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enfermedad de Sjögren

La enfermedad de Sjögren ( SjD ), [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ] anteriormente conocida como síndrome de Sjögren o síndrome de Sjögren ( SjS , SS ), es una enfermedad autoinmune crónica que...

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La enfermedad de Sjögren ( SjD ), [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ] anteriormente conocida como síndrome de Sjögren o síndrome de Sjögren ( SjS , SS ), es una enfermedad autoinmune crónica que afecta principalmente a las glándulas exocrinas del cuerpo , en particular a las glándulas lagrimales y salivales . [ 4 ] [ 11 ] Los síntomas comunes incluyen sequedad bucal y ocular , y en un subgrupo de pacientes puede afectar gravemente a otros sistemas orgánicos, como los pulmones, los riñones y el sistema nervioso. [ 12 ]

Signos y síntomas

En un artículo de 2021 sobre pacientes con síndrome de Sjögren, la mayoría de los individuos afirmó que ocho síntomas tenían un impacto importante o moderado en su vida: fatiga (79%); ojos secos (75%); boca seca (73%); dolor articular (65%); dificultad para dormir (64%); molestias oculares (60%); dolor muscular (56%); y confusión mental (54%). [ 13 ] [ 14 ] [ 15 ]

Los síntomas principales son sequedad ( boca seca y ojos secos [ 2 ] ), dolor y fatiga . [ 16 ] Otros síntomas pueden incluir piel seca , sequedad vaginal, tos crónica, entumecimiento en brazos y piernas, cansancio , dolores musculares y articulares y problemas de tiroides . [ 4 ] Las personas afectadas también tienen un mayor riesgo (15%) de linfoma . [ 2 ] [ 7 ]

La sequedad característica aparece en varias zonas, como la lengua, la cara y los ojos. Las regiones marcadas a la izquierda son las glándulas salivales (que pueden estar inflamadas), no una erupción facial.

El síntoma característico de la enfermedad de Sjögren es la sequedad bucal y la queratoconjuntivitis seca (ojos secos). [ 17 ] También pueden presentarse sequedad vaginal , piel seca y nariz seca. [ 17 ] Otros órganos del cuerpo también pueden verse afectados, [ 18 ] incluyendo los riñones , los vasos sanguíneos , los pulmones , el hígado , el páncreas y el cerebro . [ 17 ] [ 19 ] [ 20 ]

En algunas personas con síndrome de Sjögren, la sequedad de la piel puede ser consecuencia de la infiltración linfocítica en las glándulas cutáneas . Los síntomas pueden desarrollarse de forma insidiosa, y el diagnóstico a menudo no se considera durante varios años porque la sequedad puede atribuirse a medicamentos, a un ambiente seco o al envejecimiento, o puede considerarse que no tiene la suficiente gravedad como para justificar el nivel de investigación necesario para establecer la presencia del trastorno autoinmune subyacente. [ 21 ]

La enfermedad de Sjögren puede dañar órganos vitales , con síntomas que pueden estabilizarse, empeorar o remitir , como ocurre con otras enfermedades autoinmunes. Algunas personas experimentan solo síntomas leves como sequedad ocular y bucal, mientras que otras presentan síntomas de enfermedad grave. Muchos pacientes pueden tratar los problemas sintomáticamente . Otros experimentan visión borrosa , molestias oculares constantes, infecciones bucales recurrentes , inflamación de las glándulas parótidas , disfonía ( trastornos vocales , incluyendo ronquera) y dificultad para tragar y comer. La fatiga debilitante y el dolor articular pueden afectar gravemente la calidad de vida. Algunos pacientes pueden desarrollar afectación renal ( nefritis tubulointersticial autoinmune ) que conduce a proteinuria (exceso de proteínas en la orina), defecto de concentración urinaria y acidosis tubular renal distal . [ 22 ]

Complicaciones

Entre las complicaciones mencionadas anteriormente, las mujeres con anticuerpos anti-Ro/SS-A y anti-La/SS-B que quedan embarazadas presentan una mayor incidencia de lupus eritematoso neonatal con bloqueo cardíaco congénito que requiere un marcapasos . [ 23 ] La crioglobulinemia tipo I es una complicación conocida de la enfermedad de Sjögren. [ 24 ]

La enfermedad de Sjögren puede afectar órganos como el hígado, el páncreas, los riñones, los pulmones y el sistema nervioso central. [ 20 ]

Condiciones asociadas

La enfermedad de Sjögren se asocia con varias otras afecciones médicas, muchas de las cuales son trastornos autoinmunes o reumáticos , como la enfermedad celíaca , [ 25 ] [ 26 ] fibromialgia , lupus eritematoso sistémico (lupus) , tiroiditis autoinmune , esclerosis múltiple y espondiloartropatía , [ 27 ] y varias neoplasias malignas , principalmente linfoma no Hodgkin . [ 27 ] [ 28 ]

El síndrome de Sjögren es la segunda causa más común de disautonomía . [ 29 ] [ 30 ] [ 31 ] [ 32 ]

