Articulo de referencia

terapia génica

La terapia génica es una tecnología médica que busca producir un efecto terapéutico mediante la manipulación de la expresión génica o alterando las propiedades biológicas de las...

La terapia génica es una tecnología médica que busca producir un efecto terapéutico mediante la manipulación de la expresión génica o alterando las propiedades biológicas de las células vivas. [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]

El primer intento de modificar el ADN humano fue realizado en 1980 por Martin Cline , pero la primera transferencia génica nuclear exitosa en humanos, aprobada por los Institutos Nacionales de Salud , se realizó en mayo de 1989. [ 5 ] El primer uso terapéutico de la transferencia génica, así como la primera inserción directa de ADN humano en el genoma nuclear, fue realizado por French Anderson en un ensayo que comenzó en septiembre de 1990. Entre 1989 y diciembre de 2018, se realizaron más de 2900 ensayos clínicos, con más de la mitad de ellos en fase I. [ 6 ] En 2003, Gendicine se convirtió en la primera terapia génica en recibir la aprobación regulatoria. Desde entonces, se han aprobado otros fármacos de terapia génica, como alipogene tiparvovec (2012), Strimvelis (2016), tisagenlecleucel (2017), voretigene neparvovec (2017), patisiran (2018), onasemnogene abeparvovec (2019), idecabtagene vicleucel (2021), nadofaragene firadenovec , valoctocogene roxaparvovec y etranacogene dezaparvovec (todos en 2022).

La mayoría de los enfoques de terapia génica han utilizado virus adenoasociados (AAV) y lentivirus para realizar inserciones génicas, in vivo y ex vivo , respectivamente. Los AAV se caracterizan por estabilizar la cápside viral , menor inmunogenicidad, capacidad para transducir células tanto en división como en reposo, potencial para integrarse en sitios específicos y lograr expresión a largo plazo en el tratamiento in vivo. [ 7 ] Los enfoques ASO / siRNA , como los realizados por Alnylam e Ionis Pharmaceuticals, requieren sistemas de administración no virales y utilizan mecanismos alternativos para el transporte a las células hepáticas a través de transportadores de GalNAc .

No todos los procedimientos médicos que introducen alteraciones en la composición genética de un paciente pueden considerarse terapia génica. Se ha comprobado que el trasplante de médula ósea y los trasplantes de órganos en general introducen ADN extraño en los pacientes. [ 8 ]

Fondo

La terapia génica se concibió por primera vez en la década de 1960, cuando se empezó a investigar la viabilidad de añadir nuevas funciones genéticas a las células de mamíferos . Se probaron varios métodos para lograrlo, como inyectar genes con una micropipeta directamente en una célula de mamífero viva y exponer las células a un precipitado de ADN que contenía los genes deseados. Los científicos plantearon la hipótesis de que también se podría utilizar un virus como vehículo, o vector, para introducir nuevos genes en las células.

Una de las primeras científicas en reportar la incorporación directa exitosa de ADN funcional en una célula de mamífero fue la bioquímica Dra. Lorraine Marquardt Kraus (6 de septiembre de 1922 - 1 de julio de 2016) [ 9 ] en el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Tennessee en Memphis, Tennessee . En 1961, logró alterar genéticamente la hemoglobina de células de médula ósea tomadas de un paciente con anemia falciforme . Lo hizo incubando las células del paciente en cultivo de tejidos con ADN extraído de un donante con hemoglobina normal . En 1968, los investigadores Theodore Friedmann , Jay Seegmiller y John Subak-Sharpe en los Institutos Nacionales de Salud (NIH), Bethesda, en los Estados Unidos , corrigieron con éxito defectos genéticos asociados con el síndrome de Lesch-Nyhan , una enfermedad neurológica debilitante , agregando ADN extraño a células cultivadas recolectadas de pacientes que padecían la enfermedad. [ 10 ]

El primer intento, fallido, de terapia génica (así como el primer caso de transferencia médica de genes extraños a humanos sin contar el trasplante de órganos ) fue realizado por el genetista Martin Cline de la Universidad de California, Los Ángeles , en California , Estados Unidos, el 10 de julio de 1980. [ 11 ] [ 12 ] Cline afirmó que uno de los genes en sus pacientes estaba activo seis meses después, aunque nunca publicó estos datos ni los hizo verificar. [ 13 ]

Después de una extensa investigación en animales a lo largo de la década de 1980 y un ensayo de marcaje genético bacteriano en humanos en 1989, la primera terapia génica ampliamente aceptada como un éxito se demostró en un ensayo que comenzó el 14 de septiembre de 1990, cuando Ashanthi DeSilva fue tratada por ADA - SCID . [ 14 ]

El primer tratamiento somático que produjo un cambio genético permanente se inició en 1993. [ 15 ] El objetivo era curar tumores cerebrales malignos mediante el uso de ADN recombinante para transferir un gen que hiciera que las células tumorales fueran sensibles a un fármaco que, a su vez, causaría la muerte de dichas células. [ 16 ]

Los polímeros se traducen en proteínas , interfieren con la expresión de genes específicos o, posiblemente, corrigen mutaciones genéticas . La forma más común utiliza ADN que codifica un gen terapéutico funcional para reemplazar un gen mutado . La molécula de polímero se encapsula en un vector que la transporta al interior de las células.

Los primeros fracasos clínicos llevaron al descarte de la terapia génica. Los éxitos clínicos desde 2006 volvieron a captar la atención de los investigadores, aunque a partir de 2014, seguía siendo en gran medida una técnica experimental. [ 17 ] Estas incluyen el tratamiento de enfermedades de la retina amaurosis congénita de Leber [ 18 ] [ 19 ] [ 20 ] [ 21 ] y coroideremia , [ 22 ] SCID ligada al cromosoma X , [ 23 ] ADA-SCID, [ 24 ] [ 25 ] adrenoleucodistrofia , [ 26 ] leucemia linfocítica crónica (LLC), [ 27 ] leucemia linfocítica aguda (LLA), [ 28 ] mieloma múltiple , [ 29 ] hemofilia , [ 25 ] y enfermedad de Parkinson . [ 30 ] Entre 2013 y abril de 2014, las empresas estadounidenses invirtieron más de 600 millones de dólares en el campo. [ 31 ]

La primera terapia génica comercial, Gendicine , fue aprobada en China en 2003 para el tratamiento de ciertos tipos de cáncer. [ 32 ] En 2011, Neovasculgen fue registrado en Rusia como el primer fármaco de terapia génica de su clase para el tratamiento de la enfermedad arterial periférica , incluida la isquemia crítica de las extremidades . [ 33 ] En 2012, alipogene tiparvovec , un tratamiento para un trastorno hereditario raro , la deficiencia de lipoproteína lipasa , se convirtió en el primer tratamiento aprobado para uso clínico en la Unión Europea o en los Estados Unidos tras su respaldo por la Comisión Europea . [ 17 ] [ 34 ]

Tras los primeros avances en ingeniería genética de bacterias, células y animales pequeños, los científicos comenzaron a considerar cómo aplicarla a la medicina. Se consideraron dos enfoques principales: reemplazar o interrumpir genes defectuosos. [ 35 ] Los científicos se centraron en enfermedades causadas por defectos de un solo gen, como la fibrosis quística , la hemofilia, la distrofia muscular , la talasemia y la anemia falciforme . Alipogene tiparvovec trata una de estas enfermedades, causada por un defecto en la lipoproteína lipasa . [ 34 ]

El ADN debe administrarse, llegar a las células dañadas, entrar en la célula y expresar o alterar una proteína. [ 36 ] Se han explorado múltiples técnicas de administración. El enfoque inicial incorporó el ADN en un virus modificado para introducirlo en un cromosoma . [ 37 ] [ 38 ] También se han explorado enfoques de ADN desnudo , especialmente en el contexto del desarrollo de vacunas . [ 39 ]

Generalmente, los esfuerzos se centraron en administrar un gen que provoca la expresión de una proteína necesaria. Más recientemente, una mayor comprensión de la función de las nucleasas ha llevado a una edición de ADN más directa, utilizando técnicas como las nucleasas de dedos de zinc y CRISPR . El vector incorpora genes en los cromosomas. Las nucleasas expresadas luego inactivan y reemplazan genes en el cromosoma. A partir de 2014Estos enfoques implican extraer células de los pacientes, editar un cromosoma y devolver las células transformadas a los pacientes. [ 40 ]

La edición genética es un enfoque potencial para alterar el genoma humano para tratar enfermedades genéticas, [ 41 ] enfermedades virales, [ 42 ] y cáncer. [ 43 ] [ 44 ] A partir de 2020Estos enfoques se están estudiando en ensayos clínicos. [ 45 ] [ 46 ]

Clasificación

Amplitud de la definición

En 1986, una reunión en el Instituto de Medicina definió la terapia génica como la adición o el reemplazo de un gen en un tipo de célula específico. Ese mismo año, la FDA anunció que tenía jurisdicción para aprobar la "terapia génica" sin definir el término. En 1993, la FDA añadió una definición muy amplia que abarcaba cualquier tratamiento que "modificara o manipulara la expresión del material genético o alterara las propiedades biológicas de las células vivas". En 2018, esta definición se redujo a "productos que ejercen sus efectos mediante la transcripción o la traducción del material genético transferido o alterando específicamente las secuencias genéticas del huésped (humano)". [ 47 ]

