, pero la operación siguió siendo difícil y peligrosa hasta hace pocas décadas. Publicó varias mejoras a su procedimiento, incluyendo la primera extirpación total del duodeno en 1940, pero solo realizó un total de 37  operaciones. [ 141 ]

El descubrimiento a finales de la década de 1930 de que la vitamina K prevenía el sangrado con ictericia , y el desarrollo de la transfusión de sangre como un proceso cotidiano, mejoraron la supervivencia postoperatoria, [ 141 ] pero alrededor del 25% de las personas no salían vivas del hospital hasta la década de 1970. [ 142 ] En la década de 1970, un grupo de cirujanos estadounidenses escribió instando a que el procedimiento era demasiado peligroso y debía abandonarse. Desde entonces, los resultados en centros más grandes han mejorado considerablemente, y la mortalidad por la operación suele ser inferior al 4%. [ 31 ]

En 2006 se publicó un informe sobre una serie de 1000  pancreatectomías duodenales consecutivas realizadas por un solo cirujano del Hospital Johns Hopkins entre 1969 y 2003. La tasa de estas operaciones había aumentado de forma constante durante este período, con solo tres de ellas antes de 1980, y el tiempo quirúrgico medio se redujo de 8,8  horas en la década de 1970 a 5,5  horas en la década de 2000, y la mortalidad a los 30  días o en el hospital fue de solo el 1 %. [ 141 ] [ 142 ] Otra serie de 2050  operaciones en el Hospital General de Massachusetts entre 1941 y 2011 mostró un panorama de mejora similar. [ 143 ]

Direcciones de investigación

La investigación en etapas tempranas sobre el cáncer de páncreas incluye estudios de genética y detección temprana, tratamiento en diferentes etapas del cáncer, estrategias quirúrgicas y terapias dirigidas , como la inhibición de factores de crecimiento , terapias inmunológicas y vacunas . [ 46 ] [ 144 ] [ 145 ] [ 146 ] [ 147 ] Los ácidos biliares pueden tener un papel en la carcinogénesis del cáncer de páncreas. [ 148 ] [ 149 ]

Una cuestión clave es la cronología de los eventos a medida que la enfermedad se desarrolla y progresa  , en particular el papel de la diabetes , [ 144 ] [ 150 ] y cómo y cuándo se propaga la enfermedad. [ 151 ] El conocimiento de que la aparición reciente de diabetes puede ser un signo temprano de la enfermedad podría facilitar el diagnóstico y la prevención oportunos si se puede desarrollar una estrategia de detección viable. [ 144 ] [ 150 ] [ 152 ] El ensayo del Registro Europeo de Pancreatitis Hereditaria y Cáncer de Páncreas Familiar (EUROPAC) tiene como objetivo determinar si la detección regular es apropiada para personas con antecedentes familiares de la enfermedad. [ 153 ]

Se está evaluando la cirugía mínimamente invasiva ( laparoscopia ) en lugar del procedimiento de Whipple , particularmente en términos de tiempo de recuperación. [ 154 ] La electroporación irreversible es una técnica de ablación relativamente novedosa con potencial para reducir la estadificación y prolongar la supervivencia en personas con enfermedad localmente avanzada, especialmente para tumores en proximidad a vasos peripancreáticos sin riesgo de traumatismo vascular. [ 155 ] [ 156 ]

Se están realizando esfuerzos para desarrollar nuevos fármacos, incluidos aquellos dirigidos a mecanismos moleculares para el inicio del cáncer, [ 157 ] [ 158 ] células madre , [ 86 ] y proliferación celular . [ 158 ] [ 159 ] Otro enfoque implica el uso de inmunoterapia , como virus oncolíticos . [ 160 ] [ 161 ] Se están estudiando mecanismos específicos de galectina del microambiente tumoral . [ 162 ]

Debido a la naturaleza altamente hipóxica del entorno, también se están estudiando profármacos activados por hipoxia como CP-506, especialmente en combinación con inmunoterapia. [ 163 ] [ 164 ]

Las nanopartículas ayudan a la liberación sostenida y dirigida de un régimen de fármacos a sitios específicos del cáncer/tumor en lugar de afectar a las células sanas, lo que resulta en una toxicidad insignificante o nula. [ 165 ]

Véase también

Referencias

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