Causas

Aunque la causa exacta no está clara, se cree que implica una combinación de genética y un desencadenante ambiental como la exposición a un virus o bacteria , [ 4 ] como ocurre con muchos otros trastornos autoinmunes. [ 33 ] Alrededor de 20 autoanticuerpos podrían estar involucrados. [ 34 ] Puede ocurrir independientemente de otros problemas de salud o como resultado de otro trastorno del tejido conectivo . [ 3 ] La enfermedad de Sjögren puede estar asociada con otras enfermedades autoinmunes, incluyendo artritis reumatoide (AR), lupus eritematoso sistémico (LES) o esclerosis sistémica . La inflamación resultante daña progresivamente las glándulas. [ 7 ] El diagnóstico se realiza mediante biopsia de las glándulas productoras de humedad y análisis de sangre para anticuerpos específicos . [ 2 ] En la biopsia, típicamente hay linfocitos dentro de las glándulas. [ 2 ]

Genética

La observación de altas tasas de trastornos autoinmunes en familias con antecedentes de enfermedad de Sjögren está relacionada con una predisposición genética a la enfermedad. [ 35 ] Los estudios sobre los polimorfismos de las regiones genéticas del antígeno leucocitario humano (HLA)-DR y HLA-DQ en pacientes con Sjögren muestran una susceptibilidad diferencial a la enfermedad como resultado de diferentes tipos de producción de autoanticuerpos . [ 35 ]

Hormonas

Dado que la enfermedad de Sjögren tiene una mayor prevalencia en mujeres, se cree que las hormonas sexuales , especialmente el estrógeno , afectan las respuestas inmunitarias humorales y mediadas por células , influyendo en la susceptibilidad a la enfermedad. [ 35 ] Generalmente se considera que los andrógenos previenen la autoinmunidad. [ 36 ] Estudios en modelos de ratones sugieren que la deficiencia de estrógeno estimula la presentación de autoantígenos , induciendo síntomas similares a los del síndrome de Sjögren. [ 35 ]

Microquimerismo

El microquimerismo de células fetales ( células linfoides de la descendencia en la circulación materna ) puede generar autoinmunidad en mujeres que han estado embarazadas previamente . [ 36 ] [ 37 ] La generación de un potencial autoinmune a través del microquimerismo puede conducir a un cambio de una forma silenciosa de autoinmunidad con una disminución de la autotolerancia dependiente de la edad . [ 36 ]

Ambiente

Las proteínas virales , las moléculas fagocitadas o las autoestructuras degradadas pueden iniciar la autoinmunidad a través del mimetismo molecular . Esto puede aumentar las probabilidades de desarrollar la enfermedad de Sjögren. [ 36 ] El virus de Epstein-Barr , la hepatitis C y el virus linfotrópico T humano tipo 1 se encuentran entre los agentes infecciosos más estudiados en la enfermedad de Sjögren. [ 36 ] Hasta la fecha, no se ha identificado una relación directa de causa y efecto entre estos patógenos y el desarrollo de la enfermedad de Sjögren. Las autoestructuras dañadas dirigidas a la apoptosis pueden exponerse erróneamente al sistema inmunitario, desencadenando la autoinmunidad en las glándulas exocrinas , que a menudo son propensas a las respuestas autoinmunes. [ 36 ]

Patogenesia

Los mecanismos patogénicos de la enfermedad de Sjögren no se han dilucidado por completo, lo que ha dado lugar a una falta de conocimiento sobre la fisiopatología del tratamiento de esta exocrinopatía autoinmune . Si bien los numerosos factores que contribuyen a la progresión de esta enfermedad han dificultado el descubrimiento de su origen y causa exactos, los importantes avances de la última década han contribuido a proponer un conjunto de eventos patogénicos que ocurren antes del diagnóstico de la enfermedad de Sjögren. [ 35 ]

La enfermedad de Sjögren se propuso originalmente como una pérdida específica y autoperpetuante de glándulas exocrinas, específicamente de células acinares y ductales , mediada por el sistema inmunitario . Si bien esto explica los síntomas más evidentes (como la falta de saliva y líquido lagrimal ), no explica los efectos sistémicos más generalizados que se observan cuando la enfermedad progresa.

En presencia de una predisposición genética , se cree que tanto los factores ambientales como los hormonales pueden desencadenar la infiltración de linfocitos, específicamente células T CD4+ , células B y células plasmáticas , causando disfunción glandular en las glándulas salivales y lagrimales. [ 35 ] [ 38 ]

La enfermedad de Sjögren se asocia con niveles elevados en el líquido cefalorraquídeo (LCR) de IL-1RA , un antagonista de la interleucina 1. Esto sugiere que la enfermedad comienza con una mayor actividad en el sistema de la interleucina 1, seguida de una regulación positiva autorregulatoria de IL-1RA para reducir la unión exitosa de la interleucina 1 a sus receptores. La interleucina 1 probablemente sea el marcador de fatiga, pero se observa un aumento de IL-1RA en el LCR y se asocia con una mayor fatiga a través del comportamiento de enfermedad inducido por citocinas . [ 39 ] Sin embargo, la enfermedad de Sjögren se caracteriza por niveles disminuidos de IL-1ra en la saliva, lo que podría ser responsable de la inflamación y sequedad de la boca. [ 40 ] Los pacientes con enfermedad de Sjögren secundaria también suelen presentar signos y síntomas de sus trastornos reumáticos primarios, como lupus eritematoso sistémico , artritis reumatoide o esclerosis sistémica .