En un artículo publicado en 2018 en el Journal of Law and the Biosciences, Sherkow et al. defendieron una definición más restrictiva de terapia génica que la de la FDA, a la luz de las nuevas tecnologías. Esta definición abarcaría cualquier tratamiento que modificara intencional y permanentemente el genoma de una célula, incluyendo los episomas fuera del núcleo, pero excluyendo los cambios debidos a la pérdida de episomas con el tiempo. Además, excluiría la introducción de células que no procedieran del propio paciente, pero incluiría los métodos ex vivo y no dependería del vector utilizado. [ 47 ]

Durante la pandemia de COVID-19 , algunos académicos insistieron en que las vacunas de ARNm contra la COVID-19 no eran terapia génica para evitar la propagación de información errónea sobre la posibilidad de que la vacuna alterara el ADN; otros académicos sostuvieron que las vacunas sí eran terapia génica porque introducían material genético en una célula. [ 48 ] Verificadores de hechos , como Full Fact , [ 49 ] Reuters , [ 50 ] PolitiFact , [ 51 ] y FactCheck.org [ 52 ] afirmaron que llamar a las vacunas terapia génica era incorrecto. El presentador de podcasts Joe Rogan fue criticado por llamar terapia génica a las vacunas de ARNm, al igual que el político británico Andrew Bridgen , y el verificador de hechos Full Fact pidió la expulsión de Bridgen del partido conservador por esta y otras declaraciones. [ 53 ] [ 54 ]

Genes presentes o añadidos

La terapia génica engloba diversas formas de añadir diferentes ácidos nucleicos a una célula. La amplificación génica añade un nuevo gen codificador de proteínas a la célula. Una forma de amplificación génica es la terapia de reemplazo génico , un tratamiento para trastornos monogénicos recesivos en los que un solo gen no es funcional; en este caso, se añade un gen funcional adicional. Para enfermedades causadas por múltiples genes o un gen dominante, son más apropiadas las técnicas de silenciamiento génico o edición genética, pero la adición de genes , una forma de amplificación génica en la que se añade un nuevo gen, puede mejorar la función celular sin modificar los genes que causan el trastorno. [ 55 ] : 117

Tipos de células

La terapia génica se puede clasificar en dos tipos según el tipo de célula a la que afecta: terapia génica somática y terapia génica de la línea germinal.

En la terapia génica con células somáticas (TGCS), los genes terapéuticos se transfieren a cualquier célula que no sea un gameto , una célula germinal , un gametocito o una célula madre indiferenciada . Dichas modificaciones afectan únicamente al paciente y no se heredan a la descendencia . La terapia génica somática representa la investigación básica y clínica convencional, en la que se utiliza ADN terapéutico (integrado en el genoma o como un episoma o plásmido externo) para tratar enfermedades. [ 56 ] En Estados Unidos se están llevando a cabo más de 600 ensayos clínicos que utilizan TGCS . La mayoría se centran en trastornos genéticos graves, como inmunodeficiencias , hemofilia , talasemia y fibrosis quística . Estos trastornos monogénicos son buenos candidatos para la terapia con células somáticas. La corrección completa de un trastorno genético o la sustitución de múltiples genes aún no es posible. Solo algunos ensayos se encuentran en fases avanzadas. [ 57 ]

En la terapia génica de la línea germinal (TGG), las células germinales ( espermatozoides u óvulos ) se modifican mediante la introducción de genes funcionales en sus genomas. La modificación de una célula germinal hace que todas las células del organismo contengan el gen modificado. Por lo tanto, el cambio es hereditario y se transmite a las generaciones posteriores. Australia, Canadá, Alemania, Israel, Suiza y los Países Bajos [ 58 ] prohíben la aplicación de la TGG en seres humanos por razones técnicas y éticas, incluyendo el conocimiento insuficiente sobre los posibles riesgos para las generaciones futuras [ 58 ] y los mayores riesgos en comparación con la TGC. [ 59 ] Estados Unidos no cuenta con controles federales que aborden específicamente la modificación genética humana (más allá de las regulaciones de la FDA para terapias en general). [ 58 ] [ 60 ] [ 61 ] [ 62 ]

Terapias in vivo versus ex vivo

terapia génica ex vivo

En la terapia génica in vivo , se introduce un vector (generalmente un virus) en el paciente, el cual logra el efecto biológico deseado al transferir el material genético (por ejemplo, para una proteína faltante) a las células del paciente. En las terapias génicas ex vivo , como la terapia CAR-T , las propias células del paciente (autólogas) o las células de un donante sano (alogénicas) se modifican fuera del cuerpo (de ahí el término ex vivo ) mediante un vector para expresar una proteína específica, como un receptor de antígeno quimérico. [ 63 ]

La terapia génica in vivo se considera más sencilla, ya que no requiere la extracción de células mitóticas . Sin embargo, las terapias génicas ex vivo se toleran mejor y se asocian menos con respuestas inmunitarias graves. [ 64 ] La muerte de Jesse Gelsinger en un ensayo de un tratamiento con vector adenoviral para la deficiencia de ornitina transcarbamilasa debido a una reacción inflamatoria sistémica provocó una interrupción temporal de los ensayos de terapia génica en Estados Unidos. [ 65 ] A partir de 2021, tanto los tratamientos terapéuticos in vivo como ex vivo se consideran seguros. [ 66 ]

Edición genética

Un dúplex de crRNA y tracrRNA actúa como ARN guía para introducir una modificación genética específica basada en el ARN situado 5' corriente arriba del crRNA. Cas9 se une al tracrRNA y necesita una secuencia de unión al ADN (5'NGG3'), denominada motivo adyacente al protoespaciador (PAM). Tras la unión, Cas9 introduce una ruptura de doble cadena en el ADN, seguida de la modificación genética mediante recombinación homóloga (HDR) o unión de extremos no homólogos (NHEJ).

El concepto de terapia génica consiste en corregir un problema genético en su origen. Si, por ejemplo, una mutación en un gen determinado provoca la producción de una proteína disfuncional que da lugar (generalmente de forma recesiva) a una enfermedad hereditaria, la terapia génica podría utilizarse para introducir una copia de este gen que no contenga la mutación perjudicial y que, por lo tanto, produzca una proteína funcional. Esta estrategia se denomina terapia de reemplazo génico y podría emplearse para tratar enfermedades retinianas hereditarias. [ 18 ] [ 67 ]

Si bien el concepto de terapia de reemplazo genético es más adecuado para enfermedades recesivas, se han sugerido nuevas estrategias capaces de tratar también afecciones con un patrón de herencia dominante.

  • La introducción de la edición genética CRISPR ha abierto nuevas puertas para su aplicación y utilización en la terapia génica, ya que, en lugar de la mera sustitución de un gen, permite la corrección del defecto genético específico. [ 41 ] En el futuro, podrían estar disponibles como opción terapéutica soluciones a problemas médicos como la erradicación de reservorios latentes del virus de la inmunodeficiencia humana ( VIH ) y la corrección de la mutación que causa la enfermedad de células falciformes. [ 68 ] [ 69 ] [ 70 ]
  • La terapia génica protésica tiene como objetivo permitir que las células del cuerpo asuman funciones que fisiológicamente no realizan. Un ejemplo es la llamada terapia génica de restauración de la visión, que busca restaurar la visión en pacientes con enfermedades retinianas en etapa terminal. [ 71 ] [ 72 ] En las enfermedades retinianas en etapa terminal, los fotorreceptores, como células primarias sensibles a la luz de la retina, se pierden irreversiblemente. Mediante la terapia génica protésica, se introducen proteínas sensibles a la luz en las células restantes de la retina para hacerlas sensibles a la luz y, de este modo, permitirles enviar información visual al cerebro.

En estudios in vivo, los sistemas de edición genética que utilizan CRISPR se han empleado en ratones para tratar el cáncer y han demostrado ser eficaces para reducir los tumores. [ 73 ] : 18 In vitro, el sistema CRISPR se ha utilizado para tratar tumores cancerosos asociados al VPH. Se han empleado vectores basados ​​en virus adenoasociados y lentivirus para introducir el genoma en el sistema CRISPR. [ 73 ] : 6

Vectores

La introducción de ADN en las células puede realizarse mediante diversos métodos . Las dos clases principales son los virus recombinantes (a veces denominados nanopartículas biológicas o vectores virales) y el ADN desnudo o los complejos de ADN (métodos no virales). [ 74 ]

virus

Terapia génica mediante un vector adenoviral . En algunos casos, el adenovirus inserta el nuevo gen en una célula. Si el tratamiento es exitoso, el nuevo gen producirá una proteína funcional para tratar una enfermedad.