Predisposición genética

El locus genético más significativamente asociado con el síndrome de Sjögren es la región del complejo mayor de histocompatibilidad / antígeno leucocitario humano (MHC/HLA), como lo demuestran los resultados preliminares del primer estudio de asociación de todo el genoma . [ 41 ] Este estudio incluyó datos de una cohorte de descubrimiento de 395 pacientes de ascendencia europea con enfermedad de Sjögren primaria y 1975 individuos de control sanos , y de un estudio de replicación que comprendió 1234 casos y 4779 controles sanos. También se detectaron asociaciones con polimorfismos ubicados en seis loci independientes : IRF5 , STAT4 , BLK , IL12A , TNIP1 y CXCR5 . Esto también sugirió la activación del sistema inmunitario innato , en particular a través del sistema IFN, la activación de las células B mediante el reclutamiento dirigido por CXCR5 a los folículos linfoides y la activación del receptor de células B (BCR) que involucra a BLK , y la activación de las células T debido a la susceptibilidad HLA y el eje IL-12-IFN-γ. [ 42 ]

Los pacientes de diferentes orígenes étnicos portan diferentes alelos de susceptibilidad HLA , de los cuales HLA-DR y HLA-DQ están involucrados en la patogénesis de la enfermedad de Sjögren. Por ejemplo, los pacientes del norte y oeste de Europa y América del Norte muestran una alta prevalencia de los genes B8, DRw52 y DR3 . [ 43 ] Los alelos HLA de clase II están asociados con la presencia de subconjuntos específicos de autoanticuerpos , más que con la enfermedad en sí. [ 44 ] Los autoanticuerpos se refieren a la pérdida de la tolerancia de las células B que conduce a la producción de anticuerpos dirigidos contra diversos antígenos específicos y no específicos de órganos. [ 35 ] La asociación entre HLA y Sjögren está restringida a pacientes con anticuerpos anti-SSA/Ro o anti-SSB/La. La seropositividad para anti-Ro y anti-La se asocia con una mayor gravedad y una mayor duración de la enfermedad, y los hallazgos de su alta abundancia en las glándulas salivales de pacientes con síndrome de Sjögren sugieren su papel fundamental en la patogénesis de dicho síndrome. [ 45 ]

Más allá de la genética, las anomalías epigenéticas relacionadas con la metilación del ADN , la acetilación de histonas o la expresión de microARN probablemente desempeñan un papel clave en la patogénesis de las enfermedades autoinmunes, incluido el síndrome de Sjögren. Sin embargo, la investigación en esta área es muy limitada. [ 46 ]

Desencadenantes ambientales

Los factores ambientales, como la infección viral glandular , podrían provocar que las células epiteliales activen el sistema inmunitario innato independiente del HLA a través de los receptores tipo Toll . [ 47 ] Aunque varios agentes infecciosos exógenos se han implicado en la patogénesis de la enfermedad de Sjögren, como el virus de Epstein-Barr (VEB), el virus linfotrópico T humano 1 y el virus de la hepatitis C , su asociación con la enfermedad de Sjögren parece débil. Si bien el VEB está presente en las glándulas salivales de individuos normales, se ha informado una alta incidencia de reactivación del VEB en pacientes con Sjögren con niveles elevados de ADN del VEB . Esto indica reactivación viral y la incapacidad de los infiltrados linfoides para controlar la replicación del VEB en la enfermedad de Sjögren, lo que lleva al inicio o perpetuación de una respuesta inmunitaria en los órganos diana. No obstante, aún no se ha esclarecido con exactitud cómo se induce la reactivación del VEB en las lesiones de pacientes con enfermedad de Sjögren, ni qué mecanismos moleculares específicos están implicados en el proceso de reactivación viral. [ 48 ]

Inflamación

Las células epiteliales en las lesiones de la enfermedad de Sjögren participan activamente en la inducción y perpetuación del proceso inflamatorio. Se cree que factores ambientales y hormonales, junto con una predisposición genética adecuada, desencadenan la enfermedad de Sjögren, que desregula las células epiteliales y permite la migración y activación aberrantes de células dendríticas (CD), células T y células B. [ 49 ] Las células dendríticas son células presentadoras de antígenos que procesan el material antigénico y lo presentan a otras células T. Tras la migración de linfocitos a las glándulas en respuesta a quimiocinas y moléculas de adhesión específicas , las células T interactúan con las células epiteliales. Las células epiteliales se activan aún más por citocinas proinflamatorias (IL-1β, IFN-γ y TNF), que son producidas por las células T adyacentes. La acumulación temprana de células dendríticas plasmocitoides en los tejidos diana, que producen altos niveles de IFN de tipo 1, parece importante, ya que estas células pueden desregular aún más la respuesta inmunitaria mediante la retención anormal de linfocitos en los tejidos y su posterior activación. El IFN-α estimula la producción del factor activador de células B (BAFF) por las células epiteliales, las células dendríticas y las células T. El BAFF estimula la maduración aberrante de las células B, lo que conduce a la aparición de células B autorreactivas, que producen autoanticuerpos localmente, en una estructura similar a un centro germinal (similar a un CG), que también es el lugar de la linfomagénesis (origen del linfoma ). [ 35 ]