Para replicarse , los virus introducen su material genético en la célula huésped, engañando a la maquinaria celular del huésped para que lo utilice como planos para las proteínas virales. [ 55 ] : 39 Los retrovirus van un paso más allá al copiar su material genético en el genoma nuclear de la célula huésped. Los científicos aprovechan esto sustituyendo parte del material genético de un virus con ADN o ARN terapéutico. [ 55 ] : 40 [ 75 ] Al igual que el material genético (ADN o ARN) en los virus, el material genético terapéutico puede diseñarse para servir simplemente como un plano temporal que se degrada naturalmente, como en los vectores no integrativos , o para entrar en el núcleo del huésped convirtiéndose en una parte permanente del ADN nuclear del huésped en las células infectadas. [ 55 ] : 50

Se han utilizado varios virus para la terapia génica humana, incluidos virus como el lentivirus , los adenovirus , el herpes simple , la viruela y el virus adenoasociado . [ 6 ]

Los vectores virales de adenovirus (Ad) modifican temporalmente la expresión genética de una célula con material genético que no se integra en el ADN de la célula huésped. [ 76 ] : 5 En 2017, dichos vectores se utilizaron en el 20 % de los ensayos de terapia génica. [ 75 ] : 10 Los vectores de adenovirus se utilizan principalmente en tratamientos contra el cáncer y en vacunas genéticas novedosas, como la vacuna contra el Ébola , las vacunas utilizadas en ensayos clínicos para el VIH y el SARS-CoV-2 , o las vacunas contra el cáncer . [ 76 ] : 5

Los vectores lentivirales basados ​​en lentivirus , un retrovirus , pueden modificar el genoma nuclear de una célula para expresar permanentemente un gen, aunque los vectores pueden modificarse para evitar la integración. [ 55 ] : 40,50 Los retrovirus se utilizaron en el 18% de los ensayos antes de 2018. [ 75 ] : 10 Libmeldy es un tratamiento con células madre ex vivo para la leucodistrofia metacromática que utiliza un vector lentiviral y fue autorizado por la Agencia Europea de Medicamentos en 2020. [ 77 ]

El virus adenoasociado (AAV) es un virus incapaz de transmitirse entre células a menos que la célula esté infectada por otro virus, un virus auxiliar. El adenovirus y los virus del herpes actúan como virus auxiliares para el AAV. El AAV persiste dentro de la célula fuera del genoma nuclear celular durante un período prolongado de tiempo a través de la formación de concatémeros organizados principalmente como episomas . [ 78 ] : 4 El material genético de los vectores AAV se integra en el genoma nuclear de la célula huésped con baja frecuencia y probablemente mediado por las enzimas modificadoras de ADN de la célula huésped. [ 79 ] : 2647 Los modelos animales sugieren que la integración del material genético del AAV en el genoma nuclear de la célula huésped puede causar carcinoma hepatocelular , una forma de cáncer de hígado . [ 79 ] Se han explorado varios agentes de investigación de AAV en el tratamiento de la degeneración macular húmeda relacionada con la edad mediante enfoques intravítreos y subretinianos como una posible aplicación de la terapia génica con AAV para enfermedades humanas. [ 80 ] [ 81 ]

No viral

Los vectores no virales para la terapia génica [ 82 ] presentan ciertas ventajas sobre los métodos virales, como la producción a gran escala y la baja inmunogenicidad en el huésped . Sin embargo, inicialmente, los métodos no virales producían niveles más bajos de transfección y expresión génica , y por lo tanto, una menor eficacia terapéutica. Las tecnologías más recientes ofrecen la posibilidad de solucionar estos problemas, gracias al desarrollo de una mayor especificidad celular y un mejor control del tráfico subcelular.

Los métodos para la terapia génica no viral incluyen la inyección de ADN desnudo, la electroporación , la pistola génica , la sonoporación , la magnetofección , el uso de oligonucleótidos , lipoplejos, dendrímeros y nanopartículas inorgánicas. Estos agentes terapéuticos pueden administrarse directamente o mediante enriquecimiento de andamios . [ 83 ] [ 84 ]

Enfoques más recientes, como los desarrollados por empresas como Ligandal , ofrecen la posibilidad de crear tecnologías de focalización celular específica para diversas modalidades de terapia génica, incluyendo ARN, ADN y herramientas de edición genética como CRISPR. Otras empresas, como Arbutus Biopharma y Arcturus Therapeutics , ofrecen enfoques no virales y no dirigidos a células específicas que presentan principalmente trofismo hepático. En los últimos años, startups como Sixfold Bio , Nanite , GenEdit y Spotlight Therapeutics han comenzado a abordar el problema de la administración génica no viral. Las técnicas no virales ofrecen la posibilidad de dosis repetidas y una mayor personalización de las cargas genéticas, lo que en el futuro probablemente superará a los sistemas de administración basados ​​en virus.

Empresas como Editas Medicine , Intellia Therapeutics , CRISPR Therapeutics , Casebia , Cellectis , Precision Biosciences , bluebird bio , Excision BioTherapeutics y Sangamo han desarrollado técnicas de edición genética no virales; sin embargo, con frecuencia siguen utilizando virus para introducir el material genético tras la escisión genómica mediante nucleasas dirigidas . Estas empresas se centran en la edición genética y aún se enfrentan a importantes obstáculos en la administración de los fármacos.

BioNTech , Moderna Therapeutics y CureVac se centran en la administración de cargas útiles de ARNm , que son problemas de administración necesariamente no virales.

Alnylam , Dicerna Pharmaceuticals e Ionis Pharmaceuticals se centran en la administración de siRNA (oligonucleótidos antisentido) para la supresión génica, lo que también requiere sistemas de administración no virales.

En contextos académicos, varios laboratorios están trabajando en la administración de partículas pegiladas , que forman coronas de proteínas séricas y exhiben principalmente captación mediada por el receptor de LDL en células in vivo . [ 85 ]

Tratamiento

Cáncer

Terapia génica directa
Gráfico de terapia génica suicida utilizada para tratar el cáncer

Se han realizado intentos para tratar el cáncer mediante terapia génica. En 2017, el 65 % de los ensayos de terapia génica se destinaron al tratamiento del cáncer. [ 75 ] : 7

Los vectores de adenovirus son útiles para algunas terapias génicas contra el cáncer porque el adenovirus puede insertar transitoriamente material genético en una célula sin alterar permanentemente su genoma nuclear. Estos vectores pueden usarse para agregar antígenos a los cánceres, provocando una respuesta inmunitaria, o para inhibir la angiogénesis mediante la expresión de ciertas proteínas. [ 86 ] : 5 Un vector de adenovirus se utiliza en los productos comerciales Gendicine y Oncorine . [ 86 ] : 10 Otro producto comercial, Rexin G , utiliza un vector basado en retrovirus y se une selectivamente a receptores que se expresan en mayor medida en los tumores. [ 86 ] : 10

Un enfoque, la terapia génica suicida , funciona introduciendo genes que codifican enzimas que provocan la muerte de una célula cancerosa. Otro enfoque es el uso de virus oncolíticos , como Oncorine, [ 87 ] : 165 que son virus que se reproducen selectivamente en células cancerosas sin afectar a otras células. [ 88 ] : 6 [ 89 ] : 280

Se ha sugerido el ARNm como un vector no viral para la terapia génica del cáncer que cambiaría temporalmente la función de una célula cancerosa para crear antígenos o matar las células cancerosas y se han realizado varios ensayos. [ 90 ]

Afamitresgene autoleucel , comercializado bajo la marca Tecelra, es una inmunoterapia con células T autólogas utilizada para el tratamiento del sarcoma sinovial . Se trata de una terapia génica del receptor de células T (TCR). [ 91 ] Es la primera terapia celular modificada genéticamente aprobada por la FDA para un tumor sólido. [ 92 ] Utiliza un vector lentiviral autoinactivante para expresar un receptor de células T específico para MAGE-A4, un antígeno asociado al melanoma. [ 93 ]

Enfermedades genéticas

Se han propuesto y se están estudiando enfoques de terapia génica para reemplazar un gen defectuoso por uno sano con el fin de tratar algunas enfermedades genéticas. En 2017, el 11,1 % de los ensayos clínicos de terapia génica se dirigieron a enfermedades monogénicas. [ 75 ] : 9

Las enfermedades como la anemia falciforme , causadas por trastornos autosómicos recesivos en los que el fenotipo o la función celular normal de una persona puede restaurarse en las células afectadas mediante una copia normal del gen mutado, podrían ser buenas candidatas para el tratamiento con terapia génica. [ 94 ] [ 95 ] Se desconocen los riesgos y beneficios relacionados con la terapia génica para la anemia falciforme. [ 95 ]

La terapia génica se ha utilizado en el ojo . El ojo es especialmente adecuado para los vectores de virus adenoasociados . Voretigene neparvovec es una terapia génica aprobada para tratar a pacientes con discapacidad visual debido a mutaciones en el gen RPE65 [ 96 ] : 1354. Alipogene tiparvovec , un tratamiento para la deficiencia familiar de lipoproteína lipasa (LPL) [ 97 ] , y Zolgensma para el tratamiento de la atrofia muscular espinal , ambos utilizan un vector de virus adenoasociado [ 79 ] : 2647.

Enfermedades infecciosas

En 2017, el 7% de los ensayos de terapia genética se dirigieron a enfermedades infecciosas. El 69,2% de los ensayos se dirigieron al VIH , el 11% a la hepatitis B o C y el 7,1% a la malaria . [ 75 ]

Lista de terapias génicas para el tratamiento de enfermedades

Algunas terapias genéticas han sido aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA), la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y para su uso en Rusia y China. El desarrollo y la fabricación de productos de terapia génica a menudo dependen de organizaciones especializadas de desarrollo y fabricación por contrato (CDMO) que proporcionan servicios de producción de ADN plasmídico y vectores virales para aplicaciones clínicas y comerciales. Entre las empresas que operan en este campo se encuentran Aldevron , Cobra Biologics y 3PBIOVIAN . [ 98 ]

Efectos adversos, contraindicaciones y obstáculos para su uso

Algunos de los problemas sin resolver incluyen:

  • Efectos fuera de objetivo: la posibilidad de cambios no deseados, probablemente dañinos, en el genoma representa una gran barrera para la implementación generalizada de esta tecnología. [ 128 ] Las mejoras en la especificidad de los ARN guía y las enzimas Cas presentan soluciones viables a este problema, así como el perfeccionamiento del método de administración de CRISPR. [ 129 ] Es probable que diferentes enfermedades se beneficien de diferentes métodos de administración.
  • Efectos efímeros: Para que la terapia génica pueda convertirse en una cura permanente para una enfermedad, el ADN terapéutico introducido en las células diana debe permanecer funcional y las células que lo contienen deben ser estables. Los problemas de integración del ADN terapéutico en el genoma nuclear y la rápida división celular impiden que se logren beneficios a largo plazo. Los pacientes requieren múltiples tratamientos.
  • Respuesta inmunitaria: Cada vez que se introduce un objeto extraño en los tejidos humanos, el sistema inmunitario se activa para atacar al invasor. Es posible estimular el sistema inmunitario de forma que se reduzca la eficacia de la terapia génica. La respuesta inmunitaria intensificada ante virus que ya ha detectado disminuye la eficacia de los tratamientos repetidos.
  • Problemas con los vectores virales: Los vectores virales conllevan riesgos de toxicidad, respuestas inflamatorias y problemas de control y focalización genética.
  • Trastornos multigénicos: algunos trastornos comunes, como las enfermedades cardíacas , la hipertensión arterial , la enfermedad de Alzheimer , la artritis y la diabetes , se ven afectados por variaciones en múltiples genes, lo que complica la terapia génica.
  • Algunas terapias pueden traspasar la barrera de Weismann (entre el soma y la línea germinal) que protege los testículos, modificando potencialmente la línea germinal, lo que contraviene las regulaciones en países que prohíben esta última práctica. [ 130 ]
  • Mutagénesis por inserción : si el ADN se integra en un punto sensible del genoma, por ejemplo, en un gen supresor de tumores , la terapia podría inducir un tumor . Esto ha ocurrido en ensayos clínicos para pacientes con inmunodeficiencia combinada grave ligada al cromosoma X (X-SCID), en los que se transducieron células madre hematopoyéticas con un transgén corrector mediante un retrovirus , lo que provocó el desarrollo de leucemia de células T en 3 de 20 pacientes. [ 131 ] [ 132 ] Una posible solución es añadir un gen supresor de tumores funcional al ADN que se va a integrar. Esto puede ser problemático, ya que cuanto más largo sea el ADN, más difícil será integrarlo en los genomas celulares. [ 133 ] La tecnología CRISPR permite a los investigadores realizar cambios genómicos mucho más precisos en ubicaciones exactas. [ 134 ]
  • Costo: por ejemplo, se informó en 2013 que el alipogene tiparvovec (Glybera), con un costo de 1,6 millones de dólares por paciente, era el medicamento más caro del mundo. [ 135 ] [ 136 ]

Fallecidos

Se han notificado tres muertes de pacientes en ensayos de terapia génica, lo que ha puesto el campo bajo un escrutinio minucioso. La primera fue la de Jesse Gelsinger , quien falleció en 1999 debido a una respuesta de rechazo inmunitario. [ 137 ] [ 138 ] Un paciente con X-SCID falleció de leucemia en 2003. [ 14 ] En 2007, un paciente con artritis reumatoide falleció a causa de una infección; la investigación posterior concluyó que la muerte no estaba relacionada con la terapia génica. [ 139 ]

En 2025, Zilong Qiu y su equipo de la Facultad de Medicina de la Universidad Jiao Tong de Shanghái trataron a una niña de seis años en el Hospital Xinhua de Shanghái por el síndrome de Snijders Blok-Campeau . [ 140 ] Posteriormente se descubrió que, un año antes, Qiu había utilizado virus modificados genéticamente para introducir el gen corregido en el líquido cefalorraquídeo . La niña desarrolló una reacción inmunitaria grave, una microangiopatía trombótica , causada por la terapia génica, y falleció una semana después del tratamiento. [ 141 ] [ 142 ]

Reglamentos

Las regulaciones que rigen la modificación genética forman parte de las directrices generales sobre la investigación biomédica con participación humana. [ 143 ] No existen tratados internacionales jurídicamente vinculantes en este ámbito, pero sí existen recomendaciones para la legislación nacional por parte de diversos organismos. [ 143 ]

La Declaración de Helsinki (Principios Éticos para la Investigación Médica con Seres Humanos) fue enmendada por la Asamblea General de la Asociación Médica Mundial en 2008. Este documento establece los principios que los médicos e investigadores deben considerar al utilizar seres humanos como sujetos de investigación. La Declaración sobre la Investigación en Terapia Génica, iniciada por la Organización del Genoma Humano (HUGO) en 2001, proporciona una base legal para todos los países. El documento de HUGO enfatiza la libertad humana y el respeto a los derechos humanos, y ofrece recomendaciones para la terapia génica somática, incluyendo la importancia de reconocer las preocupaciones públicas sobre dicha investigación. [ 144 ]

Estados Unidos

No existe legislación federal que establezca protocolos o restricciones sobre la ingeniería genética humana. Este tema se rige por regulaciones superpuestas de agencias locales y federales, incluyendo el Departamento de Salud y Servicios Humanos , la FDA y el Comité Asesor de ADN Recombinante de los NIH. Los investigadores que solicitan fondos federales para una solicitud de nuevo fármaco en investigación (lo cual suele ocurrir en el caso de la ingeniería genética humana somática) deben cumplir con las directrices internacionales y federales para la protección de los sujetos humanos. [ 145 ]

Los NIH son el principal organismo regulador de la terapia génica para la investigación financiada con fondos federales. Se recomienda a la investigación financiada con fondos privados que cumpla con estas regulaciones. Los NIH financian investigaciones que desarrollan o mejoran técnicas de ingeniería genética y evalúan la ética y la calidad de la investigación actual. Los NIH mantienen un registro obligatorio de protocolos de investigación en ingeniería genética humana que incluye todos los proyectos financiados con fondos federales. [ 146 ]

Un comité asesor de los NIH publicó un conjunto de directrices sobre manipulación genética. [ 147 ] Las directrices abordan la seguridad en el laboratorio, así como los sujetos de prueba humanos y diversos tipos de experimentos que implican cambios genéticos. Varias secciones se refieren específicamente a la ingeniería genética humana, incluida la Sección III-C-1. Esta sección describe los procesos de revisión requeridos y otros aspectos al solicitar la aprobación para iniciar una investigación clínica que implique la transferencia genética a un paciente humano. [ 148 ] El protocolo para un ensayo clínico de terapia génica debe ser aprobado por el Comité Asesor de ADN Recombinante de los NIH antes de que comience cualquier ensayo clínico; esto es diferente de cualquier otro tipo de ensayo clínico. [ 147 ]

Al igual que con otros tipos de medicamentos, la FDA regula la calidad y la seguridad de los productos de terapia génica y supervisa su uso clínico. La alteración terapéutica del genoma humano está sujeta a los mismos requisitos regulatorios que cualquier otro tratamiento médico. La investigación con sujetos humanos, como los ensayos clínicos , debe ser revisada y aprobada por la FDA y un Comité de Ética Institucional . [ 149 ] [ 150 ]

dopaje genético

Los atletas pueden adoptar tecnologías de terapia génica para mejorar su rendimiento. [ 151 ] No se sabe que exista dopaje genético , pero múltiples terapias génicas podrían tener tales efectos. Kayser et al. argumentan que el dopaje genético podría igualar las condiciones si todos los atletas tuvieran el mismo acceso. Los críticos afirman que cualquier intervención terapéutica con fines no terapéuticos o de mejora compromete los fundamentos éticos de la medicina y el deporte. [ 152 ]

Mejora genética

La ingeniería genética podría usarse para curar enfermedades, pero también para cambiar la apariencia física, el metabolismo e incluso mejorar las capacidades físicas y las facultades mentales como la memoria y la inteligencia . Las afirmaciones éticas sobre la ingeniería de la línea germinal incluyen la creencia de que todo feto tiene derecho a permanecer genéticamente inalterado, que los padres tienen derecho a modificar genéticamente a su descendencia y que todo niño tiene derecho a nacer libre de enfermedades prevenibles. [ 153 ] [ 154 ] [ 155 ] Para los padres, la ingeniería genética podría verse como otra técnica de mejora infantil que se suma a la dieta, el ejercicio, la educación, la formación, los cosméticos y la cirugía plástica. [ 156 ] [ 157 ] Otro teórico afirma que las preocupaciones morales limitan, pero no prohíben, la ingeniería de la línea germinal. [ 158 ]