Muerte celular programada

Se cree que la desregulación de la apoptosis (muerte celular programada) desempeña un papel en la patogénesis de diversas enfermedades autoinmunes, aunque su función en el síndrome de Sjögren es controvertida. Tanto la proteína Fas como su ligando se sobreexpresan en pacientes con síndrome de Sjögren primario. Se observó una reducción significativa de la expresión de BCL-1 , conocida por su efecto negativo sobre la apoptosis, en las células epiteliales acinares y ductales de pacientes con síndrome de Sjögren en comparación con personas sanas. [ 50 ] [ 51 ] Los estudios in situ no mostraron un aumento de la apoptosis en las células epiteliales glandulares, pero sí una reducción en las células mononucleares infiltrantes. La reducción de la apoptosis también se relacionó con la acumulación de linfocitos B autorreactivos en las glándulas. La relación entre los autoanticuerpos expresados ​​en el síndrome de Sjögren y la apoptosis sigue siendo un área de investigación activa. [ 33 ]

Factores hormonales

Las hormonas sexuales parecen influir en la respuesta inmune humoral y celular, considerándose el estrógeno uno de los factores más importantes responsables del dimorfismo sexual- inmunológico . [ 52 ] La deficiencia de estrógeno parece desempeñar un papel en el desarrollo de la enfermedad de Sjögren. [ 53 ] Se ha planteado la hipótesis de que la administración de andrógenos en la superficie ocular podría ser una terapia eficaz para el ojo seco. [ 54 ]

Diagnóstico

Aunque la enfermedad de Sjögren [ 55 ] es una de las enfermedades autoinmunes más comunes, no tiene pruebas de diagnóstico específicas y no invasivas.

El diagnóstico del síndrome de Sjögren se complica por la variedad de síntomas que puede presentar un paciente y la similitud entre los síntomas de esta enfermedad y los de otras afecciones. Además, los pacientes con síntomas de Sjögren acuden a diferentes especialidades para recibir tratamiento, lo que puede dificultar el diagnóstico. Dado que la sequedad ocular y bucal son síntomas muy comunes y frecuentes en personas mayores de 40 años, quienes los padecen pueden creer que se deben a la edad y, por lo tanto, suelen ignorarlos. Algunos medicamentos pueden causar síntomas similares a los del síndrome de Sjögren.

Pruebas

Una combinación de varias pruebas, que pueden realizarse en serie, puede finalmente diagnosticar la enfermedad de Sjögren. [ 37 ] [ 56 ]

análisis de sangre

Patrones principales de anticuerpos antinucleares en inmunofluorescencia . [ 57 ] Los individuos con síndrome de Sjögren suelen tener un patrón moteado u homogéneo, y raramente un patrón centromérico. [ 58 ]

Se pueden realizar análisis de sangre para determinar si un paciente tiene niveles elevados de anticuerpos indicativos de la enfermedad, como el anticuerpo antinuclear (ANA) y el factor reumatoide (ya que se considera que el síndrome de Sjögren se presenta frecuentemente de forma secundaria a la artritis reumatoide), los cuales están asociados con enfermedades autoinmunes. Los patrones típicos de ANA en el síndrome de Sjögren son SSA/Ro y SSB/La , de los cuales el anti-SSB/La es mucho más específico; el anti-SSA/Ro se asocia con numerosas otras afecciones autoinmunes, pero suele estar presente en el síndrome de Sjögren. Sin embargo, las pruebas de anti-SSA y anti-SSB con frecuencia no dan positivo en el síndrome de Sjögren. [ 59 ]

prueba de rosa de bengala

La prueba del rosa de bengala utiliza una tinción que mide el estado y la función de las glándulas lagrimales . Esta prueba consiste en aplicar el colorante no tóxico rosa de bengala en los ojos. El color característico del colorante ayuda a determinar el estado y la función de la película lagrimal y la tasa de evaporación de las lágrimas. Cualquier cambio de color distintivo puede indicar la enfermedad de Sjögren, pero confirmar la afección requiere muchas herramientas de diagnóstico relacionadas . [ 56 ]

prueba de Schirmer

La prueba de Schirmer mide la producción de lágrimas: se coloca una tira de papel de filtro dentro del párpado inferior durante cinco minutos y luego se mide su humedad con una regla. Una producción inferior a 5 mm (0,20 pulgadas) de líquido suele ser indicativa del síndrome de Sjögren. Este análisis de medición varía entre las personas dependiendo de otras afecciones oculares y medicamentos que estén tomando al momento de realizar la prueba. [ 56 ] Un examen con lámpara de hendidura puede revelar sequedad en la superficie del ojo. [ 60 ]  

Las tiras de Schirmer se pueden usar para evaluar la sequedad bucal. [ 61 ] [ 62 ]

Pruebas de flujo salival

Los síntomas de sequedad bucal y en la cavidad oral se deben a la disminución de la producción de saliva por parte de las glándulas salivales ( parótida , submandibular y sublingual ). En la recolección de saliva total no estimulada, la persona escupe en un tubo de ensayo cada minuto durante aproximadamente 15 minutos. Una recolección de menos de 1,5 ml (0,053 onzas líquidas imp .; 0,051 onzas líquidas estadounidenses ) se considera un resultado positivo. [ 63 ] [ 56 ] En una prueba de flujo salival estimulado, la persona succiona un dulce sin azúcar mientras recolecta saliva. Un flujo salival no estimulado de 0,1 a 0,2 ml/min y un flujo estimulado de 0,7 ml/min o menos se consideran flujos anormalmente bajos, indicativos de hipofunción de las glándulas salivales. [ 64 ]       