Un número de 2020 de la revista Bioethics estuvo dedicado a las cuestiones morales que rodean la ingeniería genética de la línea germinal en humanos. [ 159 ]

Entre los posibles esquemas regulatorios se incluyen la prohibición total, la provisión para todos o la autorregulación profesional. El Consejo de Asuntos Éticos y Judiciales de la Asociación Médica Estadounidense declaró que «las intervenciones genéticas para mejorar rasgos solo deben considerarse permisibles en situaciones muy restringidas: (1) beneficios claros y significativos para el feto o el niño; (2) ausencia de contrapartida con otras características o rasgos; y (3) igualdad de acceso a la tecnología genética, independientemente de los ingresos u otras características socioeconómicas». [ 160 ]

Ya en la historia de la biotecnología , en 1990, hubo científicos que se opusieron a los intentos de modificar la línea germinal humana utilizando estas nuevas herramientas, [ 161 ] y tales preocupaciones han continuado a medida que la tecnología progresó. [ 162 ] [ 163 ] Con la llegada de nuevas técnicas como CRISPR , en marzo de 2015 un grupo de científicos instó a una moratoria mundial sobre el uso clínico de tecnologías de edición genética para editar el genoma humano de una manera que pueda ser heredada. [ 164 ] [ 165 ] [ 166 ] [ 167 ] En abril de 2015, los investigadores provocaron controversia cuando informaron los resultados de una investigación básica para editar el ADN de embriones humanos no viables utilizando CRISPR. [ 168 ] [ 169 ] Un comité de la Academia Nacional de Ciencias de Estados Unidos y la Academia Nacional de Medicina dio apoyo condicionado a la edición del genoma humano en 2017 [ 170 ] [ 171 ] una vez que se hayan encontrado respuestas a los problemas de seguridad y eficiencia "pero solo para condiciones graves bajo una supervisión estricta". [ 172 ]

Historia

Década de 1970 y anteriores

En 1972, Friedmann y Roblin publicaron un artículo en Science titulado "¿Terapia génica para enfermedades genéticas humanas?". [ 173 ] Rogers (1970) fue citado por proponer que se utilizara ADN exógeno sano para reemplazar el ADN defectuoso en personas con defectos genéticos. [ 174 ]

década de 1980

En 1984, se diseñó un sistema de vector retroviral que podía insertar eficientemente genes extraños en cromosomas de mamíferos. [ 175 ]

década de 1990

La primera investigación clínica de terapia génica aprobada en los EE. UU. tuvo lugar en septiembre de 1990 en los Institutos Nacionales de la Salud (NIH), bajo la dirección de William French Anderson . [ 176 ] Ashanti DeSilva, de cuatro años, recibió tratamiento para un defecto genético que le causó deficiencia de adenosina desaminasa (ADA-SCID), una deficiencia grave del sistema inmunitario. El gen defectuoso de las células sanguíneas de la paciente fue reemplazado por la variante funcional. El sistema inmunitario de Ashanti se restauró parcialmente gracias a la terapia. La producción de la enzima faltante se estimuló temporalmente, pero no se generaron nuevas células con genes funcionales. Llevó una vida normal solo con las inyecciones regulares que se le administraban cada dos meses. Los efectos fueron exitosos, pero temporales. [ 177 ]

La terapia génica contra el cáncer se introdujo en 1992/93 (Trojan et al. 1993). [ 178 ] El tratamiento del glioblastoma multiforme, el tumor cerebral maligno cuyo desenlace siempre es fatal, se realizó utilizando un vector que expresaba ARN antisentido de IGF-I (ensayo clínico aprobado por el protocolo n.° 1602 de los NIH el 24 de noviembre de 1993, [ 179 ] y por la FDA en 1994). Esta terapia también representa el inicio de la inmunoterapia génica contra el cáncer, un tratamiento que demuestra ser eficaz debido al mecanismo antitumoral del antisentido de IGF-I, que está relacionado con fuertes fenómenos inmunitarios y apoptóticos.

En 1992, Claudio Bordignon , que trabajaba en la Universidad Vita-Salute San Raffaele , realizó el primer procedimiento de terapia génica utilizando células madre hematopoyéticas como vectores para administrar genes destinados a corregir enfermedades hereditarias . [ 180 ] En 2002, este trabajo condujo a la publicación del primer tratamiento exitoso de terapia génica para la ADA-SCID. El éxito de un ensayo multicéntrico para el tratamiento de niños con SCID ( inmunodeficiencia combinada grave o enfermedad del "niño burbuja") entre 2000 y 2002, fue cuestionado cuando dos de los diez niños tratados en el centro del ensayo en París desarrollaron una afección similar a la leucemia. Los ensayos clínicos se detuvieron temporalmente en 2002, pero se reanudaron después de la revisión regulatoria del protocolo en los EE. UU., el Reino Unido, Francia, Italia y Alemania. [ 181 ]

En 1993, Andrew Gobea nació con inmunodeficiencia combinada grave (SCID) tras un cribado genético prenatal. Inmediatamente después del nacimiento, se extrajo sangre de la placenta y del cordón umbilical de su madre para obtener células madre. Se obtuvo el alelo que codifica la adenosina desaminasa (ADA) y se insertó en un retrovirus. Se mezclaron retrovirus y células madre, tras lo cual los virus insertaron el gen en los cromosomas de las células madre. Se inyectaron células madre que contenían el gen ADA funcional en la sangre de Andrew. También se le administraron inyecciones semanales de la enzima ADA. Durante cuatro años, los linfocitos T (glóbulos blancos), producidos por las células madre, fabricaron enzimas ADA utilizando el gen ADA. Tras cuatro años, fue necesario un tratamiento adicional. [ 182 ]

En 1996, Luigi Naldini y Didier Trono desarrollaron una nueva clase de vectores de terapia génica basados ​​en el VIH capaces de infectar células que no se dividen, que desde entonces se han utilizado ampliamente en entornos clínicos y de investigación, siendo pioneros en el uso de vectores lentivirales en la terapia génica . [ 183 ]

La muerte de Jesse Gelsinger en 1999 obstaculizó la investigación en terapia génica en los EE. UU. [ 184 ] [ 185 ] Como resultado, la FDA suspendió varios ensayos clínicos a la espera de la reevaluación de las prácticas éticas y procedimentales. [ 186 ]

década de 2000

La estrategia de terapia génica modificada de ARN antisentido IGF-I (NIH n˚ 1602) [ 179 ] que utiliza el enfoque antisentido/triple hélice anti-IGF-I fue registrada en 2002 por Wiley Gene Therapy Clinical Trial - n˚ 635 y 636. El enfoque ha mostrado resultados prometedores en el tratamiento de seis tumores malignos diferentes: glioblastoma , cánceres de hígado, colon, próstata, útero y ovario (Programa Colaborativo de Ciencia de la OTAN sobre Terapia Génica EE. UU., Francia, Polonia n˚ LST 980517 realizado por J. Trojan) (Trojan et al., 2012). Esta terapia antigénica antisentido/triple hélice ha demostrado ser eficaz, debido al mecanismo que detiene simultáneamente la expresión de IGF-I a nivel de traducción y transcripción, fortaleciendo los fenómenos inmunitarios y apoptóticos antitumorales.

2002

La enfermedad de células falciformes puede tratarse en ratones. [ 187 ] En estos ratones —que presentan esencialmente el mismo defecto que causa los casos en humanos— se utilizó un vector viral para inducir la producción de hemoglobina fetal (HbF), cuya producción normalmente cesa poco después del nacimiento. En humanos, el uso de hidroxiurea para estimular la producción de HbF alivia temporalmente los síntomas de la enfermedad de células falciformes. Los investigadores demostraron que este tratamiento constituye un medio más permanente para aumentar la producción terapéutica de HbF. [ 188 ]

Un nuevo enfoque de terapia génica reparó errores en el ARN mensajero derivados de genes defectuosos. Esta técnica tiene el potencial de tratar la talasemia , la fibrosis quística y algunos tipos de cáncer. [ 189 ]

Los investigadores crearon liposomas de 25 nanómetros de diámetro que pueden transportar ADN terapéutico a través de los poros de la membrana nuclear . [ 190 ]

2003

En 2003, un equipo de investigación insertó genes en el cerebro por primera vez. Utilizaron liposomas recubiertos con un polímero llamado polietilenglicol , que, a diferencia de los vectores virales, son lo suficientemente pequeños como para atravesar la barrera hematoencefálica . [ 191 ]

Las células utilizan fragmentos cortos de ARN de doble cadena (ARN cortos de interferencia o siARN ) para degradar el ARN de una secuencia específica. Si un siARN se diseña para coincidir con el ARN copiado de un gen defectuoso, no se producirá la proteína anómala de dicho gen. [ 192 ]

La gendicina es una terapia génica contra el cáncer que administra el gen supresor de tumores p53 mediante un adenovirus modificado genéticamente . En 2003, fue aprobada en China para el tratamiento del carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello . [ 32 ]

2006

En marzo, investigadores anunciaron el uso exitoso de la terapia génica para tratar a dos pacientes adultos con enfermedad granulomatosa crónica ligada al cromosoma X , una enfermedad que afecta a las células mieloides y daña el sistema inmunitario . Este estudio es el primero en demostrar que la terapia génica puede tratar el sistema mieloide. [ 193 ]

En mayo, un equipo informó sobre una forma de evitar que el sistema inmunitario rechazara un gen recién introducido. [ 194 ] Al igual que en el trasplante de órganos , la terapia génica se ha visto afectada por este problema. El sistema inmunitario normalmente reconoce el nuevo gen como extraño y rechaza las células que lo portan. La investigación utilizó una red de genes recientemente descubierta, regulada por moléculas conocidas como microARN . Esta función natural ocultó selectivamente su gen terapéutico en las células del sistema inmunitario y lo protegió de ser descubierto. Los ratones infectados con el gen que contenía una secuencia diana de microARN de células inmunitarias no rechazaron el gen.

En agosto, los científicos trataron con éxito el melanoma metastásico en dos pacientes utilizando células T asesinas modificadas genéticamente para atacar las células cancerosas. [ 195 ]

En noviembre, investigadores informaron sobre el uso de VRX496, una inmunoterapia genética para el tratamiento del VIH que utiliza un vector lentiviral para administrar un gen antisentido contra la envoltura del VIH . En un ensayo clínico de fase I , se trató a cinco pacientes con infección crónica por VIH que no habían respondido a al menos dos regímenes antirretrovirales . Una única infusión intravenosa de células T CD4 autólogas modificadas genéticamente con VRX496 fue bien tolerada. Todos los pacientes presentaron una carga viral estable o disminuida; cuatro de los cinco pacientes presentaron recuentos de células T CD4 estables o aumentados. Los cinco pacientes presentaron una respuesta inmunitaria estable o aumentada a los antígenos del VIH y otros patógenos . Esta fue la primera evaluación de un vector lentiviral administrado en un ensayo clínico en humanos en Estados Unidos. [ 196 ] [ 197 ]

2007

En mayo de 2007, los investigadores anunciaron el primer ensayo de terapia génica para una enfermedad retiniana hereditaria . La primera operación se realizó a principios de 2007 en un hombre británico de 23 años, Robert Johnson. [ 198 ]

2008

La amaurosis congénita de Leber es una enfermedad hereditaria que causa ceguera debido a mutaciones en el gen RPE65 . Los resultados de un pequeño ensayo clínico en niños se publicaron en abril. [ 18 ] La administración de un virus adenoasociado recombinante (AAV) portador de RPE65 dio resultados positivos. En mayo, otros dos grupos informaron resultados positivos en ensayos clínicos independientes que utilizaron terapia génica para tratar la enfermedad. En los tres ensayos clínicos, los pacientes recuperaron la visión funcional sin efectos secundarios aparentes. [ 18 ] [ 19 ] [ 20 ] [ 21 ]

2009

En septiembre, los investigadores lograron dotar de visión tricromática a monos ardilla . [ 199 ] En noviembre de 2009, los investigadores detuvieron un trastorno genético mortal llamado adrenoleucodistrofia en dos niños utilizando un vector lentiviral para administrar una versión funcional de ABCD1 , el gen que está mutado en el trastorno. [ 200 ]

década de 2010

2010

Un artículo de abril informó que la terapia génica abordó la acromatopsia (ceguera al color) en perros al dirigirse a los fotorreceptores de conos . La función de los conos y la visión diurna se restauraron durante al menos 33 meses en dos ejemplares jóvenes. La terapia fue menos eficaz en perros de mayor edad. [ 201 ]

En septiembre se anunció que un paciente varón de 18 años en Francia con beta talasemia mayor había sido tratado con éxito. [ 202 ] La beta talasemia mayor es una enfermedad sanguínea hereditaria en la que falta la hemoglobina beta y los pacientes dependen de transfusiones sanguíneas regulares de por vida . [ 203 ] La técnica utilizó un vector lentiviral para transducir el gen de la β-globina humana en células de sangre y médula purificadas obtenidas del paciente en junio de 2007. [ 204 ] Los niveles de hemoglobina del paciente se mantuvieron estables entre 9 y 10 g/dL. Aproximadamente un tercio de la hemoglobina contenía la forma introducida por el vector viral y no fueron necesarias las transfusiones sanguíneas. [ 204 ] [ 205 ] Se planificaron ensayos clínicos adicionales. [ 206 ] Los trasplantes de médula ósea son la única cura para la talasemia, pero el 75% de los pacientes no encuentran un donante compatible. [ 205 ]

La inmunoterapia génica contra el cáncer mediante antígenos modificados y el enfoque antisentido/triple hélice se introdujo en Sudamérica en 2010/11 en la Universidad de La Sabana, Bogotá (Comité de Ética, 14 de diciembre de 2010, n.º P-004-10). Considerando el aspecto ético del diagnóstico genético y la terapia génica dirigida al IGF-I, se trataron tumores que expresan IGF-I, como los cánceres de pulmón y epidermis (Trojan et al., 2016). [ 207 ] [ 208 ]

2011

En 2007 y 2008, un hombre ( Timothy Ray Brown ) se curó del VIH mediante trasplantes repetidos de células madre hematopoyéticas (véase también trasplante alogénico de células madre , trasplante alogénico de médula ósea , alotrasplante ) con una mutación doble delta-32 que desactiva el receptor CCR5 . Esta cura fue aceptada por la comunidad médica en 2011. [ 209 ] Requirió la ablación completa de la médula ósea existente , lo cual es muy debilitante. [ 210 ]

En agosto, se confirmó que dos de los tres sujetos de un estudio piloto se habían curado de la leucemia linfocítica crónica (LLC). La terapia utilizó células T modificadas genéticamente para atacar las células que expresaban la proteína CD19 y combatir la enfermedad. [ 27 ] En 2013, los investigadores anunciaron que 26 de 59 pacientes habían logrado la remisión completa y que el paciente original permanecía libre de tumores. [ 211 ]

La terapia con ADN plasmídico de HGF humano en cardiomiocitos se está examinando como un tratamiento potencial para la enfermedad de las arterias coronarias , así como para el daño que se produce en el corazón después de un infarto de miocardio . [ 212 ] [ 213 ]

En 2011, Neovasculgen se registró en Rusia como el primer fármaco de terapia génica de su clase para el tratamiento de la enfermedad arterial periférica , incluida la isquemia crítica de las extremidades ; administra el gen que codifica para VEGF . [ 33 ] Neovasculgen es un plásmido que codifica el promotor CMV y la forma de 165 aminoácidos de VEGF . [ 214 ] [ 215 ]

2012

La FDA aprobó en julio los ensayos clínicos de fase I en pacientes con talasemia mayor en EE. UU. para 10 participantes. [ 216 ] Se esperaba que el estudio continuara hasta 2015. [ 206 ]

En julio de 2012, la Agencia Europea de Medicamentos recomendó la aprobación de un tratamiento de terapia génica por primera vez en Europa o Estados Unidos. El tratamiento utilizaba Alipogene tiparvovec (Glybera) para compensar la deficiencia de lipoproteína lipasa , que puede causar pancreatitis grave . [ 217 ] La recomendación fue respaldada por la Comisión Europea en noviembre de 2012, [ 17 ] [ 34 ] [ 218 ] [ 219 ] y su comercialización comenzó a finales de 2014. [ 220 ] Se esperaba que Alipogene tiparvovec costara alrededor de 1,6 millones de dólares por tratamiento en 2012, [ 221 ] cifra revisada a 1 millón de dólares en 2015, [ 222 ] lo que lo convertía en el medicamento más caro del mundo en ese momento. [ 223 ] A partir de 2016, solo los pacientes tratados en ensayos clínicos y un paciente que pagó el precio completo del tratamiento han recibido el medicamento. [ 224 ]

En diciembre de 2012, se informó que 10 de 13 pacientes con mieloma múltiple estaban en remisión "o muy cerca de ella" tres meses después de haber recibido una inyección de un tratamiento que implicaba células T modificadas genéticamente para atacar las proteínas NY-ESO-1 y LAGE-1 , que existen solo en las células cancerosas del mieloma. [ 29 ]

2013

En marzo, investigadores informaron que tres de cinco pacientes adultos con leucemia linfoblástica aguda (LLA) habían estado en remisión durante cinco meses a dos años tras ser tratados con células T modificadas genéticamente que atacaban las células con genes CD19 en su superficie, es decir, todas las células B , cancerosas o no. Los investigadores creían que el sistema inmunitario de los pacientes produciría células T y B normales después de un par de meses. También se les administró médula ósea. Un paciente sufrió una recaída y falleció, y otro murió a causa de un coágulo de sangre no relacionado con la enfermedad. [ 28 ]