La producción de saliva no estimulada se reduce entre un 40 y un 70 % entre los 20 y los 80 años, pero la producción de saliva estimulada no se ve afectada. [ 65 ]

Biopsia de labio

Una biopsia de labio/glándula salival toma una muestra de tejido que puede revelar linfocitos agrupados alrededor de las glándulas salivales y daño a estas glándulas por inflamación. Esta prueba consiste en extraer una muestra de tejido del labio interno/glándula salival de una persona y examinarla bajo un microscopio . En dichas biopsias, el resultado de la prueba más importante para el diagnóstico del componente oral del síndrome de Sjögren es probablemente la puntuación de foco , que es el número de infiltrados de células mononucleares que contienen al menos 50 células inflamatorias en una sección glandular de 4 mm². [ 66  ] Las clasificaciones de Chisholm-Mason también se utilizan ampliamente para biopsias de glándulas salivales (ver tabla). [ 67 ]

Ultrasonido

La ecografía de las glándulas salivales no es invasiva y puede ayudar a reducir las biopsias innecesarias en pacientes anti-SSA negativos. [ 68 ] [ 69 ] [ 70 ] [ 71 ]

Otras pruebas

Un procedimiento radiológico conocido como sialografía es una prueba fiable y precisa para el diagnóstico de la enfermedad de Sjögren. Se inyecta un agente de contraste en el conducto parotídeo, que se abre desde la mejilla hacia el vestíbulo de la boca, frente al cuello del segundo molar superior . La prueba tiene como objetivo detectar cualquier obstrucción en los conductos de las glándulas salivales (es decir, el conducto parotídeo ) y la cantidad de saliva que fluye hacia la boca. [ 56 ]

Para la enfermedad de Sjögren, la función sudomotora a través de la conductancia electroquímica de la piel puede ayudar en el proceso de diagnóstico. [ 72 ] [ 73 ]

Comorbilidad autoinmune

Las personas con síndrome de Sjögren también pueden tener otras enfermedades autoinmunes. [ 74 ] [ 75 ] [ 76 ]

Criterios de diagnóstico

Un grupo internacional creó en 2016 un conjunto de criterios para el diagnóstico de la enfermedad de Sjögren primaria, basados ​​en el consenso de las directrices previas del Colegio Americano de Reumatología (ACR) y la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR), que se conocieron como los criterios ACR-EULAR. [ 77 ] Aunque se utilizaron principalmente para el reclutamiento en ensayos clínicos , un estudio de cohorte sueco de 2025 demostró que los criterios eran eficaces para diagnosticar la enfermedad de Sjögren . [ 78 ]

Según los criterios ACR-EULAR, una persona con síntomas de sequedad ocular o bucal previamente reportados (incluso si responde positivamente a un cuestionario breve) tiene SjD si tiene una puntuación de al menos 4 al considerar los siguientes ítems:

Se puede descartar la enfermedad de Sjögren en personas con antecedentes de radioterapia en cabeza y cuello, hepatitis C activa confirmada mediante una prueba de PCR positiva, síndrome de inmunodeficiencia adquirida , sarcoidosis , amiloidosis , enfermedad de injerto contra huésped y enfermedad relacionada con IgG4 . Los pacientes que toman fármacos anticolinérgicos deben suspender su uso durante un tiempo antes de ser evaluados por síntomas de sequedad. [ 77 ]

Prevención

No existe ningún mecanismo de prevención para la enfermedad de Sjögren (ES) debido a su complejidad como trastorno autoinmune. Sin embargo, los cambios en el estilo de vida pueden reducir los factores de riesgo relacionados con el desarrollo de la ES o disminuir la gravedad de la enfermedad en pacientes que ya han sido diagnosticados. [ 79 ]

La dieta está fuertemente asociada con la inflamación observada en muchas enfermedades autoinmunes, incluida la enfermedad de Sjögren (ES). Un estudio experimental concluyó que los pacientes con ES suelen presentar una alta sensibilidad al gluten que se relaciona directamente con la inflamación. [ 80 ]

El ejercicio moderado también es útil en pacientes con SjD, principalmente para reducir el efecto de la inflamación pulmonar. [ 81 ]

Tratamiento

Descripción general

El tratamiento se dirige a controlar los síntomas de la persona . [ 4 ] Para la sequedad ocular, se pueden probar lágrimas artificiales ; medicamentos para reducir la inflamación; tapones lagrimales u otra cirugía para cerrar los conductos lagrimales . [ 4 ] Para la sequedad bucal, se puede usar chicle (preferiblemente sin azúcar); beber agua a sorbos; o un sustituto de la saliva . [ 4 ] En quienes tienen dolor articular o muscular, se puede usar ibuprofeno . [ 4 ] También se pueden suspender los medicamentos que pueden causar sequedad, como los antihistamínicos . [ 4 ] La prueba diagnóstica existente más específica requiere una biopsia de labio. [ 82 ]

Tratos

No se conoce ninguna cura ni tratamiento específico para la enfermedad de Sjögren que restaure la secreción glandular . En cambio, el tratamiento suele ser sintomático y de apoyo. [ 83 ] [ 84 ]

Cuidado de los ojos

Las terapias de reemplazo de humedad, como las lágrimas artificiales, pueden aliviar los síntomas de la sequedad ocular. Algunos pacientes con problemas más graves usan gafas para aumentar la humedad local o se les insertan tapones lagrimales para ayudar a retener las lágrimas en la superficie ocular durante más tiempo. [ 85 ]

Además, la sequedad ocular crónica puede tratarse con gotas oftálmicas recetadas que suprimen la inflamación que interrumpe la secreción lagrimal, como la ciclosporina (Restasis®, Cequa®, Vevye®) y el lifitegrast (Xiidra®); o gotas oftálmicas que previenen la evaporación de las lágrimas, como el perfluorohexiloctano (Miebo®). [ 86 ]

También existen medicamentos recetados que ayudan a estimular el flujo salival, como la cevimelina (Evoxac) y la pilocarpina. Salagen , una forma sintética de pilocarpina , puede utilizarse para ayudar a producir lágrimas, así como saliva en la boca y los intestinos. [ 87 ] Se deriva de la planta jaborandi . [ 88 ]

Sequedad vaginal

En mujeres con síndrome de Sjögren, se suelen reportar sequedad vaginal , vulvodinia y dispareunia (dolor durante las relaciones sexuales ); se recomiendan lubricantes personales para ayudar a disminuir la irritación o el dolor que puede resultar de la sequedad en las áreas vaginal y vulvar . [ 56 ]

Musculoesquelético

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden utilizarse para tratar los síntomas musculoesqueléticos. En personas con complicaciones graves , se pueden recetar corticosteroides o fármacos inmunosupresores , y en ocasiones inmunoglobulinas intravenosas . Asimismo, los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad , como el metotrexato , pueden ser útiles. La hidroxicloroquina (Plaquenil) es otra opción y generalmente se considera más segura que el metotrexato. Sin embargo, estos fármacos recetados presentan diversos efectos secundarios , como náuseas , pérdida del apetito , mareos , caída del cabello , dolor /cólicos estomacales , dolor de cabeza , toxicidad hepática y mayor riesgo de infecciones .

Sistémico

Para los síntomas sistémicos, como la fatiga, el dolor articular, la miositis y la neuropatía , se suelen utilizar fármacos inmunosupresores biológicos como el rituximab y el belimumab, que actúan a través de la patología de las células B y tienen perfiles menos tóxicos que los regímenes inmunosupresores tradicionales.

Cuidado dental

El tratamiento dental preventivo también es necesario (y a menudo pasado por alto por el paciente), ya que la falta de saliva asociada con la xerostomía crea un ambiente ideal para la proliferación de bacterias que causan caries . [ 89 ] Los tratamientos incluyen la aplicación tópica de flúor en el hogar para fortalecer el esmalte dental y limpiezas dentales frecuentes por un higienista dental. Las caries existentes también deben tratarse, ya que las caries que se extienden al diente no pueden tratarse eficazmente solo con la limpieza dental, y tienen un alto riesgo de propagarse a la pulpa del diente , lo que lleva a la pérdida de vitalidad y la necesidad de extracción o tratamiento de conducto . Este régimen de tratamiento es el mismo que para todos los pacientes con xerostomía, como aquellos que se someten a radioterapia de cabeza y cuello, que a menudo daña las glándulas salivales; estas glándulas son más susceptibles a la radiación que otros tejidos del cuerpo.

Fatiga

La fatiga, la depresión y la capacidad aeróbica mostraron una diferencia significativa después de un programa de ejercicio de 12 semanas en comparación con los controles, a favor de la intervención de ejercicio. [ 90 ] Un pequeño estudio mostró la posible eficacia de la estimulación del nervio vago para la reducción de la fatiga en el síndrome de Sjögren . [ 91 ]

Pronóstico

linfoma no Hodgkin

Los resultados de varios estudios indican que, en comparación con otras enfermedades autoinmunes, la enfermedad de Sjögren se asocia con una incidencia notablemente alta de linfoma no Hodgkin , un cáncer de glóbulos blancos. [ 35 ] Alrededor del 5% de los pacientes con Sjögren desarrollan algún tipo de neoplasia linfoide . [ 92 ] Los pacientes con casos graves tienen muchas más probabilidades de desarrollar linfomas que los pacientes con casos leves o moderados. [ 93 ] Los linfomas más comunes son los linfomas de células B de la zona marginal extranodal salival ( linfomas MALT en las glándulas salivales) [ 94 ] y el linfoma difuso de células B grandes . [ 93 ]

La linfomagénesis en pacientes con enfermedad de Sjögren primaria se considera un proceso de múltiples etapas, siendo la primera la estimulación crónica de las células B autoinmunes, especialmente las que producen factor reumatoide en los sitios afectados por la enfermedad. [ 95 ] [ 96 ] Esto aumenta la frecuencia de mutaciones oncogénicas , lo que lleva a que cualquier disfunción en los puntos de control de la activación de las células B autoinmunes se transforme en malignidad. Los hallazgos de un estudio concluyeron que la estimulación continua de las células B autoinmunes produce anomalías germinales sutiles en genes con consecuencias específicas en las células B, que subyacen a la susceptibilidad al linfoma. [ 97 ]

Otros órganos

Aparte de la incidencia notablemente mayor de linfoma no Hodgkin maligno, los pacientes con síndrome de Sjögren muestran solo un deterioro leve o clínicamente insignificante en la función de órganos específicos.