Tras los alentadores ensayos de Fase I, en abril, los investigadores anunciaron el inicio de los ensayos clínicos de Fase II (denominados CUPID2 y SERCA-LVAD) en 250 pacientes [ 225 ] en varios hospitales para combatir la cardiopatía . La terapia se diseñó para aumentar los niveles de SERCA2 , una proteína presente en los músculos cardíacos, mejorando así la función muscular. [ 226 ] La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) le otorgó la designación de terapia innovadora para acelerar el proceso de ensayo y aprobación. [ 227 ] En 2016, se informó que el ensayo CUPID2 no mostró mejoría. [ 228 ]

En julio, los investigadores informaron resultados prometedores para seis niños con dos enfermedades hereditarias graves que habían sido tratados con un lentivirus parcialmente desactivado para reemplazar un gen defectuoso, y después de 7 a 32 meses. Tres de los niños tenían leucodistrofia metacromática , que causa pérdida de habilidades cognitivas y motoras. [ 229 ] Los otros niños tenían síndrome de Wiskott-Aldrich , que los hace propensos a infecciones, enfermedades autoinmunes y cáncer. [ 230 ] Los ensayos de seguimiento con terapia génica en otros seis niños con síndrome de Wiskott-Aldrich también fueron reportados como prometedores. [ 231 ] [ 232 ]

En octubre, investigadores informaron que dos niños nacidos con inmunodeficiencia combinada grave por deficiencia de adenosina desaminasa (ADA-SCID) habían sido tratados con células madre modificadas genéticamente 18 meses antes y que sus sistemas inmunitarios mostraban signos de recuperación total. Otros tres niños estaban progresando. [ 25 ] En 2014, otros 18 niños con ADA-SCID fueron curados mediante terapia génica. [ 233 ] Los niños con ADA-SCID no tienen un sistema inmunitario funcional y a veces se les conoce como "niños burbuja". [ 25 ]

También en octubre, los investigadores informaron que habían tratado a seis personas con hemofilia a principios de 2011 utilizando un virus adenoasociado. Más de dos años después, las seis producían factor de coagulación . [ 25 ] [ 234 ]

2014

En enero, los investigadores informaron que seis pacientes con coroideremia habían sido tratados con virus adenoasociado con una copia de REP1 . En un período de seis meses a dos años, todos habían mejorado su visión. [ 67 ] [ 235 ] Para 2016, 32 pacientes habían sido tratados con resultados positivos y los investigadores tenían la esperanza de que el tratamiento fuera duradero. [ 22 ] La coroideremia es una enfermedad ocular genética hereditaria sin tratamiento aprobado, que conduce a la pérdida de la visión.

En marzo, los investigadores informaron que 12 pacientes con VIH habían sido tratados desde 2009 en un ensayo con un virus modificado genéticamente con una mutación rara ( deficiencia de CCR5 ) conocida por proteger contra el VIH con resultados prometedores. [ 236 ] [ 237 ]

Los ensayos clínicos de terapia génica para la enfermedad de células falciformes comenzaron en 2014. [ 238 ] [ 239 ]

En febrero, LentiGlobin BB305 , un tratamiento de terapia génica que se encuentra en ensayos clínicos para el tratamiento de la beta talasemia, obtuvo la designación de "tratamiento innovador" por parte de la FDA después de que varios pacientes pudieran prescindir de las frecuentes transfusiones de sangre que normalmente se requieren para tratar la enfermedad. [ 240 ]

En marzo, investigadores administraron un gen recombinante que codifica un anticuerpo neutralizante de amplio espectro a monos infectados con VIH simio ; las células de los monos produjeron el anticuerpo , que los eliminó del VIH. La técnica se denomina inmunoprofilaxis por transferencia genética (IGT). Se estaban realizando pruebas en animales para detectar anticuerpos contra el ébola, la malaria, la gripe y la hepatitis. [ 241 ] [ 242 ]

En marzo, científicos, entre ellos la inventora de CRISPR , Jennifer Doudna , instaron a una moratoria mundial sobre la terapia génica de la línea germinal, escribiendo que "los científicos deberían evitar incluso intentar, en jurisdicciones permisivas, la modificación del genoma de la línea germinal para su aplicación clínica en humanos" hasta que se discutan todas las implicaciones "entre organizaciones científicas y gubernamentales". [ 164 ] [ 165 ] [ 166 ] [ 167 ]

En diciembre, científicos de las principales academias del mundo pidieron una moratoria sobre las ediciones hereditarias del genoma humano , incluidas las relacionadas con las tecnologías CRISPR-Cas9 [ 243 ], pero que la investigación básica, incluida la edición genética de embriones, debería continuar. [ 244 ]

2015

Investigadores trataron con éxito a un niño con epidermólisis bullosa utilizando injertos de piel cultivados a partir de sus propias células cutáneas, modificadas genéticamente para reparar la mutación que causaba su enfermedad. [ 245 ]

En noviembre, los investigadores anunciaron que habían tratado a una niña, Layla Richards, con un tratamiento experimental utilizando células T de donante modificadas genéticamente mediante TALEN para atacar las células cancerosas. Un año después del tratamiento, seguía libre de cáncer (una forma muy agresiva de leucemia linfoblástica aguda [LLA]). [ 246 ] Los niños con LLA muy agresiva normalmente tienen un pronóstico muy malo y la enfermedad de Layla se consideraba terminal antes del tratamiento. [ 247 ] [ 248 ]

2016

En abril, el Comité de Medicamentos de Uso Humano de la Agencia Europea de Medicamentos respaldó un tratamiento de terapia génica llamado Strimvelis [ 249 ] [ 250 ] y la Comisión Europea lo aprobó en junio. [ 251 ] Este tratamiento se utiliza para tratar a niños nacidos con deficiencia de adenosina desaminasa y que no tienen un sistema inmunitario funcional. Este fue el segundo tratamiento de terapia génica aprobado en Europa. [ 252 ]

En octubre, científicos chinos informaron que habían comenzado un ensayo para modificar genéticamente las células T de 10 pacientes adultos con cáncer de pulmón y reinyectarlas en sus cuerpos para atacar las células cancerosas. A las células T se les eliminó la proteína PD-1 (que detiene o ralentiza la respuesta inmunitaria) mediante CRISPR-Cas9. [ 253 ] [ 254 ]

Una revisión sistemática Cochrane de 2016 que analizó datos de cuatro ensayos sobre la terapia génica tópica del regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR) no respalda su uso clínico como aerosol inhalado para tratar infecciones pulmonares en pacientes con fibrosis quística. Uno de los cuatro ensayos sí encontró evidencia débil de que la terapia de transferencia génica CFTR basada en liposomas podría conducir a una pequeña mejoría respiratoria en personas con fibrosis quística. Esta evidencia débil no es suficiente para hacer una recomendación clínica para la terapia génica CFTR de rutina. [ 255 ]

2017

En febrero, Kite Pharma anunció los resultados de un ensayo clínico de células CAR-T en alrededor de cien personas con linfoma no Hodgkin avanzado . [ 256 ]

En marzo, científicos franceses informaron sobre una investigación clínica de terapia génica para tratar la enfermedad de células falciformes . [ 257 ]

En agosto, la FDA aprobó tisagenlecleucel para la leucemia linfoblástica aguda . [ 258 ] Tisagenlecleucel es una terapia de transferencia celular adoptiva para la leucemia linfoblástica aguda de células B ; se extraen células T de una persona con cáncer, se modifican genéticamente para producir un receptor de células T específico (un receptor de células T quimérico o "CAR-T") que reacciona al cáncer, y se reintroducen en la persona. Las células T se modifican para atacar una proteína llamada CD19 , común en las células B. Esta es la primera forma de terapia génica aprobada en Estados Unidos. En octubre, se aprobó una terapia similar llamada axicabtagene ciloleucel para el linfoma no Hodgkin. [ 259 ]

En octubre, el biofísico y biohacker Josiah Zayner afirmó haber realizado la primera edición del genoma humano in vivo en forma de terapia autoadministrada. [ 260 ] [ 261 ]

El 13 de noviembre, científicos médicos que trabajan con Sangamo Therapeutics , con sede en Richmond, California , anunciaron la primera terapia de edición genética humana dentro del cuerpo . [ 262 ] [ 263 ] El tratamiento, diseñado para insertar permanentemente una versión sana del gen defectuoso que causa el síndrome de Hunter , se administró a Brian Madeux, de 44 años, y forma parte del primer estudio mundial para editar permanentemente el ADN dentro del cuerpo humano. [ 264 ] El éxito de la inserción genética se confirmó posteriormente. [ 265 ] [ 266 ] Los ensayos clínicos de Sangamo que involucran la edición genética mediante nucleasa de dedos de zinc (ZFN) están en curso. [ 267 ]

En diciembre se publicaron los resultados del uso de un virus adenoasociado con factor VIII de coagulación sanguínea para tratar a nueve pacientes con hemofilia A. Seis de los siete pacientes que recibieron la dosis alta aumentaron el nivel de factor VIII de coagulación sanguínea hasta niveles normales. Las dosis baja y media no tuvieron efecto sobre los niveles de coagulación sanguínea de los pacientes. [ 268 ] [ 269 ]