Carga de enfermedad

La enfermedad de Sjögren se asocia con una alta carga de enfermedad, [ 98 ] y se ha demostrado que reduce notablemente la calidad de vida (CdV), [ 99 ] con un impacto significativo en la capacidad de trabajar como resultado de mayores tasas de discapacidad. [ 100 ] [ 101 ] [ 102 ] La reducción en la CdV es similar a la observada en otras afecciones crónicas como la artritis reumatoide , el lupus y la fibromialgia . [ 101 ]

Mortalidad

Los estudios publicados sobre la supervivencia de pacientes con enfermedad de Sjögren han sido limitados en varios aspectos, quizás debido al tamaño relativamente pequeño de las muestras y al hecho de que la enfermedad de Sjögren secundaria está asociada con otras enfermedades autoinmunes. Un estudio de 2010 encontró un ligero aumento en las tasas de mortalidad de los pacientes con Sjögren en comparación con el resto de la población. [ 35 ] Un estudio de 2016 encontró que el Sjögren primario no estaba asociado con un aumento en la mortalidad por todas las causas en comparación con la población general, pero que un subconjunto de pacientes con afectación extraglandular, vasculitis, hipocomplementemia y crioglobulinemia puede tener un mayor riesgo de mortalidad. [ 103 ] Un metaanálisis de 2021 mostró un aumento del 46% en la mortalidad, con un riesgo de mortalidad significativamente mayor en pacientes con edad avanzada, sexo masculino, vasculitis, enfermedad pulmonar intersticial, complemento bajo, anti-La/SSB positivo y crioglobulinemia. [ 104 ]

Entre quienes no padecen otros trastornos autoinmunes, la esperanza de vida no cambia. [ 6 ]

Epidemiología

La enfermedad de Sjögren (ESJ) es el tercer trastorno autoinmune reumático más común, después de la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico . [ 21 ]

No existen diferencias geográficas en las tasas de Sjögren. [ 105 ] Se han reportado casos de la enfermedad de Sjögren en todas las áreas del mundo, aunque las tasas regionales no se han estudiado a fondo. [ 105 ] [ 106 ]

Dependiendo de los criterios para determinar la prevalencia, los estudios estiman la prevalencia del síndrome de Sjögren entre 500.000 y 2 millones de personas en los Estados Unidos. Los estudios más amplios sobre la prevalencia del síndrome de Sjögren varían ampliamente, con algunos informes que sugieren una prevalencia de hasta el 3% de la población. [ 21 ] Algunos estudios han informado que la incidencia del síndrome oscila entre tres y seis por cada 100.000 por año. [ 21 ] [ 107 ] Entre el 0,2 y el 1,2% de la población está afectada, con la mitad teniendo la forma primaria y la otra mitad la forma secundaria. [ 7 ] Es aproximadamente 10 veces más común en mujeres que en hombres. [ 3 ] Aunque la enfermedad suele comenzar en la mediana edad , personas de cualquier edad pueden verse afectadas. [ 2 ] [ 3 ]

Nueve de cada 10 pacientes con síndrome de Sjögren son mujeres. [ 33 ] [ 106 ] Además de la prevalencia en mujeres, tener un familiar de primer grado con una enfermedad autoinmune y embarazos previos se han identificado como factores de riesgo epidemiológicos. [ 108 ] A pesar del menor riesgo para los hombres, el síndrome de Sjögren primario en hombres tiende a representar una forma más grave de la enfermedad. [ 109 ] Se desconoce el papel de la raza y la etnia en la prevalencia de la enfermedad.

Aunque la enfermedad de Sjögren se presenta en todos los grupos de edad, la edad promedio de inicio se sitúa entre los 40 y los 60 años. Hasta la mitad de los casos pueden quedar sin diagnosticar o sin notificar. [ 33 ] [ 21 ] [ 110 ] [ 111 ] La prevalencia de la enfermedad de Sjögren generalmente aumenta con la edad. [ 21 ]

Se ha informado que la enfermedad de Sjögren afecta al 30-50% de las personas con artritis reumatoide y al 10-25% de las personas con lupus eritematoso sistémico. [ 33 ]

Historia

La enfermedad fue descrita en 1933 por Henrik Sjögren , de quien recibe su nombre, pero existen varias descripciones anteriores de personas con los síntomas. [ 3 ]

A Jan Mikulicz-Radecki (1850-1905) se le atribuye generalmente la primera descripción del síndrome de Sjögren. En 1892, describió a un hombre de 42 años con agrandamiento de las glándulas parótida y lagrimal asociado a un infiltrado de células redondas y atrofia acinar . [ 56 ] [ 112 ] Sin embargo, los criterios que Mikulicz estableció para el diagnóstico a menudo llevaron a un diagnóstico erróneo del síndrome de Mikulicz . Muchas afecciones, como la tuberculosis , las infecciones, la sarcoidosis y el linfoma , presentan condiciones similares a las atribuidas al síndrome de Mikulicz. [ 56 ] No obstante, el término "síndrome de Mikulicz" todavía se usa ocasionalmente para describir la apariencia de infiltrados linfocíticos en biopsias de glándulas salivales. [ 56 ]