En diciembre, la FDA aprobó voretigene neparvovec , la primera terapia génica in vivo , para el tratamiento de la ceguera debida a la amaurosis congénita de Leber . [ 270 ] El precio de este tratamiento es de 850 000 dólares estadounidenses para ambos ojos. [ 271 ] [ 272 ]

2019

En mayo, la FDA aprobó onasemnogene abeparvovec (Zolgensma) para el tratamiento de la atrofia muscular espinal en niños menores de dos años. El precio de lista de Zolgensma se fijó en 2,125 millones de dólares estadounidenses por dosis, lo que lo convierte en el medicamento más caro de la historia. [ 273 ]

En mayo, la EMA aprobó betibeglogene autotemcel (Zynteglo) para el tratamiento de la beta talasemia en personas de doce años de edad o mayores. [ 274 ] [ 275 ]

En julio, Allergan y Editas Medicine anunciaron el ensayo clínico de fase I/II de AGN-151587 para el tratamiento de la amaurosis congénita de Leber 10. [ 276 ] Este es uno de los primeros estudios de una terapia de edición genética humana in vivo basada en CRISPR , donde la edición tiene lugar dentro del cuerpo humano. [ 277 ] La primera inyección del sistema CRISPR-Cas se confirmó en marzo de 2020. [ 278 ]

Exagamglogene autotemcel , una terapia de edición genética humana basada en CRISPR , se utilizó para la anemia falciforme y la talasemia en ensayos clínicos. [ 279 ]

década de 2020

2020

En mayo, onasemnogene abeparvovec (Zolgensma) fue aprobado por la Unión Europea para el tratamiento de la atrofia muscular espinal en personas que presentan síntomas clínicos de AME tipo 1 o que no tienen más de tres copias del gen SMN2 , independientemente del peso corporal o la edad. [ 280 ]

En agosto, Audentes Therapeutics informó que tres de los 17 niños con miopatía miotubular ligada al cromosoma X que participaban en el ensayo clínico del tratamiento de terapia génica AT132 basado en AAV8 habían fallecido. Se sugirió que el tratamiento, cuya dosis se basa en el peso corporal, ejerce un efecto tóxico desproporcionado en los pacientes con mayor peso, dado que los tres pacientes fallecidos eran más pesados ​​que los demás. [ 281 ] [ 282 ] El ensayo se ha suspendido temporalmente. [ 283 ]

El 15 de octubre, el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) adoptó una opinión positiva, recomendando la concesión de una autorización de comercialización para el medicamento Libmeldy (población enriquecida de células CD34+ autólogas que contiene células madre y progenitoras hematopoyéticas transducidas ex vivo utilizando un vector lentiviral que codifica el gen humano arilsulfatasa A), una terapia génica para el tratamiento de niños con las formas "infantil tardía" (LI) o "juvenil temprana" (EJ) de leucodistrofia metacromática (MLD). [ 284 ] La sustancia activa de Libmeldy consiste en las propias células madre del niño que han sido modificadas para contener copias funcionales del gen ARSA. [ 284 ] Cuando las células modificadas se inyectan de nuevo en el paciente como una infusión única, se espera que las células comiencen a producir la enzima ARSA que descompone la acumulación de sulfátidos en las células nerviosas y otras células del cuerpo del paciente. [ 285 ] Libmeldy fue aprobado para uso médico en la UE en diciembre de 2020. [ 286 ]

El 15 de octubre, Lysogene, una empresa biotecnológica francesa, informó del fallecimiento de un paciente que había recibido LYS-SAF302, un tratamiento experimental de terapia génica para la mucopolisacaridosis tipo IIIA (síndrome de Sanfilippo tipo A). [ 287 ]

2021

En mayo, se informó de un nuevo método que utiliza una versión alterada del VIH como vector lentiviral en el tratamiento de 50 niños con ADA-SCID , obteniendo resultados positivos en 48 de ellos, [ 288 ] [ 289 ] [ 290 ] se espera que este método sea más seguro que los vectores retrovirales comúnmente utilizados en estudios previos de SCID donde generalmente se observó el desarrollo de leucemia [ 291 ] y ya se había utilizado en 2019, pero en un grupo más pequeño con X-SCID. [ 292 ] [ 293 ] [ 294 ] [ 295 ]

En junio, un ensayo clínico en seis pacientes afectados por amiloidosis por transtiretina informó una reducción de la concentración de proteína transtiretina (TTR) mal plegada en suero mediante la inactivación del gen TTR en células hepáticas basada en CRISPR , observándose reducciones medias del 52 % y del 87 % entre los grupos de dosis baja y alta. Esto se realizó in vivo sin extraer células del paciente para editarlas y reinfundirlas posteriormente. [ 296 ] [ 297 ] [ 298 ]

En julio se publicaron los resultados de un pequeño estudio de fase I de terapia génica que informaba sobre la observación de la restauración de la dopamina en siete pacientes de entre 4 y 9 años afectados por deficiencia de L-aminoácido aromático descarboxilasa (deficiencia de AADC). [ 299 ] [ 300 ] [ 301 ]

2022

En febrero se anunció la primera terapia génica para la enfermedad de Tay-Sachs , que utiliza un virus adenoasociado para administrar la instrucción correcta al gen HEXA en las células cerebrales causantes de la enfermedad. Solo dos niños participaron en un ensayo compasivo que mostró mejoras con respecto al curso natural de la enfermedad y ningún evento adverso relacionado con el vector . [ 302 ] [ 303 ] [ 304 ]

En mayo, la Comisión Europea recomienda la aprobación de eladocagene exuparvovec . [ 305 ] [ 306 ]

En julio se anunciaron los resultados de un candidato a terapia génica para la hemofilia B llamado FLT180, que funciona utilizando un virus adenoasociado (AAV) para restaurar la proteína del factor de coagulación IX (FIX). Se observaron niveles normales de la proteína con dosis bajas de la terapia, pero fue necesaria la inmunosupresión para disminuir el riesgo de respuestas inmunitarias relacionadas con el vector. [ 307 ] [ 308 ] [ 309 ]

En diciembre, una niña de 13 años diagnosticada con leucemia linfoblástica aguda de células T fue tratada con éxito en el Hospital Great Ormond Street (GOSH) en el primer caso documentado de edición genética terapéutica para este fin, tras someterse a seis meses de un tratamiento experimental, donde todos los demás tratamientos habían fracasado. El procedimiento consistió en reprogramar una célula T sana para destruir las células T cancerosas y, en primer lugar, eliminar la leucemia, y luego reconstruir su sistema inmunitario utilizando células inmunitarias sanas. [ 310 ] El equipo del GOSH utilizó la edición BASE y ya había tratado un caso de leucemia linfoblástica aguda en 2015 utilizando TALENs . [ 248 ]

2023

En mayo de 2023, la FDA aprobó beremagene geperpavec para el tratamiento de heridas en personas con epidermólisis bullosa distrófica (EBD). Se aplica como un gel tópico que libera un vector del virus del herpes simple tipo 1 (VHS-1) que codifica el gen de la cadena alfa 1 del colágeno tipo VII ( COL7A1 ), el cual es disfuncional en las personas afectadas por la EBD. Un ensayo encontró que el 65 % de las heridas tratadas con Vyjuvek se cerraron por completo, mientras que solo el 26 % de las tratadas con placebo lo hicieron a las 24 semanas. [ 101 ] También se ha informado su uso como gotas oftálmicas para un paciente con EBD que presentaba pérdida de visión debido a la formación generalizada de ampollas, con buenos resultados. [ 311 ]

En junio de 2023, la FDA otorgó una aprobación acelerada a Elevidys para la distrofia muscular de Duchenne (DMD) solo para niños de 4 a 5 años, ya que son más propensos a beneficiarse de la terapia que consiste en una única infusión intravenosa de un virus (vector AAV rh74) que introduce un gen funcional de "microdistrofina" (138 kDa ) en las células musculares para que actúe en lugar de la distrofina normal (427 kDa) que se encuentra mutada en esta enfermedad. [ 106 ]

En julio de 2023, se informó que se había desarrollado un nuevo método para afectar las expresiones genéticas a través de corriente continua. [ 312 ]

En diciembre de 2023, se aprobaron dos terapias génicas para la enfermedad de células falciformes , exagamglogene autotemcel [ 109 ] y lovotibeglogene autotemcel . [ 112 ]

2024

En noviembre de 2024, la FDA otorgó la aprobación acelerada a eladocagene exuparvovec -tneq (Kebilidi, PTC Therapeutics ), una terapia génica directa al cerebro para la deficiencia de L -aminoácido aromático descarboxilasa . [ 313 ] Utiliza un virus adenoasociado recombinante de serotipo 2 (rAAV2) para introducir un gen funcional de DOPA descarboxilasa (DDC) directamente en el putamen , aumentando la enzima AADC y restaurando la producción de dopamina . Se administra mediante un procedimiento quirúrgico estereotáctico . [ 107 ]

Lista de terapias génicas

Véase también

Referencias

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