En 1930, Henrik Sjögren (1899–1986), oftalmólogo en Jönköping , Suecia, observó a un paciente con baja secreción de las glándulas lagrimales y salivales. [ 113 ] Sjögren introdujo el término queratoconjuntivitis seca para el síntoma de ojos secos ( queratoconjuntivitis ). En 1933, publicó su tesis doctoral describiendo a 19 mujeres, la mayoría posmenopáusicas y con artritis, que presentaban manifestaciones clínicas y patológicas del síndrome. [ 112 ] Sjögren aclaró que la queratoconjuntivitis seca, resultante de la deficiencia de agua, no tenía relación con la xeroftalmía , resultante de la deficiencia de vitamina A. [ 112 ] La tesis de Sjögren no fue bien recibida, ya que el Tribunal de Examinadores criticó algunos aspectos clínicos. [ 113 ]

Después de una extensa investigación y recopilación de datos, Sjögren publicó un artículo esencial en 1951, describiendo 80 pacientes con queratoconjuntivitis seca , 50 de los cuales también tenían artritis. [ 113 ] Sus posteriores viajes a congresos relacionados con su artículo llevaron a un interés internacional en el síndrome de Sjögren. [ 113 ] El término "queratoconjuntivitis seca" fue acuñado por el propio Sjögren y comenzó a identificarse como síndrome de Sjögren en la literatura, [ 113 ] aunque ahora puede tener un uso más general.

Investigación

La investigación sobre enfermedades autoinmunes multifactoriales como el síndrome de Sjögren se centra en ampliar el conocimiento sobre el trastorno, mejorar las herramientas de diagnóstico y encontrar formas de prevenirlo, controlarlo y curarlo. El Registro de Síndrome de Sjögren Primario del Reino Unido , un biobanco de tejidos con muestras tomadas para la investigación, financiado por el Consejo de Investigación Médica del Reino Unido , se estableció en 2010. Este registro apoya ensayos clínicos y estudios genéticos del síndrome de Sjögren y está abierto a quienes deseen participar en estudios de investigación y a los investigadores que estudian la enfermedad. [ 114 ]

Al igual que con otras enfermedades autoinmunes, la susceptibilidad a la enfermedad de Sjögren está muy influenciada por el antígeno leucocitario humano. [ 115 ] Los alelos DQA1*05:01, DQB1*02:01 y DRB1*03:01 se identificaron como factores de riesgo , mientras que los alelos DQA1*02:01, DQA1*03:01 y DQB1*05:01 se encontraron como factores protectores para la enfermedad. [ 116 ] También se estableció la relación entre los alelos y la raza específica. [ 117 ] HLA-DQ2 y HLA-B8 se encuentran generalmente en pacientes caucásicos . HLA-DR5 está relacionado con pacientes griegos e israelíes . [ 117 ] En el futuro se podrían realizar múltiples escaneos de asociación de todo el genoma para identificar variantes de riesgo clave. [ 115 ]

Entre los virus que se han asociado con la enfermedad de Sjögren se incluyen el virus linfotrópico T humano tipo 1 ( HTLV-1 ), el virus de Epstein-Barr (VEB), el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el virus de la hepatitis delta (VHD) y el virus de la hepatitis C (VHC). [ 117 ] [ 118 ] [ 119 ]

Algunas investigaciones han demostrado que las deficiencias de vitamina A y vitamina D están asociadas con la enfermedad. [ 117 ] Se encontró que la deficiencia de vitamina D estaba relacionada con manifestaciones neurológicas y la presencia de linfoma entre los pacientes. Los niveles de vitamina A se asociaron inversamente con las manifestaciones extraglandulares de la enfermedad. [ 117 ]

La saliva es una herramienta diagnóstica potencial para la enfermedad de Sjögren porque su composición se modifica tras la aparición de la enfermedad. [ 120 ] Con la nueva tecnología de miniaturización , denominada laboratorio en un chip , el diagnóstico puede ser más conveniente. [ 120 ]

En cuanto a las terapias, en 2007 se estaban investigando varios anticuerpos monoclonales . [ 121 ] Los más prometedores parecían ser el rituximab anti- CD20 y el epratuzumab anti- CD22 , mientras que los anti- TNF-α e IFN-α parecían menos efectivos. [ 121 ]

En 2014, la Fundación Sjögren (anteriormente Fundación del Síndrome de Sjögren) anunció un objetivo quinquenal para reducir a la mitad el tiempo promedio de diagnóstico de la enfermedad. [ 122 ]

En 2026, varias terapias experimentales se encontraban en fase avanzada de desarrollo clínico para la enfermedad de Sjögren. En enero de 2026, la FDA otorgó a ianalumab la designación de Terapia Innovadora para la enfermedad de Sjögren. [ 123 ] Otros agentes en fase III de desarrollo incluyen telitacicept y dazodalibep . [ 124 ] [ 125 ]

Sociedad y cultura

Casos notables

La cantante y actriz Carrie Ann Inaba es la embajadora nacional de concienciación y portavoz en Estados Unidos de la Fundación Sjögren.

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Lecturas adicionales

  • Price EJ, Rauz S, Tappuni AR, Sutcliffe N, Hackett KL, Barone F, Granata G, Ng WF, Fisher BA, Bombardieri M, Astorri E, Empson B, Larkin G, Crampton B, Bowman SJ, British Society for Rheumatology Standards, Guideline and Audit Working Group (1 de octubre de 2017). "Guía de la British Society for Rheumatology para el manejo de adultos con síndrome de Sjögren primario" . Rheumatology . 56 (10): e24– e48. doi : 10.1093/rheumatology/kex166 . PMID 28957550 .